早产儿喂养不耐受的诊治柳国胜.ppt

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1、早产儿喂养不耐受的诊治柳国胜现在学习的是第1页，共66页早产儿早产儿 早产儿是一个特殊的群体，早产的发生早产儿是一个特殊的群体，早产的发生与胎儿发育情况、母亲疾病发生、胎盘、胎膜、与胎儿发育情况、母亲疾病发生、胎盘、胎膜、脐带的异常关系密切，由于其自身组织器官发脐带的异常关系密切，由于其自身组织器官发育的不成熟，机体基础情况差，出生后往往面育的不成熟，机体基础情况差，出生后往往面临着严峻的生存挑战，出现多种早产儿并发症临着严峻的生存挑战，出现多种早产儿并发症 ,提高其存活率和存活质量是围产工作的极其重提高其存活率和存活质量是围产工作的极其重要任务。要任务。现在学习的是第2页，共66页早产儿的发

2、生率显著上升早产儿的发生率显著上升早产儿病死率占新生儿病死率的早产儿病死率占新生儿病死率的36365 5，早产儿，早产儿的死亡风险是足月儿的的死亡风险是足月儿的3 3倍倍美国美国20052005年的早产儿发生率是年的早产儿发生率是12.7%12.7%，而，而19901990年只有年只有10.6%10.6%，上升了，上升了20%20%2005年年 中国早产中国早产儿发生率儿发生率7.76%GA32W喂养不耐喂养不耐受的发生率极高受的发生率极高，62.4%发生在出发生在出生后生后2周内周内。现在学习的是第3页，共66页早产儿喂养不耐受至今无统一的早产儿喂养不耐受至今无统一的概念和诊断标准概念和诊断

3、标准美国儿科医师协会美国儿科医师协会(2003)(2003)：胃潴留量是前：胃潴留量是前2 23 3次喂奶量次喂奶量1/41/41/21/2 ,胃胃内胆汁潴留或呕吐内胆汁潴留或呕吐,临床症状加重呼吸暂停临床症状加重呼吸暂停,心率心率,血便血便,腹胀或腹腹胀或腹部颜色变化部颜色变化;中国大多数研究中国大多数研究(2000,(2000,邵肖梅邵肖梅)：频繁呕吐：频繁呕吐 3 3次次/d,/d,奶量不增或减少奶量不增或减少3d,3d,胃潴留量胃潴留量1/31/3前次奶量前次奶量;C.Costalos(C.Costalos(希腊，希腊，20012001）:胃潴留量是前胃潴留量是前4 4小时喂奶量的小时

4、喂奶量的1/2,1/2,或腹围或腹围2cm;2cm;Curry JI(2004,Curry JI(2004,英国）英国）:频繁呕吐频繁呕吐3 3次次/d/d以上以上,胃潴留量超过前次喂奶量胃潴留量超过前次喂奶量1/31/3 ,奶量增加困难或持续减少超过奶量增加困难或持续减少超过3d,3d,腹胀腹胀,腹围增加超过腹围增加超过3cm;3cm;H Aly(2007H Aly(2007美国美国)：胃潴留量：胃潴留量30%30%前前6h6h奶量。奶量。现在学习的是第4页，共66页20112011实用新生儿学实用新生儿学 大量胃的残留、腹胀和大量胃的残留、腹胀和NECNEC的前驱症状，但是的前驱症状，但是

5、缺乏普遍一致的诊断标准缺乏普遍一致的诊断标准 临床评估临床评估-体格检查：腹胀、触痛、肠鸣音体格检查：腹胀、触痛、肠鸣音是否存在与性质；是否存在与性质；临床评估临床评估-每次喂奶前抽出的为残留液的量每次喂奶前抽出的为残留液的量和性质、呕吐和大便性状的改变和性质、呕吐和大便性状的改变 临床评估临床评估-反复的呼吸暂停和心动过缓、经反复的呼吸暂停和心动过缓、经皮氧饱和度降低和精神萎靡等皮氧饱和度降低和精神萎靡等现在学习的是第5页，共66页20042004美国美国 UCSF MedicalUCSF Medical Center喂养不耐受的信号包括：胃潴留或呕吐 腹胀 血便（潜血）稀便或腹泻代谢性酸中

6、毒 体温不稳定呼吸暂停反复发作 高血糖症现在学习的是第6页，共66页喂养不耐受的发病率：胎 龄喂养不耐受发生率30W55.5%32W50.3%34W37W23.9%13.9%现在学习的是第7页，共66页喂养不耐受的发病率体 重喂养不耐受发病率1000g1500个2000g2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上数据表明，胎龄越小，喂养不耐受的发生率越高，NICU的大部分极低出生体重儿的体重增长明显落后于相应胎龄出生的新生儿，即发生宫外生长延迟。现在学习的是第8页，共66页喂养不耐受与宫外发育落后喂养不耐受与宫外发育落后 直接导致早产儿营养不良 不利于早产儿近期疾病的转归 生后恢复出

