抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用课件.ppt

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1、抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中预防和治疗中的应用第1页，此课件共63页哦 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中的抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中的应用应用 二级预防中的应用二级预防中的应用 急性期治疗中的应用急性期治疗中的应用 特殊情况中的应用特殊情况中的应用第2页，此课件共63页哦 抗血小板及抗凝治疗在缺血性抗血小板及抗凝治疗在缺血性 卒中急性期的应用卒中急性期的应用第3页，此课件共63页哦缺血性卒中急性期抗血小板治疗缺血性卒中急性期抗血小板治疗急性期阿司匹林是治疗的首选 未溶栓且无禁忌的缺血性卒中患者应在发病后48h48h内内尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d,2 24 4周周后改为预防用

2、量50-150mg/d；不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷；溶栓患者抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用急性期暂不推荐暂不推荐使用双联抗血小板药物；CLAIR trial（2004)CARESS trial(2005)FASTER trial（2007）EARLY trial(2010)第4页，此课件共63页哦急性期双重抗血小板治疗急性期双重抗血小板治疗循证医学证据循证医学证据 Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence(FASTER)同ASA相比，双抗能使主要终点事件

3、下降但无统计学意义结论：急性期双抗治疗并不能获益Kennedy J,et al.Lancet Neurol 2007;6:961969第5页，此课件共63页哦急性期双重抗血小板治疗急性期双重抗血小板治疗循证医学证据循证医学证据Early treatment with aspirin plus extended-releasedipyridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset(EARLY trial)阿司匹林+缓释双嘧达莫能够改善急性期卒中的症状结论：阿司匹林+缓

4、释双嘧达莫联合运用是有效的Lancet Neurol.2010 Feb;9(2):159-66第6页，此课件共63页哦急性期双重抗血小板治疗急性期双重抗血小板治疗循证医学证据循证医学证据1:Markus Circulation.2005 May 3;111(17)缺血性卒中急性期氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林相比，可以有效减少微栓子信号；联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，但均无统计学意义；CARESS Trial1&CLAIR Trial22.Diener HC.2004 Aug 15;99 Suppl 1:21-5.第7页，此课件共63页哦急性期双重抗血小板治疗小结急性期双重抗血小

5、板治疗小结虽然急性期双联抗血小板治疗有使卒中风险下降的趋势，但仍缺乏急性期联合抗血小板治疗的循证医学证据我们迫切期待：FASTER2研究CHANCE研究第8页，此课件共63页哦缺血性卒中急性期抗凝缺血性卒中急性期抗凝治疗治疗对于急性缺血性卒中病人不推荐不推荐常规抗凝改善神经功能预后和预防卒中复发。（包括心源性脑栓塞）对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗，特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。第9页，此课件共63页哦Cochrane Review 2005 Meta分析显示随访期末的残疾率亦无明显下降抗凝治疗能降低缺血性卒中的 复发率抗凝治疗能降低肺栓塞和深静 脉血

6、栓形成发生率抗凝治疗的获益被症状性颅内 出血增加所抵消抗凝药治疗不能降低随访期末病死率第10页，此课件共63页哦研究对象：603例大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者(年龄80岁，发病48小时)研究方法：随机、对照、双盲的观察LMWH治疗中风研究(FISS-tris)主要终点事件 6个月后BI评分 次要终点事件 10天及6个月后的NIHSS评分 10天及6个月后的mRS评分 10天及6个月后的MMSE评分、IST问卷速碧林 0.4ml(3800 AXa IU)bid.10天阿司匹林 160mg qd.10天Lancet Neurol.2007 May;6(5):407-13.第11页，此课件共63

7、页哦 Lancet Neurol.2007 May;6(5):407-13.LMWH治疗中风研究(FISS-tris)第12页，此课件共63页哦FISS-tris亚组分析（2011）低分子肝素（LMWH）在治疗急性大动脉闭塞性脑血管病的某些亚组人群（如老年人、未行抗血小板治疗者及后循环动脉狭窄患者）可能比阿司匹林更有益，第13页，此课件共63页哦 抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中 二级预防中的应用二级预防中的应用第14页，此课件共63页哦缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA二级预防指南二级预防指南氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林(50-325mg/d)均可作为

