恶性胸腔积液诊治策略课件.ppt

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1、恶性胸腔积液诊治策略恶性胸腔积液诊治策略第1页，此课件共45页哦目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4第2页，此课件共45页哦目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4第3页，此课件共45页哦恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v 恶性胸腔积液定义恶性胸腔积液定义v（malignant pleural effusionmalignan

2、t pleural effusion，MPEMPE）是指原）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。至胸膜引起的胸腔积液。第4页，此课件共45页哦恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v 恶性胸腔积液流行病学资料恶性胸腔积液流行病学资料v 目前国内外尚缺乏目前国内外尚缺乏MPEMPE流行病学的调查研究资料，据统计，美流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年国每年MPEMPE的发患者数超过的发患者数超过150150，000000人。人。v 恶性胸腔积液恶性胸腔积液(MPE)(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿瘤而死在肿瘤患

3、者中较为常见。因恶性肿瘤而死亡的患者中亡的患者中,15%,15%发生发生MPEMPE。MPEMPE在渗出性积液中在渗出性积液中42%42%至至77%77%是由是由恶性疾病引起。恶性疾病引起。第5页，此课件共45页哦恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v 恶性胸腔积液定常见病因恶性胸腔积液定常见病因v 尸检显示尸检显示,多数胸膜腔转移来多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜膜,其次种植于壁层胸膜。其病其次种植于壁层胸膜。其病因如右图所示：因如右图所示：第6页，此课件共45页哦恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述v 恶性胸腔积液形成机制恶性胸腔积液形成机制v 肿瘤所致的

4、血管通透性增加肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应以及伴随的炎症反应 瘤栓到达脏层胸膜表面瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多，种植到壁层胸膜（多见）见）直接侵犯胸膜直接侵犯胸膜v 拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞、纵隔淋巴管堵塞 第7页，此课件共45页哦目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4第8页，此课件共45页哦恶性性胸腔积液概述恶性性胸腔积液概述2影像学检查影像学检查3诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术闭式胸膜活检术

5、闭式胸膜活检术v诊断技术诊断技术 内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术外科活检术外科活检术 支气管镜检查术支气管镜检查术 临床表现及生化检查临床表现及生化检查第9页，此课件共45页哦恶性胸腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状 v（1）呼吸困难呼吸困难是是MPE患者最常见的患者最常见的症状症状,见于半数以上患者。劳累后见于半数以上患者。劳累后更明显更明显,大量胸水导致呼吸困难的机大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。小及肺和胸膜的反射性刺激有关。第10

6、页，此课件共45页哦恶性胸腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状v（2）胸痛胸痛,多见于间皮瘤多见于间皮瘤,是胸水侧局部典型症状是胸水侧局部典型症状,呈呈剧烈的钝痛。剧烈的钝痛。第11页，此课件共45页哦恶性胸腔积液常见临床症状恶性胸腔积液常见临床症状v（3）胸水若伴有）胸水若伴有咯血咯血病史病史,高度高度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史瘤病史,有关的职业暴露史有关的职业暴露史,特别是特别是石棉或其他致癌物暴露史。石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出现恶病质和腺病可出现恶病质和腺病(adenopathy)。啊！咯血了啊！咯血了第12页，此课件共45页哦恶性性

7、胸腔积液的诊断恶性性胸腔积液的诊断v恶性胸腔积液的生化检查恶性胸腔积液的生化检查胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。第13页，此课件共45页哦恶性性胸腔积液的诊断恶性性胸腔积液的诊断v 生化检查：生化检查：v 胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。v 几乎所有的肿瘤均为渗出液几乎所有的肿

8、瘤均为渗出液 漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。v 1/3的患者的患者pH7.30，糖，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。，其原因为肿瘤负荷增加。第14页，此课件共45页哦恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v纵隔向健侧移动：纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。v纵隔不移位或向同侧移位：纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；恶性间皮瘤；

9、肿瘤巨大和大量胸水相似。肿瘤巨大和大量胸水相似。第15页，此课件共45页哦恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v纵隔向对侧移位：多见于转移瘤纵隔向对侧移位：多见于转移瘤 第16页，此课件共45页哦恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v 大量积液，阻塞性肺不张大量积液，阻塞性肺不张第17页，此课件共45页哦恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现v 纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤第18页，此课件共45页哦恶性胸腔积液影像学表现恶性胸腔积液影像学表现巨大肿瘤类似于大量胸水巨大肿瘤类似于大量胸水第19页，此课件共45页哦恶性胸腔积液恶性胸腔积液诊

10、断性胸腔穿刺术 行胸腔穿刺无绝对禁忌行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁面距离胸壁1 cm1 cm）、出）、出血倾向、正在接受抗凝治血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多疗和机械通气等。绝大多数数MPEMPE为渗出液，细胞分为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。有极少数是漏出液。诊断性诊断性胸腔穿刺术胸腔穿刺术 胸水细胞学是诊断胸水细胞学是诊断MPEMPE的的最简单方法最简单方法，多次检查，多次检查可提高阳性率。某些肿可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、瘤标志物如

