新生儿营养支持课件.ppt

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1、关于新生儿营养支持关于新生儿营养支持第1页，此课件共60页哦新生儿营养支持新生儿营养支持第一部分：肠内营养支持第一部分：肠内营养支持第二部分：肠外营养支持第二部分：肠外营养支持第三部分：肠内联合肠外营养支持第三部分：肠内联合肠外营养支持第2页，此课件共60页哦 目目 录录 肠内营养支持肠内营养支持推荐摄入量推荐摄入量 喂养方式喂养方式 附微量喂养法的介绍附微量喂养法的介绍肠内营养的配方选择肠内营养的配方选择 配方乳配制与保存配方乳配制与保存 监测监测 肠外营养支持肠外营养支持适应症适应症 支持途径支持途径 输注方式输注方式 营养液组成及需要量营养液组成及需要量 监测监测 肠内联合肠外营养支持第

2、3页，此课件共60页哦第一部分：肠内营养支持第一部分：肠内营养支持通过胃肠道提供营养，无论是经口 喂养还是管饲喂养称为肠内营养。第4页，此课件共60页哦营养素需要量营养素需要量 能量能量 大部分大部分105130kcal/kg.d,早产儿需提高能量供应量早产儿需提高能量供应量(约约110135kcal/kg.d)，部分超低出生体重，部分超低出生体重(ELBW)儿供应量可儿供应量可达达150kcal/kg.d 蛋白质蛋白质 足月儿足月儿23g/kg.d,早产儿早产儿3.54.5g/kg.d(1kg4.04.5g/kg.d；11.8kg 3.54.0g/kg.d)。蛋白质。蛋白质 热卡热卡=1.8

3、2.7g 100kcal,早早产儿蛋白质产儿蛋白质 热卡热卡=3.24.1g 100kcal。脂肪脂肪 每天每天57g/kg,占总能量的占总能量的40%50%。碳水化合物碳水化合物 每天每天1014g/kg,占总能量的占总能量的40%50%。第5页，此课件共60页哦喂养方式喂养方式 母乳喂养：母乳喂养：尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿 优点：优点：最佳天然食品；各种营养成分含量适中、比例恰当、质地优良、易于消化吸收。含有多种抗感染因子，如分泌型IgA、乳铁蛋白、溶菌酶及各种细胞成分，减少小儿腹泻和呼吸道感染。经济、简便及安全。增进母子感情，有利孩子的心理发育。促

4、进子宫收缩，有利于产后恢复，减少母亲患乳腺癌的机会。时间时间 早开奶：正常分娩者可在半小时内开奶。此后按需喂哺，每天不少于8-12次，每次15-20分钟，尽量使乳房排空。第6页，此课件共60页哦理想的选择，尤其对早产儿有益理想的选择，尤其对早产儿有益营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起

5、一定作用。第7页，此课件共60页哦免疫：早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型免疫：早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgAIgA、干扰素和低聚糖有助于保护早产儿防御感染，减少干扰素和低聚糖有助于保护早产儿防御感染，减少NECNEC的发生。的发生。神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如（如DHADHA、AAAA）和牛磺酸，促进早产儿视网膜）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。和中枢神经系统的发育。第8页，此课件共60页哦心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。信心。远期健康远期健康

6、母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、征（肥胖、高血压、型糖尿病、心脑血管病）的型糖尿病、心脑血管病）的几率越低。几率越低。第9页，此课件共60页哦喂养方式喂养方式母乳喂养母乳喂养n 有下述情况者则应酌情考虑：有下述情况者则应酌情考虑：l 母亲为人类免疫缺陷病毒母亲为人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类嗜和人类嗜T细胞病毒细胞病毒(HTLV)感感染者，不建议母乳喂养；染者，不建议母乳喂养；l 母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束结束714 d后可继续母乳喂养；后可继续母乳

7、喂养；l 母亲为乙肝病毒母亲为乙肝病毒(HBV)感染或携带者，可在婴儿出生后感染或携带者，可在婴儿出生后24 h内内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养；予母乳喂养；l 母亲为母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养；产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养；l 单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养；单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养；第10页，此课件共60页哦喂养方式喂养方式母乳喂养母乳

8、喂养n 有下述情况者则应酌情考虑：有下述情况者则应酌情考虑：l 母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24 h后后母乳喂养母乳喂养l 母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养；放射性物质清除后可恢复母乳喂养；l 母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养；清除后可恢复母乳喂养；l 半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌证，应根据监测的血清半乳糖

