复杂性腹腔感染诊治进展讲稿.ppt

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1、复杂性腹腔感染诊治进展第一页，讲稿共二十五页哦复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（CIAI）Complicated Intra-abdominal Infections范畴范畴 腹腔中空脏器穿孔、损伤腹腔中空脏器穿孔、损伤 脓肿形成脓肿形成 腹膜炎腹膜炎 原发性原发性 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 继发性继发性 肠道细菌经穿孔或坏死肠壁引起肠道细菌经穿孔或坏死肠壁引起 第三级第三级 原发或继发原发或继发48h治疗后持续发展治疗后持续发展 的重症腹膜炎的重症腹膜炎第二页，讲稿共二十五页哦复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（CIAI）社区获得性感染（社区获得性感染（CAI）胃、近端小肠、胆系胃、近

2、端小肠、胆系 G+、G-兼性需氧兼性需氧 远端小肠远端小肠 G-兼性需氧、厌氧菌兼性需氧、厌氧菌 阑尾、结肠穿孔阑尾、结肠穿孔 兼性、专性厌氧菌，肠球菌兼性、专性厌氧菌，肠球菌医源性感染医源性感染HCAI（health care associated）手术后感染手术后感染 手术区附近菌群，院内菌手术区附近菌群，院内菌第三级腹膜炎第三级腹膜炎 CoNS、PA、念珠菌、肠球菌、念珠菌、肠球菌第三页，讲稿共二十五页哦腹腔内感染（腹腔内感染（IAI）Intra-abnominal Infection普通外科最常见的感染普通外科最常见的感染发病率和病死率高发病率和病死率高 1981-1993 回顾性调查

3、回顾性调查 术后发病率术后发病率 59%，需要再次手术，需要再次手术 术后术后病死率病死率 21%Solomkin JS et al Solomkin JS et al Ann Surg Ann Surg 2003;237:2352003;237:235245.245.Yellin AE et al Yellin AE et al Int J Antimicrob AgentsInt J Antimicrob Agents 2002;20:165 2002;20:165173.173.Fry DE Fry DE Surg InfectSurg Infect 2001;2(Suppl 1):S3

4、 2001;2(Suppl 1):S3S11.S11.Pacelli F et al Pacelli F et al Arch Surg Arch Surg 1996;131:6411996;131:641645.645.第四页，讲稿共二十五页哦 高病死率的原因高病死率的原因与宿主相关的危险因素与宿主相关的危险因素与疾病和治疗相关危险的因素与疾病和治疗相关危险的因素第五页，讲稿共二十五页哦识别高危病人识别高危病人-预后差预后差APACHEII积分高积分高营养不良营养不良严重心血管病严重心血管病感染控制措施不利感染控制措施不利移植、肿瘤、使用免疫抑制药物移植、肿瘤、使用免疫抑制药物第六页，讲稿共

5、二十五页哦 APACHE II Variables年龄年龄慢性健康评估慢性健康评估平均动脉压平均动脉压呼吸频率呼吸频率体温体温Glasgow Glasgow 昏迷评分昏迷评分动脉血动脉血pHpHPaO2PaO2血清血清NANA血清血清K K血清血清CrCrHctHctWBCWBC第七页，讲稿共二十五页哦与疾病和治疗相关危险的因素与疾病和治疗相关危险的因素危重病人诊断困难危重病人诊断困难(意识障碍意识障碍)感染控制措施感染控制措施院内感染耐药株院内感染耐药株起始抗菌药物的效果起始抗菌药物的效果第八页，讲稿共二十五页哦 病人的诊断问题病人的诊断问题 是否是否CIAI？可能的病原菌？可能的病原菌？第

6、九页，讲稿共二十五页哦诊断要点诊断要点感染全身表现感染全身表现 T、WBC腹部术后腹部术后3-4d内出现不可解释的气短、室上速，近内出现不可解释的气短、室上速，近期肾功能期肾功能、胆红素胆红素、转氨酶转氨酶 AXR 游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂超声超声 脓腔、腹水脓腔、腹水CT+强化强化诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物拭子培养拭子培养 CAI时时G染色无价值染色无价值第十页，讲稿共二十五页哦腹腔感染细菌学评估腹腔感染细菌学评估样品收集样品收集 感染区感染区 单次（不需多次）单次（不需

7、多次）可同时需氧和厌氧培养可同时需氧和厌氧培养（不需血培养）（不需血培养）药敏试验药敏试验 社区感染社区感染 仅需氧仅需氧G-鉴定和药敏鉴定和药敏 厌氧药敏厌氧药敏 限于持续培养（限于持续培养（+）或菌血症）或菌血症 坏死性阑尾炎坏死性阑尾炎 药敏对选药无帮助药敏对选药无帮助 第十一页，讲稿共二十五页哦肠球菌肠球菌 单独致病性很小单独致病性很小 社区感染经验治疗不必覆盖社区感染经验治疗不必覆盖 仅医院内感染时覆盖仅医院内感染时覆盖肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 大肠菌素（大肠菌素（coliform）致病作用）致病作用需氧菌和厌氧菌结合需氧菌和厌氧菌结合脓肿形成脓肿形成厌氧菌厌氧菌 单独致病性很小单独