7、生体重时间延迟 同时也对远期的生长发育产生不良影响，表现为大脑重量降低、脑细胞数量减少、运动协调能力降低，关键期的营养不良可造成大脑结构和功能的永久性损害 新生儿出生后早期营养和生长发育状况与某些成年人疾病显著相关现在学习的是第9页，共66页喂养不耐受的因素喂养不耐受喂养不耐受胃肠道不成熟胃肠道不成熟解剖结构解剖结构运动功能运动功能 消化吸收消化吸收.出生前后因素出生前后因素围生期窒息，围生期窒息，机械通气，机械通气，败血症败血症.药物因素：吗啡药物因素：吗啡降低肠收缩运动，降低肠收缩运动，茶碱类增加食道茶碱类增加食道返流返流.现在学习的是第10页，共66页 神经调节神经调节不成熟不成熟解剖结

8、构优先发育解剖结构优先发育消化吸收功能消化吸收功能不成熟不成熟胃肠激素胃肠激素分泌不足分泌不足胃肠道动力胃肠道动力不足不足早产儿胃肠道功能发育不成熟喂养不耐受的病因喂养不耐受的病因现在学习的是第11页，共66页早产儿胃肠道解剖结构发育不完善早产儿胃肠道解剖结构发育不完善 胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官，同时也要完成许胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官，同时也要完成许多内分泌、神经、免疫功能多内分泌、神经、免疫功能胚胎胚胎4 4周时，消化道开始分化形成原始消化管，原始消化管分周时，消化道开始分化形成原始消化管，原始消化管分为前肠、中肠、后肠为前肠、中肠、后肠随着发育过程不断进展，

9、前肠分化为咽、食管、胃、总胆管开口以随着发育过程不断进展，前肠分化为咽、食管、胃、总胆管开口以上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化为总胆管开口以下上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化为总胆管开口以下的小肠以及盲肠、阑尾、升结肠和右的小肠以及盲肠、阑尾、升结肠和右2/32/3横结肠。后肠分化为左横结肠。后肠分化为左1/31/3横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上段横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上段在胎龄在胎龄1515周时，肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约周时，肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约275cm275cm左右左右胎龄胎龄1616周时，微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮，

10、小肠表面的吸收周时，微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮，小肠表面的吸收面积迅速增大到约面积迅速增大到约2.02.0105cm105cm2 2,相当于网球场的大小相当于网球场的大小现在学习的是第12页，共66页早产儿胃肠道运动发育不完善早产儿胃肠道运动发育不完善 单发吞咽动作在胚胎发育的第单发吞咽动作在胚胎发育的第1111周就已经出现周就已经出现胎龄胎龄2020周的胎儿已出现非营养性吸吮动作周的胎儿已出现非营养性吸吮动作 有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立 胎儿的吞咽主要以胎儿的吞咽主要以“活动活动静息静息”方式进行，在活动阶段方式进行，在活动阶段吞咽相关肌肉的收缩

11、频率达到吞咽相关肌肉的收缩频率达到2 24 4次次/s/s，使食物进入食管；，使食物进入食管；在静息阶段，主要是食管中、下段肌肉的收缩，使食物进入在静息阶段，主要是食管中、下段肌肉的收缩，使食物进入胃腔胃腔 小于小于3232周的小早产儿，与周的小早产儿，与3434周以上的早产儿或足月儿相周以上的早产儿或足月儿相比吸吮力弱，吞咽不协调比吸吮力弱，吞咽不协调现在学习的是第13页，共66页早产儿胃肠道运动发育不完善早产儿胃肠道运动发育不完善 早产儿的食管括约肌的传导速度比足月儿要慢，食管下段早产儿的食管括约肌的传导速度比足月儿要慢，食管下段括约肌压力也是比较低的，表现为非蠕动性的食管运动，括约肌压力

12、也是比较低的，表现为非蠕动性的食管运动，不能有效地将食物推进不能有效地将食物推进早产儿食管下段括约肌的静止压力只有早产儿食管下段括约肌的静止压力只有4mmhg,4mmhg,足月儿是足月儿是18mmhg,18mmhg,增加腹压，易发生胃食道返流（增加腹压，易发生胃食道返流（GERGER），反射性引），反射性引起呼吸暂停起呼吸暂停早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到20202525周开周开始出现，到始出现，到30303131周开始有胃的排空，早产儿胃的排空速周开始有胃的排空，早产儿胃的排空速度与足月儿相比要慢许多，容易出现胃内容物的潴留度与足月儿相比要慢