9、血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌证，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖一苯丙氨酸和半乳糖一1磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。半乳糖的配方。第11页，此课件共60页哦喂养方式（续）喂养方式（续）人工喂养人工喂养奶瓶喂养奶瓶喂养 323434周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件周以上具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿接受母乳喂养的新生儿管饲喂养管饲喂养 适应症适应症321000 g者可于出生后者可于出生后12 h内开始喂养；内开始喂养；有严重围产期窒息有严重围产期窒息(阿氏评分阿氏评分5 min4分分)、脐动脉

10、插、脐动脉插管或出生体重管或出生体重5g/kg.min5g/kg.min、各种原因所致多器官功能障碍等、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。情况下暂缓喂养。第19页，此课件共60页哦微量肠道喂养微量肠道喂养（Minimal Enteral Feeding，MEF）适应症适应症无肠道喂养禁忌症，但存在胃肠功能不良的新生儿。无肠道喂养禁忌症，但存在胃肠功能不良的新生儿。目的目的 促进胃肠道功能成熟促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性改善喂养耐受性,而非营养性喂养。而非营养性喂养。应用方法应用方法生后第一天即可开始生后第一天即可开始以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注以输液泵持续或间歇输注法经

11、鼻胃管输注稀释稀释/标准配方乳标准配方乳/母乳母乳0.50.5 1.0ml/kg.h1.0ml/kg.h（1010 20ml/kg.d20ml/kg.d）3 3 5 5天内维持不变天内维持不变第20页，此课件共60页哦肠内营养的制剂肠内营养的制剂 母乳:首选，母乳喂养至少持续至生后6个月。婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。第21页，此课件共60页哦母乳强化剂母乳强化剂(HMF)如果母乳喂养量达到50100 ml/kg.d，推荐体重2000 g的早产儿使用HMF。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据

12、生长情况持续到矫正胎龄52周。第22页，此课件共60页哦肠内营养配方选择肠内营养配方选择l 早产儿配方乳:胎龄在34周以内或体重3d,乳糖不耐受及肠道功能乳糖不耐受及肠道功能 不全不全(如短肠和小肠造如短肠和小肠造瘘瘘)患儿。患儿。l植物蛋白配方乳:腹泻病患儿。腹泻病患儿。l特殊配方乳粉 如苯丙酮尿症、枫糖尿症患儿专用奶粉如苯丙酮尿症、枫糖尿症患儿专用奶粉第25页，此课件共60页哦 蛋白含量高，乳清与酪蛋白比例为蛋白含量高，乳清与酪蛋白比例为60406040或或70307030，供应足量的胱氨，供应足量的胱氨酸。酸。中链脂肪酸占中链脂肪酸占40%40%，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿

13、脑，易于消化吸收。亚油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育。细胞的生长发育。碳水化合物中碳水化合物中60%60%为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压。为多聚葡萄糖，供给所需要热量，不增加血渗透压。钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要。钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要。钙含量为正常母乳含量的钙含量为正常母乳含量的3 3倍，使倍，使CaPCaP接近接近2121。维生素和微量元素的强化。维生素和微量元素的强化。第26页，此课件共60页哦 适用于早产儿出院后持续喂养。适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以做出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定

14、期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择出个体化喂养方案选择 生长指标达到生长曲线图的生长指标达到生长曲线图的2550百分位左右百分位左右(用校正年用校正年龄龄)，可以转换成普通配方，可以转换成普通配方 第27页，此课件共60页哦 对象：出生体重对象：出生体重18501850克的早产儿克的早产儿926926例例 分组：单一喂足月配方奶或早产配方奶分组：单一喂足月配方奶或早产配方奶 母乳喂养足月或早产配方奶母乳喂养足月或早产配方奶 按上述喂养方式在生后平均喂哺按上述喂养方式在生后平均喂哺4 4周，其后由母乳或医生推周，其后由母乳或医生推荐的奶方喂养。在生后荐的奶方喂养。在生后9 9、1818月龄和

15、月龄和7.57.5至至8 8岁时进行随访。岁时进行随访。第28页，此课件共60页哦 早产配方奶喂养的早产儿（无论是单一或补充喂养）在新生儿期的早产配方奶喂养的早产儿（无论是单一或补充喂养）在新生儿期的生长速度最快，在生长速度最快，在9 9或或1818个月的体重也略有优势，但对远期的生长发个月的体重也略有优势，但对远期的生长发育无明显影响。育无明显影响。提示出生后短时间的营养干预还不足以对其生长发育产生长远的影提示出生后短时间的营养干预还不足以对其生长发育产生长远的影响。响。但在但在7.57.58 8岁时，对不同喂养方式的早产儿进行精神运动的评价发现，新岁时，对不同喂养方式的早产儿进行精神运动的