8、首选；高危患者（既往有脑卒中病史、外周动脉疾病、急性冠脉综合症、糖尿病）氯吡格雷效果更明显；不推荐双重抗血小板治疗，但合并不稳定心绞痛、无Q波心肌梗塞或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林；服用阿司匹林期间发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量能够额外获益1.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20102.AHA/ASA Guideline 2011（美国缺血性卒中二级预防指南2011）第15页，此课件共63页哦抗血小板治疗在缺血性卒中抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用尽早启动、更多获益使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层双联抗血

9、小板治疗不推荐常规应用卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据第16页，此课件共63页哦0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patientsTIATIA/小卒中后小卒中后48h48h内发生卒中风险最高内发生卒中风险最高Neurology 2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗第17页，此课件共63页哦即刻评估 2005-2007ASA+氯吡格雷

10、X 30d,BP lowering,statin,carotid surgery 2002-2004NHS clinic careRothwell PM,Lancet.Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.TIA或小卒中后尽早治或小卒中后尽早治疗比疗比1周左右治疗患者周左右治疗患者的的90天卒中总复发率天卒中总复发率下降下降80%第18页，此课件共63页哦卒中发病一周内卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显给予抗血小板治疗患者获益明显可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17%Diener H,Lancet 2004;364:

11、331-3375945ASA+氯吡格雷氯吡格雷更优更优安慰剂安慰剂+氯吡氯吡格雷更优格雷更优安慰剂和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗3个月内的出血风险未增加第19页，此课件共63页哦抗血小板治疗在缺血性卒中抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用尽早启动、更多获益使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层双联抗血小板治疗不推荐常规应用卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据第20页，此课件共63页哦缺血性卒中抗血小板治疗缺血性卒中抗血小板

12、治疗 分层策略分层策略中国专家建议中国专家建议其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林第21页，此课件共63页哦Essen

13、 Stroke Risk Score(ESRS)Essen Stroke Risk Score(ESRS)危险因素分值75岁2高血压1糖尿病1既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具危险分层：0-3分，4-6分中危，7-9分极高危第22页，此课件共63页哦SCALASCALA研究研究J Neurol.2007 Nov;254(11):1562-8.ESRS评分3患者的再发风险增加一倍近6

14、0%的患者属于高危人群第23页，此课件共63页哦Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.REACH:REACH:验证验证ESRSESRS评分越高，评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高卒中和复合心血管事件发生率越高REACHREACH研究入选研究入选15,60515,605例例病情稳定的缺血性卒中病情稳定的缺血性卒中/TIA/TIA门诊患者门诊患者(排除房颤患者排除房颤患者)，随访，随访1 1年年无论住院

15、或门诊患者，无论住院或门诊患者，ESRSESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者第24页，此课件共63页哦高危患者高危患者首选首选波立维波立维治疗治疗 大量循证证据证实:CAPRIE研究(1996,2005)SCALA研究(2007)REACH研究(2009)高危患者通常包括:ESRS3分动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史冠心病、糖尿病或周围血管病第25页，此课件共63页哦Diener HC,et al.Clopidogrel for the secondary prevention of stroke.Expert Opin P

16、harmacother,2005,6(5):755-764.ESRSESRS 3 3分分的的高危患者高危患者，预防卒中再发，波立维优于阿司匹林预防卒中再发，波立维优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于基于CAPRIE亚组亚组6431位卒中患者，位卒中患者，ESRS评分评分6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1

17、210864200123456ESRS波立维波立维 75mg阿司匹林阿司匹林 325mg波立维波立维 优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)第26页，此课件共63页哦终点终点:减少脑卒中、减少脑卒中、MIMI、VDVD和再住院和再住院氯吡格雷更好Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patients With a History of Ischemic Events Stroke.Ringleb et al;2004;35:528-532氯吡格雷组终点事件明显低于ASA组第27页，此课件共63页哦抗血小板治疗在