13、许多，容易出现胃内容物的潴留 胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面也与胃胃的排空一方面与胃肠动力关系密切，另一方面也与胃内液体的渗透压、浓度有关内液体的渗透压、浓度有关现在学习的是第14页，共66页早产儿胃肠道运动发育不完善早产儿胃肠道运动发育不完善发育到第发育到第1111周时就已经开始小肠的收缩，有效的肠蠕周时就已经开始小肠的收缩，有效的肠蠕动开始于胚胎发育中期动开始于胚胎发育中期 胎龄胎龄2828周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，周以前小肠的蠕动是非常缓慢地，27273030周胎龄时周胎龄时蠕动是无序的混乱的蠕动是无序的混乱的 胎龄胎龄33333434周代表胃肠运动功能逐渐成熟的消化间期

14、周代表胃肠运动功能逐渐成熟的消化间期移行运动复合波（移行运动复合波（MMCMMC）出现）出现 随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间逐渐随着胎龄的增大，小肠运动的频率、振幅和时间逐渐增加，出现向前推进的活动增加，出现向前推进的活动 足月时才可测得清晰的足月时才可测得清晰的、时相的移动性的运时相的移动性的运动复合波动复合波,标志着胃肠运动功能逐渐成熟标志着胃肠运动功能逐渐成熟现在学习的是第15页，共66页早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿消化吸收功能发育不完善 壁细胞出现于第壁细胞出现于第1111周的胚胎周的胚胎 盐酸的分泌直到盐酸的分泌直到3232周末才开始周末才开始 小于小于3232周的

15、早产儿胃酸的分泌是非常有限的，周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的，生后生后242448h 48h 胃内的胃内的PH PH 大概是大概是5.55.57.07.0，（而足月儿胃内的（而足月儿胃内的PHPH是是 2.02.03.03.0）早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸被认为是胃肠激下，胃酸的分泌成倍增加，胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线道防御微生物侵害的第一道防线 现在学习的是第16页，共66页早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿消化吸收功能发育不完善 胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，早在胃腺主细

16、胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质，早在胚胎第胚胎第8 89 9周胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质，而周胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质，而且发现粘膜上皮细胞和杯状细胞也能够分泌胃蛋白酶原且发现粘膜上皮细胞和杯状细胞也能够分泌胃蛋白酶原 胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用蛋白质的作用 蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过远端肠道内的蛋白质在胃的酸性环境中开始水解，通过远端肠道内的不同的蛋白酶进一步分解代谢不同的蛋白酶进一步分解代谢 与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄与胃酸的分泌是非常相似的，胎龄2424周已经可以检测到周已经可以

17、检测到肠激酶，但是活性仅相当于足月儿的肠激酶，但是活性仅相当于足月儿的25%25%，由此限，由此限制了蛋制了蛋白质的消化白质的消化现在学习的是第17页，共66页早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿消化吸收功能发育不完善 早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子多肽和氨基酸通胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄2

18、424周周就已出现，且具有完整的功能就已出现，且具有完整的功能 Mihatsch Mihatsch 等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到全胃肠营养的时间，减少奶更容易消化吸收，明显缩短达到全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生喂养不耐受的发生 现在学习的是第18页，共66页早产儿消化吸收功能发育不完善早产儿消化吸收功能发育不完善 早产儿特别是极低出生体重儿，由于肝内胆汁酸的合成早产儿特别是极低出生体重儿，由于肝内胆汁酸

19、的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪的吸收浓度也是很低的，影响脂肪的吸收 给予极低出生体重儿少量的肠内喂养或静脉营养，脂给予极低出生体重儿少量的肠内喂养或静脉营养，脂肪酸摄入不足，尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足，在肪酸摄入不足，尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足，在神经组织的形成、炎症反应方面往往造成潜在的严重神经组织的形成、炎症反应方面往往造成潜在的严重后果后果 早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，而乳糖酶的活性在生后已经接近足月儿，而乳糖

20、酶的活性在生后24244040周迅周迅速升高，接受早期肠内喂养的早产儿生后速升高，接受早期肠内喂养的早产儿生后1010天、天、2828天，乳天，乳糖酶的活性分别提高糖酶的活性分别提高60%60%和和100%100%现在学习的是第19页，共66页早产儿胃肠道神经系统发育不完善早产儿胃肠道神经系统发育不完善 胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄4 4周许周许 8 89 9周时已经形成了肌层神经丛，周时已经形成了肌层神经丛，2 23 3周后形成粘膜下周后形成粘膜下神经丛，到胎龄神经丛，到胎龄12121414周时直肠内神经丛发育完成周时直肠内神经丛发育完成 大多数的肠内神经

