抗感染经验性治疗的临床思维 (2)课件.ppt

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1、第1页，此课件共83页哦第2页，此课件共83页哦 2 011年年4月月6日日|日内瓦日内瓦-世界卫生组织在世界卫生日警告称，耐药性正变得愈发严重世界卫生组织在世界卫生日警告称，耐药性正变得愈发严重，很多传染病难以治愈，这导致治疗时间延长、费用昂贵，同时还使死亡风险上升。在，很多传染病难以治愈，这导致治疗时间延长、费用昂贵，同时还使死亡风险上升。在“抵御耐药性抵御耐药性”这一主题下，世卫组织呼吁政府、卫生专业人员、企业和民间社会以及这一主题下，世卫组织呼吁政府、卫生专业人员、企业和民间社会以及患者共同采取紧急行动，减缓耐药性的蔓延、限制其现有影响并为后世子孙保存医疗进患者共同采取紧急行动，减缓耐

2、药性的蔓延、限制其现有影响并为后世子孙保存医疗进展。展。2011年年4月月7日日世界卫生日世界卫生日主题主题“抵御耐药性抵御耐药性”第3页，此课件共83页哦第4页，此课件共83页哦卫生部召开全国抗菌药物临床应用卫生部召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议专项整治活动推进工作会议2011、11、14、卫生部副部长马晓伟出席卫生部副部长马晓伟出席会议并讲话会议并讲话第5页，此课件共83页哦第6页，此课件共83页哦第7页，此课件共83页哦机体机体抗菌药抗菌药 病原体病原体第8页，此课件共83页哦第9页，此课件共83页哦第10页，此课件共83页哦抗感染治疗抗感染治疗1.1.经验治疗经验治疗2

3、.2.目标治疗目标治疗第11页，此课件共83页哦第12页，此课件共83页哦第13页，此课件共83页哦如何根据经验判断上呼吸道感染病原微生物如何根据经验判断上呼吸道感染病原微生物 1、从发病率上讲，、从发病率上讲，85-90%为病毒，细菌大概不足为病毒，细菌大概不足10%，另外，支原体等亦可引起。，另外，支原体等亦可引起。2、细菌：中毒征重，热退后精神依然不好；病毒：中毒征轻，热退后精神如常。、细菌：中毒征重，热退后精神依然不好；病毒：中毒征轻，热退后精神如常。3、细菌：多为驰张热型（体温忽上忽下）；病毒：多为稽留热型（体温居高不下）。、细菌：多为驰张热型（体温忽上忽下）；病毒：多为稽留热型（体

4、温居高不下）。4、扁桃体上有脓点、扁桃体上有脓点-细菌；扁桃体上有疱疹、滤泡细菌；扁桃体上有疱疹、滤泡-病毒。病毒。5、扁桃体充血，表面不平、乌暗、扁桃体充血，表面不平、乌暗-细菌；扁桃体充血，表面光滑、色鲜细菌；扁桃体充血，表面光滑、色鲜-病毒。病毒。6、有卡他症状（留清涕）、有卡他症状（留清涕）-病毒；有脓涕、脓性分泌物病毒；有脓涕、脓性分泌物-细菌。细菌。7、病毒感染常伴皮疹。、病毒感染常伴皮疹。8、小年龄组（婴幼儿）、小年龄组（婴幼儿）-细菌多；大年龄组细菌多；大年龄组-病毒多。病毒多。9、上感、上感3-5天，多合并细菌感染。天，多合并细菌感染。10、清涕、稀薄痰、清涕、稀薄痰-多见病