18、缺血性卒中抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用尽早启动、更多获益使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层双联抗血小板治疗不推荐常规应用卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据第28页，此课件共63页哦双联抗血小板治疗在卒中二级预防的应用双联抗血小板治疗在卒中二级预防的应用对于以前有心肌梗死或者高风险缺血性卒中的患者，氯吡格雷+ASA治疗与单用ASA相比能降低缺血事件；（1）CHARISMA亚组研究（2007）对于仅有多重风险因素仅有多重风险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者，双重抗血小板治疗无益；（1）CHARISMA研究（2005）（2）MATCH研究（2004）双联抗血

19、小板药物联合使用不能超过超过3 3个月个月 MATCH研究（2004）第29页，此课件共63页哦*心梗(致命或非致命性)，脑卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驱动性试验氯吡格雷75 mg/day(n=7802)安慰剂1片/天(n=7801)1-个月 随访最后随访(既定研究终止日)患者年龄患者年龄 45 45 岁岁高危发生动脉粥样硬化血栓形高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件成事件*R双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现*小剂量 ASA 75162 mg/天小剂量 ASA 75162 mg/天(n=15603)每6个月随访一次3-个月随访CHARISMA:氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥样硬

20、化血栓形成高危患者中的疗效与安全性1(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management and Avoidance)Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:1982-1988.第30页，此课件共63页哦人群 RR(95%CI)P 值有确诊的AT疾病 0.88(0.77,0.998)0.0460.046(n=12153)仅有风险因素 1.20(0.91,1.59)0.20(n=3284)总人群*0.93(0

21、.83,1.05)0.22 0.22(n=15603)*针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性(p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成0.60.81.41.2氯吡格雷+ASA更优安慰剂+ASA更优1.60.4CHARISMA:对于有确诊确诊AT疾病史疾病史患者，氯吡格雷合用ASA能显著降低主要终点事件的发生Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:1982-1988.第31页，此课件共63页哦MATCHMATCH研究研究氯吡格雷氯吡格雷+ASA vs+ASA vs 单用氯吡格雷单用氯吡

22、格雷对象：有近期缺血性脑卒中或TIA+另一个风险因素的患者RRR:6.4%(p=0.244)ASA*安慰剂*IS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率0.000.040.080.120.160.20随访月数 0 3 6 9121518主要终点(ITT)Hans-Christoph Diener et al.Lancet,2004;364:331-337.第32页，此课件共63页哦抗血小板治疗在缺血性卒中抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用二级预防中的应用尽早启动、更多获益使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层双联抗血小板治疗不推荐常规应用卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据第

23、33页，此课件共63页哦双联抗血小板药物治疗症状性颅内双联抗血小板药物治疗症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的疗效对比动脉粥样硬化狭窄的疗效对比 研究对象：457例大脑中动脉M1段狭窄或基底动脉狭窄的急性ICAS患者 给药方法：阿司匹林+西洛他唑与阿司匹林+氯吡格雷 观察指标：主要终点ICAS基于基线MRA狭窄的进展 次要终点MRI检测的新发缺血性病变 复合性心血管事件及大出血并发症 Stroke.2011;42:2883-2890第34页，此课件共63页哦研究结果研究结果ASA+西洛他唑 vs.ASA+氯吡格雷治疗ICAS疗效相当 第35页，此课件共63页哦SPS3：小皮层下卒中二级预防双抗治疗：小

24、皮层下卒中二级预防双抗治疗 The Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial 研究对象：6个月内发生过症状性、影像学明确的小皮层下卒中 （根据TOAST 分类标准及影像学检查）给药方法：阿司匹林325 mg/d+氯吡格雷 75 mg/d 阿司匹林325mg/d+空白对照 观察指标：主要终点：卒中复发时间 次要终点：认知功能下降率 TIA 急性心肌梗死Int J Stroke.2011 Apr;6(2):164-75 第36页，此课件共63页哦SPS3卒中试验被提前停止卒中试验被提前停止 2011年年6月数据回顾性分析显示：月