21、递质和胃肠激素如大多数的肠内神经递质和胃肠激素如5-TH5-TH、胰高血糖素、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性肠肽等至胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性肠肽等至胎龄胎龄2424周时已经能够检测到周时已经能够检测到 胎龄胎龄2525周时才能检测到胃肠运动的信号周时才能检测到胃肠运动的信号 肠内神经与效应器的联系到肠内神经与效应器的联系到2626周时完成周时完成 随后肠内神经细胞继续分化直至随后肠内神经细胞继续分化直至2 2岁时完岁时完成成现在学习的是第20页，共66页调节其他调节其他激素释放激素释放消化腺的消化腺的分泌和消分泌和消化道运动化道运动营养营养作用作用胃肠

22、激素胃肠激素由肠道内分泌细胞分泌，与神经系统一起共同调节消化道的运动、分泌、和吸收。现在学习的是第21页，共66页两种常见胃肠激素的研究进展两种常见胃肠激素的研究进展 血管活性肠肽（血管活性肠肽（VIP）的研究进展）的研究进展 胃动素（胃动素（MOT）的研究进展）的研究进展现在学习的是第22页，共66页19721972年，由年，由SaidSaid和和MuttMutt首先将其从猪小肠中分首先将其从猪小肠中分离出来离出来 VIP VIP 的发现和分离的发现和分离现在学习的是第23页，共66页VIPVIP在体内分布在体内分布VIPVIP在体内分布极其广泛，分布于胃、肠、胰、呼吸道、肺、肾上腺、在体内

23、分布极其广泛，分布于胃、肠、胰、呼吸道、肺、肾上腺、泌尿生殖系、神经系统、内分泌系统以及免疫系统泌尿生殖系、神经系统、内分泌系统以及免疫系统但以神经系统和胃肠道浓度最高。但以神经系统和胃肠道浓度最高。胃胃 底底十二指肠十二指肠食食 管管胰胰 腺腺少量分布少量分布空空 肠肠回回 肠肠直直 肠肠大量分布大量分布现在学习的是第24页，共66页与垂体腺苷酸环化酶激活肽（与垂体腺苷酸环化酶激活肽（PACAP）结构很相似）结构很相似 VIPVIP及其受体的及其受体的cDNAcDNA基因已经被克隆并表达基因已经被克隆并表达 4123VIPVIP活性结构和受体活性结构和受体国际药理学协会对国际药理学协会对VI

24、PVIP的受体进行了的受体进行了同一命名，分别同一命名，分别VPAC1VPAC1、VPAC2VPAC2、PAC1PAC1。VIPVIP与与VPAC1VPAC1和和VPAC2VPAC2的亲和的亲和力较高，而与力较高，而与PAC1PAC1则没有明则没有明显的亲和力显的亲和力 现在学习的是第25页，共66页 VIPVIP分泌机制及其调节分泌机制及其调节 VIP分泌机制及其调节分泌机制及其调节结肠直肠结肠直肠肌间神经肌间神经细胞分泌细胞分泌VIP高渗氯化钠高渗氯化钠 食物的机械性刺激食物的机械性刺激 副交感神经使副交感神经使静脉血中静脉血中VIPVIP水平和水平和颌下腺分泌液颌下腺分泌液中中VIPVI

25、P含量升高含量升高 现在学习的是第26页，共66页血管活性肠肽在消化道的生理作用血管活性肠肽在消化道的生理作用4.促进胰液素、胰促进胰液素、胰高血糖素、生长高血糖素、生长抑素释放抑素释放5.胚胎期促进消化道上胚胎期促进消化道上皮生长，肠管淋巴组织皮生长，肠管淋巴组织的发育和成熟。的发育和成熟。1.降低食管下端括约降低食管下端括约肌压力；肌压力；2.抑制胃收缩抑制胃收缩 促进胃的受容性扩促进胃的受容性扩张张3.抑制水和氨基酸的抑制水和氨基酸的吸收，调节肠道粘吸收，调节肠道粘膜的渗透性抑制直膜的渗透性抑制直肠平滑肌的紧张性肠平滑肌的紧张性收缩收缩VIP 有营养肠道有营养肠道 的的作用作用VIP现在