5、毒感染，但也有人认为其中少数为杆菌感染。多见病毒感染，但也有人认为其中少数为杆菌感染。11、咳嗽痰多、咳嗽痰多-多为细菌；咳嗽痰少多为细菌；咳嗽痰少-多为病毒。多为病毒。12、祖国医学认为：清痰（涕）为寒，黄（脓）痰（涕）为热，现代医学从另一侧面认为：前者为病毒感染，但也有例外，小部为杆菌，后者为细、祖国医学认为：清痰（涕）为寒，黄（脓）痰（涕）为热，现代医学从另一侧面认为：前者为病毒感染，但也有例外，小部为杆菌，后者为细菌感染。菌感染。13、血象：病毒感染初期：、血象：病毒感染初期：WBC（白细胞）可轻度升高，但（白细胞）可轻度升高，但N（中性粒细胞）多不高。细菌：一般二者均高，但有三种情况

6、：（中性粒细胞）多不高。细菌：一般二者均高，但有三种情况：A、WBC升高，升高，N不高；不高；B、WBC正常正常/稍低，稍低，N升高升高-多为阴性菌；多为阴性菌；C、WBC升高，升高，N升高升高-多为阳性菌。多为阳性菌。血象分类比总数更有意义。血象分类比总数更有意义。14、机查血象、机查血象WBC分类与手工差异大，应以手工为更准确。分类与手工差异大，应以手工为更准确。15、发热伴寒战、发热伴寒战-可能系细菌感染。可能系细菌感染。16、发热伴手足凉、发热伴手足凉-可能是阴性菌感染（革兰氏染色阴性菌败血症，要警惕可能是阴性菌感染（革兰氏染色阴性菌败血症，要警惕shock）另外，在症状、体征不典型，

7、血象又另外，在症状、体征不典型，血象又“四不象四不象”时，应结合时，应结合CRP、NALP等检查综合分析。基于以上等检查综合分析。基于以上“经验经验”,临床操作似临床操作似“容易容易”,但是对但是对于小儿解剖、生理、免疫等方方面面特殊，血常规又太于小儿解剖、生理、免疫等方方面面特殊，血常规又太“常规常规”了，往往缺乏特异性，儿童疾病又变化多端，传变迅速，我们的了，往往缺乏特异性，儿童疾病又变化多端，传变迅速，我们的生活环境与发达国家不可比拟，积习难改（比如随地吐痰吧），所以，原发生活环境与发达国家不可比拟，积习难改（比如随地吐痰吧），所以，原发/继发细菌感染也就多了，要等一些化验结果出来（如病

8、原继发细菌感染也就多了，要等一些化验结果出来（如病原培养、血清试验，且不说在基层没有相当条件），恐怕要耽误了孩子的病了。培养、血清试验，且不说在基层没有相当条件），恐怕要耽误了孩子的病了。SARS早期不也象上感吗？确诊它容易吗？不也少不了抗生素早期不也象上感吗？确诊它容易吗？不也少不了抗生素吗？在抗生素出现之前，人们用传统医学不也繁衍生息了吗？所以，用与不用，要辨证对待，具体问题具体分析。吗？在抗生素出现之前，人们用传统医学不也繁衍生息了吗？所以，用与不用，要辨证对待，具体问题具体分析。2008年年6月月2日发在日发在“丁香园丁香园”网站的一个帖子，原题目：病毒和细菌感染区别网站的一个帖子，原

9、题目：病毒和细菌感染区别 第14页，此课件共83页哦第15页，此课件共83页哦第16页，此课件共83页哦抗菌药物的分类及作用机理抗菌药物的分类及作用机理青霉素类青霉素类 氨苄青霉素氨苄青霉素 邻氯青霉素邻氯青霉素RNA 合成抑制合成抑制喹诺酮喹诺酮类类利福霉素类利福霉素类核酸合成抑制核酸合成抑制胞质膜抑制胞质膜抑制多粘菌素多粘菌素 BDNA 合成抑制合成抑制磷霉素磷霉素头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类大环内酯类大环内酯类 麦迪霉素麦迪霉素红霉素红霉素氯霉素氯霉素蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类 第17页，此课件共83页哦第18页，