25、数据回顾性分析显示：此研究结果进一步支持：双联抗血小板组的出血事件发生率明显高于阿司匹林单药 治疗组(6.5%vs.3.3%，P0.001)。中枢神经系统严重出血发生率(5.5%vs.2.5%)和全因死亡率(5.8%vs.4.1%)也明显增高 现行指南反对联用氯吡格雷与阿司匹林常规用于卒中二级预防 第37页，此课件共63页哦 抗血小板及抗凝治疗在缺血性抗血小板及抗凝治疗在缺血性 卒中特殊情况中的应用卒中特殊情况中的应用第38页，此课件共63页哦特殊情况的抗栓抗凝治疗特殊情况的抗栓抗凝治疗颈动脉狭窄合并房颤的治疗心源性脑卒中如何抗凝治疗颈动脉支架置入术患者的治疗第39页，此课件共63页哦颈动脉狭

26、窄合并房颤的治疗颈动脉狭窄合并房颤的治疗房颤+颈动脉狭窄的高危患者应该使用OAC进行二级预防；如果患者不适宜OAC，可以考虑给予ASA+CLOP；至于OAC+ASA目前证据不充分；第40页，此课件共63页哦华法令能预防心源性卒中华法令能预防心源性卒中JAMA,2001,285:28642870 CHARDS2评分 0分：ASA 81325mgCHARDS2评分 1分：ASA 81325mg 或华法林CHARDS2评分2分：华法林CHARDS2评分1分均可用华法令第41页，此课件共63页哦 OAC OAC能有效预防动脉源性卒中能有效预防动脉源性卒中缺血卒中,脑出血非卒中血管性死亡缺血卒中缺血性卒

27、中,心梗非卒中血管性死亡P=0.83P=0.34P=0.90WarfarinAspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators.N Engl J Med 2005;352:1305-16WASID Trial：主要终点和次要终点同ASA相比OAC增加颅内动脉狭窄患者出血风险 但并未降低卒中风险第42页，此课件共63页哦小结小结 华法林(INR2-3)能够有效预防心源性卒中 华法林(INR2-3)能够有效预防动脉源性卒中但华法令增加出血风险且依从性低不推荐第二条常规用 故房颤合并颈动脉狭窄的高危患者可首推荐故房颤合并颈动脉狭窄

28、的高危患者可首推荐OACOAC治疗治疗第43页，此课件共63页哦 ASA+CLOPASA+CLOP代替华法林？代替华法林？（一）一）ACTIVE A的结论已告诉：的结论已告诉：不适合抗凝的非瓣膜性房颤患者，不适合抗凝的非瓣膜性房颤患者，阿司匹林阿司匹林+氯吡格氯吡格 雷雷能能降低主要血管风险事件，特别是卒中风险；降低主要血管风险事件，特别是卒中风险；（二）颈动脉狭窄合并房颤患者如果患者不适宜（二）颈动脉狭窄合并房颤患者如果患者不适宜OAC，可以，可以 考虑给予考虑给予ASA+CLOP第44页，此课件共63页哦特殊情况的抗栓抗凝治疗特殊情况的抗栓抗凝治疗颈动脉狭窄合并房颤的治疗非瓣膜性房颤患者的

29、抗凝治疗颈动脉支架置入术患者的治疗第45页，此课件共63页哦非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗 一、采用CHADS2及CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜性房颤 患者进行危险分层，指导卒中一级预防；二、口服华法林是非瓣膜性房颤患者卒中二级预防的首选；三、利伐沙班、阿哌沙班、达比加群是房颤的抗凝新药；四、心源性栓塞患者不主张低分子肝素过渡为华法令治疗；五、心源性栓塞患者建议发病两周后开始抗凝治疗第46页，此课件共63页哦房颤患者缺血性卒中一级预防策略房颤患者缺血性卒中一级预防策略Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行抗凝治疗AF患者年龄越大卒中风险越高区分A