26、学习的是第27页，共66页血管活性肠肽的产生血管活性肠肽的产生 VIPVIP开始出现于第开始出现于第1010周的人的胚胎周的人的胚胎 VIPVIP的分泌最早是在肌间神经丛的分泌最早是在肌间神经丛 妊娠第妊娠第25253030周时则主要由粘膜下神经丛分泌，周时则主要由粘膜下神经丛分泌，此时分泌的激素可能调节位于粘膜下层腺细胞此时分泌的激素可能调节位于粘膜下层腺细胞的分泌的分泌 在以后的发育过程中逐渐升高，出生时已达成在以后的发育过程中逐渐升高，出生时已达成人水平。人水平。现在学习的是第28页，共66页动物试验证动物试验证实小肠粘膜实小肠粘膜内内VIPVIP受体数受体数量与场内摄量与场内摄入奶量呈

27、正入奶量呈正相关相关VIPVIPVIPVIP喂养不耐受与喂养不耐受与血管活性肠肽血管活性肠肽的关系的关系？喂养不耐受的动物模型喂养不耐受的动物模型早产儿喂养不耐受的研究早产儿喂养不耐受的研究现在学习的是第29页，共66页胃动素（胃动素（MOT）的发现和分离）的发现和分离 胃动素首次由胃动素首次由J.C.Brown J.C.Brown 于于19701970年在狗的十二年在狗的十二指肠提取液中发现。指肠提取液中发现。胃动素结构是在胃动素结构是在Victor Mutt Victor Mutt 实验室在纯化一段实验室在纯化一段猪小肠中的胆囊收缩索（猪小肠中的胆囊收缩索（CCKCCK）的时候确定。）的时

28、候确定。现在学习的是第30页，共66页 由小肠上皮内的是细胞嗜铬产由小肠上皮内的是细胞嗜铬产生的，由生的，由2222个氨基酸残基组成个氨基酸残基组成。研究发现研究发现8-118-11周的小胎儿已经可周的小胎儿已经可以检测到胃动素细胞，以检测到胃动素细胞，12-1512-15周周胎龄的胎儿胃动素的分布与成胎龄的胎儿胃动素的分布与成人是相似的。人是相似的。胃动素受体在十二指肠和胃中胃动素受体在十二指肠和胃中的肠内神经、平滑肌、消化道的肠内神经、平滑肌、消化道迷走神经末端均有较高的浓度迷走神经末端均有较高的浓度。胃胃 动动 素（素（MOT）现在学习的是第31页，共66页胃动素的分泌机制及其调节胃动素

29、的分泌机制及其调节 胃动素是唯一的一个在消化间期周期性释放的胃肠激素胃动素是唯一的一个在消化间期周期性释放的胃肠激素 在空腹状态下，胃动素每在空腹状态下，胃动素每8080120120分钟周期性分泌，介分钟周期性分泌，介导从胃到小肠的移行复合运动第三期导从胃到小肠的移行复合运动第三期进餐后经进餐后经2 28 8小时（由进食的量和性质决定）其分泌小时（由进食的量和性质决定）其分泌高峰逐渐降为正常，同时消化道转为进餐后运动模式高峰逐渐降为正常，同时消化道转为进餐后运动模式 胃动素细胞根据生物钟的信号特点周期性的释放胃动素胃动素细胞根据生物钟的信号特点周期性的释放胃动素多肽进入机体多肽进入机体循环中循

30、环中。现在学习的是第32页，共66页胃动素的生理作用胃动素的生理作用促进胃蛋白酶促进胃蛋白酶和胰液的分泌和胰液的分泌作为中枢神经递质作为中枢神经递质参与长期的能量调节参与长期的能量调节增加直肠的顺应性增加直肠的顺应性增加直肠内容积增加直肠内容积诱导诱导LESLES的局部的局部紧张性收缩紧张性收缩诱导诱导MMCMMC，促进，促进胃十二指肠排空胃十二指肠排空诱导胆囊的排空诱导胆囊的排空MOT现在学习的是第33页，共66页胃动素细胞出胃动素细胞出现在胎龄现在胎龄12121515周的胎儿小肠周的胎儿小肠上皮内，分布上皮内，分布与成人相似与成人相似随着胎龄的增随着胎龄的增大，血浆大，血浆MOTMOT水水

31、平逐渐升高平逐渐升高MOTMOT启动启动MMCMMC，其锋浓度与其锋浓度与MMCMMC同时出现同时出现MOTMOT水平反映胃水平反映胃肠道内分泌细肠道内分泌细胞和神经元生胞和神经元生长发育水平长发育水平早产儿血浆早产儿血浆MOTMOT水平与胃肠道发育成熟的关系水平与胃肠道发育成熟的关系现在学习的是第34页，共66页早产儿血浆早产儿血浆VIPVIP、MOTMOT水平与喂养不耐水平与喂养不耐受的临床研究受的临床研究了解早产儿生后了解早产儿生后1414天内天内VIPVIP、MOTMOT水水平变化趋势平变化趋势探讨探讨VIP、MOT水平变化与喂养不水平变化与喂养不耐受的关系耐受的关系探讨早产儿喂养不耐