11、癌胚抗原、细胞角蛋白片段细胞角蛋白片段21-121-1、糖类抗原有助于糖类抗原有助于MPEMPE诊断诊断。联合检测多种标志物。联合检测多种标志物可提高诊断效率。可提高诊断效率。第20页，此课件共45页哦闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术v对对MPEMPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%-75%.40%-75%.若若CTCT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或在超声或CTCT引导下行经皮闭式胸膜活检。引导下行经皮闭式胸膜活检。第21页，此课件共45页哦内科胸腔镜检查技术内科胸腔镜检查技术胸胸腔腔镜镜主要用于不明原主要用于不明

12、原因渗出性胸腔积因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；液的鉴别诊断；也可通过内科胸也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治行胸膜固定术治疗疗MPE.内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查可获取更大、更可获取更大、更具有代表性的病具有代表性的病变组织，因此比变组织，因此比闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早性肿瘤作出较早期诊断、组织学期诊断、组织学分类及临床分期分类及临床分期。内科内科 内科内科第22页，此课件共45页哦外科活检术外科活检术 v 可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和

13、双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。v 患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。考虑开胸活检术。第23页，此课件共45页哦支气管镜检查术支气管镜检查术v 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。第2

14、4页，此课件共45页哦目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4第25页，此课件共45页哦治疗治疗v 对症治疗对症治疗v 大约大约2/3的患者需要胸膜固定的患者需要胸膜固定v大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。v纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。和超声检查。CT检查有助于选检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。择

15、纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。v 少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。v 肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。第26页，此课件共45页哦 少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 化疗？胸腔镜+滑石粉吹入 观察 胸水进展则行胸膜固定术 重复胸穿+活检 胸腔镜 阴性，观察 滑石粉吹入 少量胸水的处理少量胸水的处理 第27页，此课件共45页哦大量胸水，纵隔向健侧移位 细胞学阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞学阴性 原发灶明确 化疗？胸膜固定 原发灶不明 胸腔镜 化疗 滑石粉

16、吹入 重复胸穿+活检 胸腔镜+滑石粉吹入 大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理 第28页，此课件共45页哦 大量胸水，纵隔不移位 胸穿+超声 成功 细胞阳性：化疗？细胞阴性 增强CT 纤支镜 胸腔镜 经胸活检 阴性则活检 阴性则纤支镜 阴性则纤支镜 不成功 增强 CT 纤支镜 经胸活检 胸腔镜 阴性则纤支镜 阴性则胸腔镜 开胸活检？大量胸水（纵隔不移位）的处理大量胸水（纵隔不移位）的处理 第29页，此课件共45页哦胸膜固定技术胸膜固定技术引流引流v胸膜固定前要彻底放尽胸水胸膜固定前要彻底放尽胸水 肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸肺复张是关键：连续吸引，

17、逐渐增加吸引力，直到胸水少于水少于100ml/日日 肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。者和肿瘤侵犯胸膜者。引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果定剂的均匀分布和固定效果第30页，此课件共45页哦胸膜固定术化学药物胸膜固定术化学药物v临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的临床常用化学药物胸膜固定术治疗复发性有症状的MPE患者。患者。v 评价疗效致纤维化性药物评价疗效致纤维化性药物(非抗肿瘤药物非抗肿瘤药物)的完全成功率为的完全成功率为7

18、5%,抗肿瘤药抗肿瘤药物为物为44%。v 滑石粉滑石粉(2.510 g)是最有效的是最有效的,成功率可达成功率可达93%,显著高于四环素和搏来霉素。显著高于四环素和搏来霉素。v 常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。常见的副反应是胸痛和发热。不同药物副反应不同。v 如果患者正在服用皮质激素如果患者正在服用皮质激素,如有可能应减量或停药如有可能应减量或停药,因为可能会减低胸膜因为可能会减低胸膜固定术的效果。固定术的效果。第31页，此课件共45页哦胸膜固定技术胸膜固定技术 v 滑石粉是最好的固定剂。混悬滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。液或是粉剂吹入都有效。混悬液的缺点包括：

19、分布不均匀，容易混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹成多处包裹Manes等发现吹入比混悬液复发率低等发现吹入比混悬液复发率低很多很多滑石粉的建议使用总量为滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3）Manes N,et al.Chest 2000;118(Suppl 4):131s第32页，此课件共45页哦胸腔镜的使用胸腔镜的使用v容易放尽胸水容易放尽胸水v使肺脏完全塌陷，仔使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行细观察胸膜，并进行活检活检v检查滑石粉是否分布检查滑石粉是否分布均匀均匀第33页，此课件共45页哦术后引流术后

20、引流v建议使用建议使用24-32French胸管，以防堵塞胸管，以防堵塞第34页，此课件共45页哦胸膜固定术的副作用胸膜固定术的副作用v 复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为现。发生率约为0.6%。v ARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。：常见于使用大剂量滑石粉的情况。v 全身副作用：全身副作用：增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的发生有关天内）