30、F的卒中高危患者，尤其老年患者，便于更合理抗凝治疗。PA Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988第47页，此课件共63页哦房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF)AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+危险因素 记分n近期心衰史 CHFn高血压病史 HPn 75岁 AGE n糖尿病 DMn脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令CHADS 2 计分 年卒中率(%)Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 第48页，此课件共63页哦D(1分)d

31、iabetes mellitus糖尿病S(2分)prior stroke and TIA既往卒中/TIAC(1分)congestive heart failure心衰H(1分)Hypertension高血压CHADSA(1分)age75yrs年龄大于75yrs2006AHA指南房颤患者指南房颤患者卒中危险分层卒中危险分层 CHARDS2评分评分 0 0分：分：ASA 81ASA 81325mg325mg CHARDS2评分评分 1 1分：分：ASA 81ASA 81325mg325mg或华法林或华法林 CHARDS2评分评分2 2分：华法林分：华法林第49页，此课件共63页哦房颤患者卒中一级预

32、防的房颤患者卒中一级预防的最新研究最新研究此研究是迄今为止已发表的有关阿司匹林和口服抗凝药物用于房颤患者卒中预防，规模最大的真实世界的队列研究丹麦所有医院132172例房颤患者参加Thromb Haemost.2011 Oct;106(4):739-49第50页，此课件共63页哦研究结果研究结果阿司匹林对房颤患者的卒中预防无效且不安全 华法林对除外低风险的房颤患者都有效(CHA2DS2-VASc0)出血风险越大的患者华法林的临床获益越大 第51页，此课件共63页哦房颤治疗最新指南房颤治疗最新指南-ESC2010新的评分系统CHA2DS2VASc评分n慢性心衰/左室功能障碍（C）n高血压（H）n

33、 75岁（A）n糖尿病（D）n卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）n血管疾病（S）n年龄65-74（A）n性别（女性）（Sc）n最高积分危险因素 记分在CHADS2积分基础上将年龄75岁由1分改为了2分 血管疾病、年龄65-74岁性别（女性）为新增的三个危险因素 第52页，此课件共63页哦房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗ESC 2010ESC 2010更新更新主要危险因素：卒中史/TIA/系统性栓塞；年龄75岁临床相关非主要危险因素：女性；年龄65-74岁；血管疾病；高血压 糖尿病；心衰或LVEF低于40%(1)CHA2DS2-VASC2 OAC(2)CHA2DS2-VASC=1 OAC或阿司匹林更推荐使

34、用华法令(3)CHA2DS2-VASC=0 不抗栓治疗或阿司匹林更推荐不抗栓治疗房颤患者卒中一级预防应基于危险因素进行分层除了低危险房颤患者华法令均有效第53页，此课件共63页哦非瓣膜性房颤患者卒中二级预防非瓣膜性房颤患者卒中二级预防抗血小板治疗vs华法令治疗ACTIVE的先期试验（ACTIVEW）结果显示：有效性 华法令优于阿司匹林+氯吡格雷 安全性 阿司匹林+氯吡格雷出血发生率更高适合抗凝治疗的房颤患者华法令是无法替代的第54页，此课件共63页哦不适合抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者不适合抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者卒中后的二级预防卒中后的二级预防ACTIVE的二期试验（ACTIVE A 2009

35、）阿司匹林vs阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+氯吡格雷降低主要血管风险事件，特别是卒中风险阿司匹林+氯吡格雷增加出血及颅内出血风险，但致死性出血没显著增高小结：阿司匹林+氯吡格雷更有效但出血风险增加第55页，此课件共63页哦何谓不适宜抗凝？何谓不适宜抗凝？Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation.N Engl J Med.2009;360:2066-78.CLP+ASA(%)ASA(%)Specific risk of bleeding23.523.0 inability to compl

36、y with monitoring of the INR(不能坚持检测INR值)a predisposition to falls or head trauma（易反复跌倒及颅脑外伤倾向）persistent elevation of blood pressure to more than 160/100（持续性血压升高）previous serious bleeding while the patient was receiving anticoagulant therapy（以前有严重出血病史）a history of severe alcohol abuse in the previou