32、受的相关影响探讨早产儿喂养不耐受的相关影响因素因素现在学习的是第35页，共66页研究对象和方法纳入标准1.2008.10-2009.4我院和顺德区妇幼保健院出生的（胎龄37周）早产儿；2.符合喂养不耐受的诊断标准：频繁呕吐 3次/d,奶量不增或减少3d,胃潴留量1/3前次奶量（中华儿科杂志，2000,邵肖梅）；3.生后12h入院，住院时间14天。排除标准：1.先天消化道畸形；2.确诊的NEC患儿；现在学习的是第36页，共66页研究对象和方法试验分组：根据喂养不耐受的诊断标准分为：喂养不耐受组（FI）53例和喂养耐受组（FT）59例每组根据胎龄个分为三个亚组即：GA32W（a亚组）FIa：23例

33、，FTa：11例 32WGA34W（b亚组）FIb：20例，FTb:21例 34WGA37W(c亚组）FIc：10例，FTc:27例现在学习的是第37页，共66页收集临床病例的一般情况分组GA32W32WGA34W 34WGA37W喂养不耐受组232010喂养耐受组112127合计344147喂养不耐受的 发生率67.6%48.8%37.0%产前因素：其中窒息产前因素：其中窒息3232例，产前使用例，产前使用GCs 54GCs 54例，母体异常例，母体异常 1414例，胎膜早破例，胎膜早破4444例，羊水异常例，羊水异常1818例，脐带异常例，脐带异常2828例，剖例，剖 腹产腹产6666例；

34、例；生后因素生后因素:高胆高胆4747例，围生期感染例，围生期感染4747例，贫血例，贫血6666例例 RDS27RDS27例，使用例，使用PS34PS34例，机械例，机械通气通气1616例例现在学习的是第38页，共66页标本采集及处理标本采集及处理 112112例早产儿均于出生后例早产儿均于出生后12h12h内入院，喂奶前，空腹条件下内入院，喂奶前，空腹条件下抽取静脉血抽取静脉血2ml2ml，注入预冷的含有，注入预冷的含有7.5%7.5%草酸钠（草酸钠（EDTA-EDTA-Na2Na2）30l30l和抑肽酶和抑肽酶40l40l的试管中，混匀，的试管中，混匀，4.03000rpm4.03000

35、rpm离心离心10min10min，分离血浆，分离血浆1ml1ml，在，在80.080.0保存。保存。全部标本收齐后，提取后测定：取血浆全部标本收齐后，提取后测定：取血浆1ml,1ml,缓慢加入缓慢加入4.04.0预冷的丙酮预冷的丙酮2ml2ml混匀，混匀，4.03000rpm4.03000rpm离心离心15min15min，将上清液倒入西林瓶中，置于空调下吹干。测定前用缓冲将上清液倒入西林瓶中，置于空调下吹干。测定前用缓冲液液0.5ml0.5ml溶解。溶解。应用放射免疫法测定血浆应用放射免疫法测定血浆VIPVIP、MOTMOT水平。（试剂盒由水平。（试剂盒由解放军总医院东亚免疫技术研究所提供

36、）解放军总医院东亚免疫技术研究所提供）现在学习的是第39页，共66页40技术路线FT组FTaFTbFTcFI组FIaFIbFIc新生儿空腹静脉血放射免疫法测定血浆放射免疫法测定血浆VIPVIP、MOTMOT水平水平 研究对象和方法研究对象和方法现在学习的是第40页，共66页统计学方法 组间对比应用重复测量设计的方差分析，多组均数间的比较采用完全随机设计资料的方差分析，计量资料比较用均值标准差（x xs s），率的比较采用x2检验，多因素分析采用非条件logistic回归分析，以=0.05作为检验水准。sx sx 现在学习的是第41页，共66页研究结果FTFT组和组和FIFI组生后组生后1414

37、天血浆天血浆VIPVIP水平变化趋势的比较水平变化趋势的比较(x xs s)测量时间效应有统计学意义（测量时间效应有统计学意义（F F=20.77=20.77，P P=0.000=0.000）测量时间与血浆测量时间与血浆VIPVIP水平之间交互效应也有统计学水平之间交互效应也有统计学（F F=13.89=13.89，P P=0.000=0.000）VIPVIP水平在生后水平在生后1414天内呈线性变化（天内呈线性变化（F F=23.54=23.54，P P=0.000=0.000）两组间血浆两组间血浆VIPVIP水平不同，水平不同，FIFI组低于组低于FTFT组组（F F=71.21=71.2