10、此课件共83页哦第19页，此课件共83页哦第20页，此课件共83页哦第21页，此课件共83页哦第22页，此课件共83页哦第23页，此课件共83页哦第24页，此课件共83页哦第25页，此课件共83页哦类切口围手术期抗菌药物合理使用监测项目类切口围手术期抗菌药物合理使用监测项目 项项 目目 卫生部监测值卫生部监测值类切口抗菌药物使用率（类切口抗菌药物使用率（%）3030以下以下类切口术后平均用药时间类切口术后平均用药时间 2424小时小时 类切口手术病人术前类切口手术病人术前2 2小时预防用药比例（小时预防用药比例（%）100100 第26页，此课件共83页哦“原则原则”中唯一的具体用药方法的要求

11、中唯一的具体用药方法的要求 一般情况下，强调术前一般情况下，强调术前30-6030-60分钟给予预防性使用抗菌药物。有分钟给予预防性使用抗菌药物。有两个研究结果作支持。两个研究结果作支持。试验试验1 1：19611961年在年在外科学外科学杂志上发表的一项研究成果。杂志上发表的一项研究成果。试验试验2 2：19921992年年ClassenClassen等在等在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志发表论文。发表论文。有有两个例外两个例外：一是选择万古霉素作预防用药时，一般选择术前：一是选择万古霉素作预防用药时，一般选择术前120120分分钟开始给药，给药钟开始给药，给药1 1小时；二是剖宫产时，为

12、减少抗生素通过胎盘进小时；二是剖宫产时，为减少抗生素通过胎盘进入胎儿血液，减少抗生素对新生儿的影响，选择在结扎脐带后立即静入胎儿血液，减少抗生素对新生儿的影响，选择在结扎脐带后立即静脉给药的方式预防使用抗生素。脉给药的方式预防使用抗生素。第27页，此课件共83页哦剖宫产围手术期抗菌药物相关规定剖宫产围手术期抗菌药物相关规定 接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。小时。药物选择：剖宫产：第一代头孢菌素，结扎脐带药物选择：剖宫产：第一代头孢菌素，结扎脐带后给药。后给药。（妇科手术：第一、二代头

13、孢菌素或头孢曲松或头（妇科手术：第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑）孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑）第28页，此课件共83页哦骨折内固定术围手术期抗菌药物合理使用监测项目骨折内固定术围手术期抗菌药物合理使用监测项目 项目项目无植入无植入类手术抗菌药物使用率（类手术抗菌药物使用率（%）取内固定术抗菌药物使用率（取内固定术抗菌药物使用率（%）类切口术后平均用药天数类切口术后平均用药天数药物选择合理（）药物选择合理（）卫生部监测值卫生部监测值 30 30 不使用不使用 2448 2448小时小时一、二代头孢菌素，头孢曲松一、二代头孢菌素，头孢曲松 第29页，此课件共83页

14、哦第30页，此课件共83页哦第31页，此课件共83页哦第32页，此课件共83页哦第33页，此课件共83页哦第34页，此课件共83页哦第35页，此课件共83页哦第36页，此课件共83页哦第37页，此课件共83页哦第38页，此课件共83页哦第39页，此课件共83页哦第40页，此课件共83页哦第41页，此课件共83页哦第42页，此课件共83页哦第43页，此课件共83页哦第44页，此课件共83页哦第45页，此课件共83页哦第46页，此课件共83页哦第47页，此课件共83页哦第48页，此课件共83页哦第49页，此课件共83页哦第50页，此课件共83页哦第51页，此课件共83页哦第52页，此课件共83页哦