37、s 2 years（2年前有大量饮酒史）documented peptic ulcer disease between 6 months and 1 year before enrollment（消化性溃疡病史）thrombocytopenia(platelet count,150 109 per liter)（血小板减少）a requirement for long-term therapy with nonsteroidal antiinflammatory drugs (other than a cyclooxygenase-2 inhibitor)（需长期服用激素）Physicians

38、 judgment that VKA inappropriate50.450.4Patients preference not to take VKA,only reason26.126.6第56页，此课件共63页哦房颤的抗凝新药物房颤的抗凝新药物20102010年年1010月，月，FDAFDA批准高剂量（批准高剂量（150mg150mg）达比加群达比加群用于降低非瓣膜用于降低非瓣膜性房颤（性房颤（AFAF）患者的卒中或全身性栓塞风险；）患者的卒中或全身性栓塞风险；非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者阿哌沙班阿哌沙班预防卒中及血栓事件优于华法令且预防卒中及血栓事件优于华法令且出血风险更低出血风险更

39、低11；具有中、重度卒中风险的房颤患者中，具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班利伐沙班已被证实可替已被证实可替代华法林代华法林22；1.Granger CB,etal.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med.2011 Sep 15;365(11):981-92.2.Patel MR,ectal.Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.N Engl J Med.2011 Sep 8;365(10)

40、:883-91.第57页，此课件共63页哦心源性脑卒中如何抗凝治疗心源性脑卒中如何抗凝治疗心源性栓塞后肝素可否过渡性治疗？心源性栓塞后肝素可否过渡性治疗？2007年发表在Stroke的一项荟萃分析显示心源性栓塞患者发病早期肝素类抗凝治疗同阿司匹林相比，并不减少7-14天内复发卒中的发生且增加颅内出血的风险2008年发表在Arch Neurol的一项回顾性研究显示心源性栓塞患者发病早期口服华法令抗凝是安全的，而使用肝素或依诺肝素作为口服抗凝药前的过渡治疗却增加大出血风险2008年发表在Cardiovasc Drugs Ther的研究得到同样的结论，不推荐房颤伴脑栓塞患者急性期急性期使用肝素类抗凝

41、第58页，此课件共63页哦Cardiovasc Drugs Ther 结论 房颤并发脑栓塞患者不推荐急性期静脉使用肝素类药物抗凝Cardiovasc Drugs Ther.2008;22:419425目前没有低分子肝素过渡为华法令的充分证据第59页，此课件共63页哦心源性脑栓塞抗凝时机心源性脑栓塞抗凝时机?英国NICE指南推荐CITE:National Institute for Health and Clinical Excellence in UKCardiovasc Drugs Ther.2008;22:419425无其它危险因素及出血的前提下可在发病2周后开始使用大面积脑梗死（超过大脑

42、半球1/3）、高龄、难以控制的高血压患者 可进一步延迟开始口服抗凝的时间口服抗凝药前先控制好血压并排除脑出血（CT/MRI）第60页，此课件共63页哦心源性脑栓塞抗凝时机心源性脑栓塞抗凝时机?作者认为当患者再发脑栓塞或超声心动图发现左心房有血栓时应早期使用抗凝剂 房颤伴发心源性栓塞患者何时开始口服抗凝剂仍需进一步研究证实小结：心源性脑栓塞抗凝时机的问题仍有争论第61页，此课件共63页哦特殊情况的抗栓抗凝治疗特殊情况的抗栓抗凝治疗颈动脉狭窄合并房颤的治疗非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗颈动脉支架置入术患者的治疗第62页，此课件共63页哦颈动脉支架置入术患者的治疗颈动脉支架置入术患者的治疗 一、颈动脉支架置入术患者围手术期需要双联抗血小板 治疗；二、术前建议双抗联合治疗3-7天；三、术后双联抗血小板治疗不超过3个月；第63页，此课件共63页哦