38、1，P P=0.000=0.000）分组例数d1d4d7d14FT组59197.363.2194.830.7204.634.1202.247.6FI组53128.645.5143.532.4165.830.5198.440.8现在学习的是第42页，共66页研究结果生后14天血浆VIP水平变化趋势的比较 d14d7d4d1测量时间测量时间200180160140120 VIP （pg/ml）FTFIFTFT组和组和FIFI组生后组生后1414天内呈线性变化，但变化的幅度和趋势天内呈线性变化，但变化的幅度和趋势不一样不一样，FIFI组在每组在每个测量时间点的血浆个测量时间点的血浆VIPVIP水平均

39、低于水平均低于FTFT组。组。现在学习的是第43页，共66页研究结果FT组和FI组生后14天血浆MOT水平变化趋势的比较(xs)测量时间效应有统计学意义（测量时间效应有统计学意义（F F=541.77=541.77，P P=0.000=0.000）测量时间与血浆测量时间与血浆MOTMOT水平变化趋势之间交互效应无统计学水平变化趋势之间交互效应无统计学（F F=2.14=2.14，P P=0.095=0.095）MOTMOT水平在生后水平在生后1414天内呈线性变化（天内呈线性变化（F F=819.97=819.97，P P=0.000=0.000）两组间血浆两组间血浆MOTMOT水平不同，水平

40、不同，FIFI组低于组低于FTFT组组（F F=43.84=43.84，P P=0.000=0.000）分组例数d1d4d7d14FT组59208.552.2268.062.0337.864.3202.247.6FI组53142.350.1173.446.3267.880.5365.2109.9现在学习的是第44页，共66页研究结果生后14天血浆MOT水平变化趋势的比较 d14d7d4d1测量时间测量时间400300200100 MOT(pg/ml)FTFT组组FI组组 FTFT组和组和FIFI组在生后组在生后1414天内均呈线性增加，变化的趋势相同，但每个测量时间点的血浆天内均呈线性增加，变

41、化的趋势相同，但每个测量时间点的血浆MOTMOT水水平平FIFI组均低于组均低于FTFT组。组。现在学习的是第45页，共66页研究结果不同胎龄早产儿出生第一天血浆VIP、MOT水平比较（XS pg/ml）胎龄例数VIPMOTGA32W 34117.725.0143.658.532WGA34W 41135.030.8169.532.934WGA37W 37241.047.9221.052.3v 各个胎龄组间的各个胎龄组间的VIPVIP水平差别（水平差别（F F=125.95,=125.95,P P0.050.05）均有统计学意义，经）均有统计学意义，经多个样本均数间两两比较的多个样本均数间两两比

42、较的SNKSNK检验（检验（=0.05=0.05水准），水准），3 3个胎龄组每两两之个胎龄组每两两之间血浆间血浆VIPVIP水平均数差别均有统计学意义，说明早产儿血浆水平均数差别均有统计学意义，说明早产儿血浆VIPVIP水平随胎龄的水平随胎龄的增大而升高。增大而升高。v 各个胎龄组间的空腹血浆各个胎龄组间的空腹血浆MOTMOT水平差别（水平差别（F F=24.25,=24.25,P P0.050.05）均有统计学）均有统计学意义，经多个样本均数间两两比较的意义，经多个样本均数间两两比较的SNKSNK检验（检验（=0.05=0.05水准），水准），3 3个胎龄个胎龄组每两两之间血浆组每两两之间

43、血浆MOTMOT水平均数差别均有统计学意义，说明血浆水平均数差别均有统计学意义，说明血浆MOTMOT水平水平随胎龄的增大而升高。随胎龄的增大而升高。现在学习的是第46页，共66页研究结果不同胎龄早产儿喂养不耐受的持续时间(xs d)胎龄（GA）例数喂养不耐受持续时间 GA32W 2320.113.3 32WGA34W 205.63.7 34WGA37W 104.82.2 现在学习的是第47页，共66页研究结果喂养不耐受的早产儿出生第喂养不耐受的早产儿出生第1 1天血浆天血浆VIPVIP水平与喂养不耐受持续时水平与喂养不耐受持续时间的相关性间的相关性 210.00180.00150.00120.