16、评价发现，新生儿期给予早产配方奶者，其生儿期给予早产配方奶者，其IQIQ高于喂足月配方奶的孩子，而且智力低下高于喂足月配方奶的孩子，而且智力低下和脑瘫的发生率低。和脑瘫的发生率低。第29页，此课件共60页哦配方乳配制与保存配方乳配制与保存 u配制前所有容器需高温消毒,应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行,严格遵守无菌操作原则。u病房内配置应即配即用。u中心配制,配置完毕后置4冰箱储存,喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过12h。u持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8h更换注射器,每24h更换输注管道系统。第30页，此课件共60页哦肠内营养的监测肠内营养的监测第31页，此课件共60页

17、哦第二部分：肠外营养支持（第二部分：肠外营养支持（PN）第32页，此课件共60页哦l 当新生儿不能耐受经肠道喂养时当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给由静脉供给热量液体蛋白质碳水化合物脂肪维生素矿物质l 来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式 第33页，此课件共60页哦肠外营养适应征肠外营养适应征v原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%70%者，者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养或手术新生儿预计不能经肠道喂养3 3天以上。天以上。v常见疾病举例：常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；先天

18、性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），EUGREUGR。第34页，此课件共60页哦PNPN的途径的途径支持途径支持途径l周围静脉周围静脉l经周围静脉进入中心静脉经周围静脉进入中心静脉l经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉l脐静脉插管脐静脉插管第35页，此课件共60页哦周围静脉周围静脉 途径途径:由四肢或头皮等浅表静脉由四肢或头皮等浅表静脉 适

19、应适应:短期短期(20h。第40页，此课件共60页哦输注方式输注方式u全合一(All in One)：将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。u新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All in One方式。u优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用u缺点:混合后不能临时改变配方。第41页，此课件共60页哦配制配制l 根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操严格按无菌操作技术进行配制。作技术进行配制。l 混合顺序混合顺序:电解质溶液(NaCl、KCl、钙、磷制剂)、水溶性维生素、微量元素先后加入葡萄糖溶液或/和氨

20、基酸溶液;将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤配制的脂肪乳剂混合;轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。第42页，此课件共60页哦保存保存l 保存保存:避光、4保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤 应注意避光。现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。l 注意注意:配制完毕后,应常规留样,保存至该混合液完毕后24h;电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中,需注意溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子浓度不高于5mmol/L。避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。第43页，此课件共60页哦营养液成分与每日需要量营养

21、液成分与每日需要量p液体量液体量:根据不同临床条件根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等肺功能、各项监测结果等)调整。总液体在调整。总液体在2024h内内均匀输入均匀输入,建议应用输液泵进行输注。建议应用输液泵进行输注。新生儿不同日龄每天液体需要量(ml/kg.d)第44页，此课件共60页哦营养液成分与每日需要量（续）营养液成分与每日需要量（续）热卡:足月儿7090kcal/kg 早产儿80100kcal/kg第45页，此课件共60页哦营养液成分与每日需要量（续）营养液成分与每日需要量（续）氨基酸氨基酸 生后生后2h即可应用即可应用(肾功能不全者例

22、外肾功能不全者例外)从从3.0g/kg.d开始（最少开始（最少1.5g/kg.d），），(早产儿从早产儿从2.0g/kg开始开始),每每天天0.51.0g/kg渐增渐增,足月儿可至每天足月儿可至每天3g/kg,早产儿可至每天早产儿可至每天3.54.0g/kg。配成配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。氨基酸溶液输入。氮氮:非蛋白热卡非蛋白热卡=1g:100200kcal 推荐小儿专用氨基酸注射液推荐小儿专用氨基酸注射液第46页，此课件共60页哦营养液成分与每日需要量（续）营养液成分与每日需要量（续）美国：美国：研究证实生后第一天不用氨基酸的研究证实生后第一天不用氨基酸的VLBW婴儿蛋白质至少以婴

23、儿蛋白质至少以1g/kg/d分解，早期应用可逆转分解，因此推荐第一天至少分解，早期应用可逆转分解，因此推荐第一天至少1.5 1.02.0g/kg.d开始。开始。具体：具体：1250g,生后立即生后立即2.0g/kg.d开始；开始；12501500g,24小时内小时内2.0g/kg.d开始；开始；1500g,视情况视情况2.0g/kg.d开始。开始。Cloherty JP,Eichenwald EC,Stark AR.Manual of Neonatal Care.6th ed.2008第47页，此课件共60页哦营养液成分与每日需要量（续）营养液成分与每日需要量（续）脂肪乳剂脂肪乳剂 生后生后2