21、，考虑和肺栓塞的发生有关。Rodriguez-Panadero,et al.Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero,et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458第35页，此课件共45页哦胸膜固定术失败后的处理胸膜固定术失败后的处理v 常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败常因技术原因或选择的患者不理想导致胸膜固定术治疗失败(如如患者伴有肺不张或主支气管阻塞患者伴有肺不张或主支气管阻塞)。v 滑石粉胸膜固定术后复发率不高滑石粉胸膜固定术后复发率不高,但确实偶

22、而发生但确实偶而发生,通常出现在胸膜通常出现在胸膜固定术后的固定术后的早期早期。第36页，此课件共45页哦其他治疗其他治疗v全身治疗 某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE,可能对化疗有可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。固定术。第37页，此课件共45页哦其他治疗其他治疗v 重复的胸膜固定重复的胸膜固定 可适当增加滑石粉的剂量可适当增加滑石粉的剂量v 胸腔腹腔分流胸腔腹腔分流 肺萎陷、无腹水肺萎陷、无腹水v 部分胸膜切除术部分胸膜切除术（可通过（可

23、通过VATSVATS进行）进行）v放置胸管放置胸管-持续引流持续引流v 反复胸穿反复胸穿v手术手术 第38页，此课件共45页哦目录目录恶性胸腔积液概述恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展恶性胸腔积液的现代研究进展4第39页，此课件共45页哦国外研究进展国外研究进展v 德国学者基于相关文献的选择性的德国学者基于相关文献的选择性的MEDLINE数据库检索数据库检索 恶性胸腔积液的存（恶性胸腔积液的存（MPE）多数是某些恶性疾病的进展，）多数是某些恶性疾病的进展，MPE的治疗管理的主要目的治疗管理的主要目标是缓解症状

24、（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为标是缓解症状（姑息治疗）。肺癌和乳腺癌是最常见的肿瘤转移至胸膜（分别为40%和和25%）。然而，约。然而，约10%的所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（的所有一切都是由于原发癌引起的恶性间皮瘤胸膜为主要类型（90%）和小于）和小于10%未知原发性结果未知原发性结果癌症。癌症。第40页，此课件共45页哦国外研究进展国外研究进展v诊断：诊断：基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液的诊断价值最基于化学、物理及内镜检查的阳性结果对比，内镜对恶性胸腔积液的诊断价值最大，且诊断的同时可以镜治疗。大，且诊断的同时

25、可以镜治疗。第41页，此课件共45页哦国外研究进展国外研究进展v治疗：治疗：治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再发。治疗性胸腔穿刺抽治疗恶性胸腔积液的主要目标是去除的积液，症状的改善及预防再发。治疗性胸腔穿刺抽液在液在MPE是有效的方法。穿刺抽液的患者是有效的方法。穿刺抽液的患者98%将在将在30天内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有天内复发，再次行穿刺术。化疗是控制只有在在NSCLC患者有效。另一方面，一个成功的管理患者有效。另一方面，一个成功的管理MPE通常是在小细胞肺癌（通常是在小细胞肺癌（SCLC）中观察到的）中观察到的是很多患者对化疗反应。是很多患者对化疗反应。

26、第42页，此课件共45页哦v留置胸腔导管经皮下隧道：留置胸腔导管经皮下隧道：长期的隧道式胸腔导管已成为近年来慢性胸腔积液的长期的隧道式胸腔导管已成为近年来慢性胸腔积液的姑息性治疗。这种类型的留置胸腔引流是特别推荐无肺膨胀，复发性胸腔积液，和妥协的整体状况。一个显着的生活姑息性治疗。这种类型的留置胸腔引流是特别推荐无肺膨胀，复发性胸腔积液，和妥协的整体状况。一个显着的生活和呼吸困难的减少质量的改善已被证明。这种特殊类型的导管系统允许患者治疗创伤小，疗效满意。和呼吸困难的减少质量的改善已被证明。这种特殊类型的导管系统允许患者治疗创伤小，疗效满意。第43页，此课件共45页哦v胸膜恶性肿瘤患者的中位生存期不超过胸膜恶性肿瘤患者的中位生存期不超过12个月。许多个月。许多患有原发疾病的进展，疼痛和呼吸困难症状治疗往往是患有原发疾病的进展，疼痛和呼吸困难症状治疗往往是主要的治疗问题。并发症主要是渐进性呼吸衰竭。治疗主要的治疗问题。并发症主要是渐进性呼吸衰竭。治疗是姑息性治疗。主要方法的积液引流（通过胸腔或永久是姑息性治疗。主要方法的积液引流（通过胸腔或永久性胸腔导管）和胸膜固定术（造成脏层和壁层胸膜互相性胸腔导管）和胸膜固定术（造成脏层和壁层胸膜互相粘连闭塞的胸腔空间）。粘连闭塞的胸腔空间）。第44页，此课件共45页哦甘肃省第二人民医院呼吸科甘肃省第二人民医院呼吸科 第45页，此课件共45页哦