15、第53页，此课件共83页哦第54页，此课件共83页哦第55页，此课件共83页哦第56页，此课件共83页哦第57页，此课件共83页哦第58页，此课件共83页哦第59页，此课件共83页哦第60页，此课件共83页哦第61页，此课件共83页哦第62页，此课件共83页哦第63页，此课件共83页哦第64页，此课件共83页哦第65页，此课件共83页哦第66页，此课件共83页哦第67页，此课件共83页哦第68页，此课件共83页哦第69页，此课件共83页哦第70页，此课件共83页哦第71页，此课件共83页哦第72页，此课件共83页哦第73页，此课件共83页哦第74页，此课件共83页哦还有给药剂量不足的问题：还有

16、给药剂量不足的问题：譬如：一例譬如：一例“肝破裂、失血性休克等肝破裂、失血性休克等”给予肝破裂修补术及腹腔引流术后，给予肝破裂修补术及腹腔引流术后，给予给予夫西地酸钠夫西地酸钠0.125+%0.125+%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml iv drop tid100ml iv drop tid，头孢曲松头孢曲松1.0 iv drop q12h,1.0 iv drop q12h,替硝唑替硝唑0.4 iv drop qd0.4 iv drop qd 夫西地酸钠夫西地酸钠DDDDDD值值1.5g,1.5g,一般推荐一般推荐0.5g,tid0.5g,tid；替硝唑；替硝唑DDDDDD值值1.5g,1

17、.5g,一般外一般外科预防手术后用药总量为科预防手术后用药总量为1.6g,1.6g,分一次或两次静脉滴注，第一次于手术分一次或两次静脉滴注，第一次于手术前前2-4h2-4h，第二次于术中或术后，第二次于术中或术后12h-24h12h-24h静脉滴注静脉滴注)；另外，哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、氨曲南等也存在使用剂量另外，哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、氨曲南等也存在使用剂量不足问题。不足问题。第75页，此课件共83页哦第76页，此课件共83页哦.诊断为诊断为“药物性肝炎、淤淤积性肝炎、甲亢药物性肝炎、淤淤积性肝炎、甲亢”（未见感染（未见感染症状）住院症状）住院9 9天，给予头孢甲肟天，给予

18、头孢甲肟1.5bid1.5bid六天治疗；六天治疗；.诊断为诊断为“带状疱疹带状疱疹“住院住院8 8天给予头孢甲肟天给予头孢甲肟1.5bid1.5bid八天治八天治疗；疗；.诊断为诊断为“带状疱疹带状疱疹”选用头孢美唑治疗选用头孢美唑治疗1010天，诊断为天，诊断为“癫癫痫痫”选用头孢唑肟选用头孢唑肟3 3天；天；.诊断诊断“误服鼠药误服鼠药”选用阿莫西林舒巴坦选用阿莫西林舒巴坦2 2天。天。第77页，此课件共83页哦第78页，此课件共83页哦第79页，此课件共83页哦病历中常见的联用：病历中常见的联用：a.a.头孢美唑头孢美唑+替（奥）硝唑，头孢米诺替（奥）硝唑，头孢米诺+替（奥）硝唑，头孢

19、哌酮舒巴坦替（奥）硝唑，头孢哌酮舒巴坦+替（奥）硝唑，哌拉西林舒巴坦替（奥）硝唑，哌拉西林舒巴坦+奥硝唑等。奥硝唑等。头孢美唑等药物本身有较强抗厌氧菌作用，联用替头孢美唑等药物本身有较强抗厌氧菌作用，联用替(奥奥)硝唑根本没有必硝唑根本没有必要。要。b.b.头孢类头孢类+青霉素类联用也是本院常见的组合，无论从抗菌谱还是青霉素类联用也是本院常见的组合，无论从抗菌谱还是动力学分析，这种联用未见合理依据，完全可以利用单种药物多动力学分析，这种联用未见合理依据，完全可以利用单种药物多次给药完成疗效，并且可有效减低不良反应的发生及耐药菌的产次给药完成疗效，并且可有效减低不良反应的发生及耐药菌的产生。生。第80页，此课件共83页哦第81页，此课件共83页哦第82页，此课件共83页哦第83页，此课件共83页哦