24、4小时即可应用小时即可应用 从从1.0g/kg.d开始，增至开始，增至34g/kg.d 血胆红素血胆红素170umol/L（10mg/dL）时慎用）时慎用 采用全营养混合液均匀输注（采用全营养混合液均匀输注（16hr）推荐推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂混合脂肪乳剂 美国：美国：研究证实生后前三天不用外源性脂肪，早产儿基本脂肪酸将缺乏，研究证实生后前三天不用外源性脂肪，早产儿基本脂肪酸将缺乏，如果每天补充如果每天补充0.51.0g/kg.d脂肪乳，将不会造成缺乏。因此推荐生后前脂肪乳，将不会造成缺乏。因此推荐生后前2448小时，以小时，以1.0g/kg.d开始，若能耐受，则以每天开始，若能耐受，

25、则以每天0.5 1.0g/kg的速度递的速度递增，直至增，直至3.0g/kg.d。Cloherty JP,Eichenwald EC,Stark AR.Manual of Neonatal Care.6th ed.2008第48页，此课件共60页哦营养液成分与每日需要量（续）营养液成分与每日需要量（续）葡萄糖葡萄糖 开始剂量开始剂量48 mg/kg.min 按按12mg/kg.min的速度逐渐增加的速度逐渐增加 最大剂量不超过最大剂量不超过1114 mg/kg.min 周围静脉最高浓度周围静脉最高浓度12.5%，中心静脉浓度可达，中心静脉浓度可达25%建议血糖建议血糖8.33mmolL 新生儿

26、不推荐使用胰岛素新生儿不推荐使用胰岛素 有高血糖有高血糖(8.3310 mmolL)，葡萄糖输注速度按，葡萄糖输注速度按12 mg.kg-1.min-1逐渐递减，如逐渐递减，如4mg.kg-1.min-1仍不能控制高血糖，可用胰岛素仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05 IU/kg-.d第49页，此课件共60页哦营养液成分与每日需要量（续）营养液成分与每日需要量（续）维生素、微量元素维生素、微量元素 13种维生素种维生素,包括包括4种脂溶性维生素和种脂溶性维生素和9种水溶性维生素种水溶性维生素,多推荐多推荐用混合制剂用混合制剂 铁锌铜硒锰钼铬碘氟临床上一般应用微量元素混合制剂。铁锌铜硒锰钼铬碘氟

27、临床上一般应用微量元素混合制剂。第50页，此课件共60页哦第51页，此课件共60页哦第52页，此课件共60页哦电解质电解质肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量(mmol/kg.d)营养液成分与每日需要量（续）第53页，此课件共60页哦临床监测临床监测第54页，此课件共60页哦肠外营养相关并发症肠外营养相关并发症l并发症 中心静脉导管相关血行性感染，长期应用肠外营养比短期者更易中心静脉导管相关血行性感染，长期应用肠外营养比短期者更易发病；发病；代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性骨病。代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性骨病。尤

28、其应注意早产儿和长期应用者发生骨质减少；尤其应注意早产儿和长期应用者发生骨质减少；肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。与肠外营养持续时间、肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关坏死性小肠结肠炎和败血症有关)，而与静脉高剂量蛋白质，而与静脉高剂量蛋白质无关。尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重无关。尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度程度第55页，此课件共60页哦禁忌症禁忌症l禁忌症及注意事项 休克、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正前，禁用以营休克、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠正前，禁用以营养支持为目的的补液养支持为目的的补液

29、严重感染慎用脂肪乳剂严重感染慎用脂肪乳剂 严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸 严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸第56页，此课件共60页哦第三部分第三部分肠内联合肠外营养支持肠内联合肠外营养支持第57页，此课件共60页哦肠内联合肠外营养支持肠内联合肠外营养支持l 生后第生后第1天即可开始肠内喂养天即可开始肠内喂养(存在禁忌证者除外存在禁忌证者除外),不不足部分由肠外营养补充供给足部分由肠外营养补

30、充供给肠外营养肠外营养l 肠外营养补充热卡计算公式肠外营养补充热卡计算公式 PN=（1-EN/110）80 110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值 80为完全经肠外喂养时推荐达到的热卡摄入值为完全经肠外喂养时推荐达到的热卡摄入值 PN、PN的单位均为的单位均为(kcal/kg.d)第58页，此课件共60页哦 举例：举例：患儿体重患儿体重2.5kg 全天完成早产儿配方奶全天完成早产儿配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal(约约22kcal/kg)PN热卡热卡=(1-22/110)80=64 kcal/kg肠内联合肠外营养支持（续）第59页，此课件共60页哦感谢大家观看第60页，此课件共60页哦