8、致病性很小真菌真菌 穿孔培养出真菌不必治疗穿孔培养出真菌不必治疗 仅免疫低下宿主术后感染时治疗仅免疫低下宿主术后感染时治疗 第十二页，讲稿共二十五页哦复杂性腹腔内感染的管理复杂性腹腔内感染的管理复苏适度复苏适度手术手术+干预干预+支持支持抗生素治疗抗生素治疗 覆盖覆盖G+、G-、需氧、厌氧、需氧、厌氧第十三页，讲稿共二十五页哦 感染控制措施感染控制措施清除感染灶、预防感染、解剖和功能恢复清除感染灶、预防感染、解剖和功能恢复GI GI 穿孔的处理穿孔的处理脓肿的引流脓肿的引流 经皮经皮/经手术经手术感染组织的清创感染组织的清创 肠梗死肠梗死/感染性胰周坏死感染性胰周坏死放置引流放置引流筋膜闭合筋

9、膜闭合皮肤闭合皮肤闭合第十四页，讲稿共二十五页哦抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用第十五页，讲稿共二十五页哦合理应用抗生素的关键合理应用抗生素的关键怀疑感染应立即用药，最好在外科干预怀疑感染应立即用药，最好在外科干预前（减少污染手术的感染）前（减少污染手术的感染）起始经验治疗起始经验治疗评价病原菌及耐药性评价病原菌及耐药性病情分级病情分级抗菌药物的选择抗菌药物的选择抗菌药物的疗程抗菌药物的疗程第十六页，讲稿共二十五页哦第十七页，讲稿共二十五页哦2003年年 IDSA、ASM发表发表 成人复杂性腹腔感染抗菌药物选择指南成人复杂性腹腔感染抗菌药物选择指南2004-2005 中华外科杂志中华外科杂

10、志 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见第十八页，讲稿共二十五页哦IDSA 按指南推荐的强度分级按指南推荐的强度分级A 推荐证据足推荐证据足B 推荐证据尚可推荐证据尚可C 推荐证据差推荐证据差D 不推荐证据欠不推荐证据欠E 不推荐证据足不推荐证据足第十九页，讲稿共二十五页哦IDSA 证据的水平证据的水平1级级 来源于来源于1次或以上设计良好的随机次或以上设计良好的随机对照试验对照试验2级级 来源于来源于1次或以上设计良好的非随次或以上设计良好的非随机试验机试验,有队列或病例对照有队列或病例对照,或无对照但多或无对照但多次临床试验次临床试验3级级 来自权威专家的意

11、见来自权威专家的意见第二十页，讲稿共二十五页哦 指南中涉及的问题指南中涉及的问题区分出需要区分出需要治疗性药物治疗性药物的腹腔感染病人的腹腔感染病人和腹腔和腹腔有污染仅需预防用药有污染仅需预防用药的病人的病人疗程疗程选择有效药物选择有效药物识别高危病人，有效的起始治疗识别高危病人，有效的起始治疗第二十一页，讲稿共二十五页哦区分治疗性用药和预防性用药区分治疗性用药和预防性用药有污染但腹腔感染还未成立有污染但腹腔感染还未成立应预防用药应预防用药24h 外伤或医源大肠损伤在外伤或医源大肠损伤在12h内手术内手术（1级）级）胃肠道穿孔不到胃肠道穿孔不到24h （3级）级）已充分清除污染灶的病人已充分清

12、除污染灶的病人应预防用药应预防用药24h （2级）级）急性急性/坏疽性阑尾炎或胆囊炎，但未穿孔坏疽性阑尾炎或胆囊炎，但未穿孔 结肠血管性坏死结肠血管性坏死/阻塞，但未穿孔或腹膜炎阻塞，但未穿孔或腹膜炎上述情况进展感染成立上述情况进展感染成立-应治疗超过应治疗超过24h （3级）级）第二十二页，讲稿共二十五页哦 抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程一般一般5-7d（2级级）疗程取决于起始干预时术中发现疗程取决于起始干预时术中发现 （3级）级）当当T、WBC等临床证据恢复可停用药物等临床证据恢复可停用药物（2级）级）治疗计划末，仍有临床感染证据治疗计划末，仍有临床感染证据 应重新评价诊断，而不是延长抗菌药

13、物应重新评价诊断，而不是延长抗菌药物 3级）级）感染源未被有效控制，可能需要较长的抗菌疗程（感染源未被有效控制，可能需要较长的抗菌疗程（3级级）第二十三页，讲稿共二十五页哦 轻、中度感染推荐药物（轻、中度感染推荐药物（CAI）单一药物单一药物 内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂 AP/Sub、TIC/Clav 碳青霉烯类碳青霉烯类 Ertap联合用药联合用药 与与FQ联合联合 LEVE/MOXI +甲硝唑甲硝唑 与头孢联合与头孢联合 头孢唑林头孢唑林/头孢呋辛头孢呋辛 +甲硝唑甲硝唑第二十四页，讲稿共二十五页哦 重度感染推荐药物（重度感染推荐药物（HAI）单一药物单一药物 内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂 PIP/Taz 碳青霉烯类碳青霉烯类 IMI、Mero联合用药联合用药 与与FQ联合联合 CIP+甲硝唑甲硝唑 与头孢联合与头孢联合 3、4代头孢代头孢 +甲硝唑甲硝唑 与单胺类与单胺类 AZN+甲硝唑甲硝唑第二十五页，讲稿共二十五页哦