44、0090.0060.00血浆血浆VIP水平（水平（pg/ml）403020100 确定系数（确定系数（R R）=0.638=0.638喂养不耐受持续时间（喂养不耐受持续时间（d d）r r=-0.799=-0.799，P P=0.000=0.000经直线回归分析认为早产儿出生时经直线回归分析认为早产儿出生时血浆血浆VIPVIP水平与喂养不耐受持续时间呈负的直线关系水平与喂养不耐受持续时间呈负的直线关系直线回归方程为：直线回归方程为：Y=33.56Y=33.560.180 x0.180 x，该方程用于预测效果好。，该方程用于预测效果好。现在学习的是第48页，共66页研究结果喂养不耐受的早产儿出生

45、第1天血浆MOT水平与喂养不耐受持续时间的相关性200.00150.00100.0050.00302520151050确定相关系数（确定相关系数（R R）=0.834=0.834血浆血浆MOTMOT水平（水平（pg/ml)pg/ml)喂养不耐受持续时间（喂养不耐受持续时间（d d）r r=0.9130.913，P P=0.000=0.000经直线回归分析认为早产儿出生时经直线回归分析认为早产儿出生时 血浆血浆MOTMOT水平与喂养不耐受持续时间呈负的直线关系水平与喂养不耐受持续时间呈负的直线关系 直线回归方程为：直线回归方程为：Y=36.31Y=36.310.191X0.191X，该方程用于预

46、测效果好。，该方程用于预测效果好。现在学习的是第49页，共66页研究结果不同日龄儿早产儿肠内喂养量与血浆VIP水平的相关性分析 日龄肠内营养量ml/kg.dVIP(pg/ml)r Pd118.611.5163.965.50.670.000d455.834.6169.940.60.450.000d7100.341.6185.741.50.200.035d14154.444.6200.344.30.180.057 不同日龄早产儿生后第不同日龄早产儿生后第1-71-7天肠内喂养量随天肠内喂养量随VIPVIP水平增加而增大且呈直线趋势。（水平增加而增大且呈直线趋势。（PersonPerson相关系数相

47、关系数r r0,0,P P0.050.05）认为肠内喂养量与）认为肠内喂养量与VIPVIP水平呈正的直线相关。水平呈正的直线相关。7-147-14天天VIPVIP水平则与肠内喂养量呈负相关（水平则与肠内喂养量呈负相关（r r=0.1810.181,P,P 0.050.05）,尚不能认为两者的关尚不能认为两者的关系有统计学意义。系有统计学意义。现在学习的是第50页，共66页研究结果不同日龄早产儿肠内喂养量与血浆MOT水平的相关性分析日龄肠内营养量ml/kg.dMOT(pg/ml)r Pd118.611.5176.360.80.490.000d455.834.6222.072.40.470.000

48、d7100.341.6303.580.70.450.000d14154.444.6407.4111.80.450.000不同日龄早产儿生后第不同日龄早产儿生后第1-141-14天肠内喂养量随天肠内喂养量随MOTMOT水平增加而水平增加而增大且呈直线趋势。增大且呈直线趋势。(Person(Person相关系数相关系数r r0,0,P P0.050.05）,认为肠内喂养量与胃肠激素认为肠内喂养量与胃肠激素MOTMOT水平呈正的直线相关。水平呈正的直线相关。认为两者的关系有统计学意义。认为两者的关系有统计学意义。现在学习的是第51页，共66页 胎龄胎龄 出生体重出生体重 产前是用糖皮质激素产前是用糖

49、皮质激素早产儿喂养不耐受早产儿喂养不耐受1010个可能的危险因素个可能的危险因素 RDSRDS 使用呼吸机使用呼吸机 宫内窘宫内窘迫迫 胎盘异常胎盘异常 母体异常母体异常喂养不耐受的危险喂养不耐受的危险 因素因素喂养不耐受的危险因素喂养不耐受的危险因素研究结果围产期感染围产期感染1 1分钟分钟ApgarApgar评分评分现在学习的是第52页，共66页研究结果早产儿喂养不耐受危险因素的早产儿喂养不耐受危险因素的LogisticLogistic回归分析回归分析影响因素 OR POR 95%CI胎龄0.30 0.0030.1380.654产前用激素0.15 0.0020.0450.514宫内窘迫7.

50、42 0.0012.17525.29胎盘异常6.86 0.0031.90324.75围产期感染5.19 0.0021.84514.61现在学习的是第53页，共66页 持续微量胃内滴注持续微量胃内滴注 微量经幽门肠内滴注微量经幽门肠内滴注 调节喂养间隔调节喂养间隔改变喂养方改变喂养方式式胃动力药胃动力药物物微生态制微生态制剂剂肽类激素肽类激素药物药物胃内饥饿激素（胃内饥饿激素（ghrelin)ghrelin)胰岛素胰岛素胃动素激动剂胃动素激动剂红霉素红霉素等等普瑞博思普瑞博思 吗叮啉吗叮啉金双歧金双歧妈咪爱等妈咪爱等肠道益生菌肠道益生菌目前常用的改善喂养不耐受的策略现在学习的是第54页，共66页