铁路建设工程监理规范表格.doc

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1、TA1 施工组织设计（方案）报审表工程项目名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-12标 致 北京方达工程管理有限公司兰渝铁路LYJL-11标段监理站 （项目监理机构）我单位根据承包合同的约定已编制完成 南充北站站房及雨棚工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 负 责 人 日 期 专业监理工程师意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA2 工程开工/复工申请表工程项目名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-12标 工程名

2、称（单位、分部）南充北站站房及雨棚工程里程/部位D2K769+220.000 申请开工/复工日期2014.6.1计划工期2014.8.26致 北京方达工程管理有限公司兰渝铁路LYJL-11标段监理站（项目监理机构）我方承担的南充北站站房及雨棚工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工/复工报告 2、证明文件 承包单位（章） 指 挥 长 日 期 审查意见：项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：公 章 负 责 人 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA4 进场施工机械、设备报验表工程项目

3、名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-12标 致 北京方达工程管理有限公司兰渝铁路LYJL-11标监理站 （项目监理机构）下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用。承包单位（章） 技术负责人 日 期 序号机械设备名称规格及型号数 量技术状况进场日期使用工点备 注监理审验意见1旋挖钻机XR280D1良好2装载机山工501良好3钢筋切断机CQ501良好4钢筋调直机CT4-141良好审验结论：专业监理工程师 日 期 注：1、对性能、数量不符合要求需要更换或补充的原因另附说明；2、本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA5 主要进场人员

4、报审表工程项目名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-12标致北京方达工程管理有限公司兰渝铁路LYJL-11标监理站（项目监理机构）下列人员已进场，满足施工需要，请予以审查。附：人员资格证明复印件。承包单位（章） 项目经理 日 期 序号姓名性别出生年月职务学历专业专业年限备注监理审查意见1曾文男1970-6-3项目经理本科建筑工程2王刚男1973-10-28常务副经理大专经济与管理3陈杰男1984-6-5项目总工大专建筑工程及管理4陈建刚男1978-7-5安全工程师大专土木工程5卜松男1989-3-7项目总经本科工程造价6徐志建男1975-8-3水电工程师专科工程管理7张金林男1981-8-7试验

5、工程师本科土木工程审查结论：总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份TA7 施工测量放样报验表工程项目名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-12标 致北京方达工程管理有限公司兰渝铁路LYJL-11标监理站 （项目监理机构）根据合同要求，我单位已完成 南充北站站房及雨棚工程的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。附件：测量及放样资料。工 程 地 点放 样 内 容备 注D2K769+220.000站房桩位放样D2K769+220.000轴线控制点D2K769+220.000天桥桩位测量人 审核人 技术负责人 日期 审核结论：专业监理工程师 日 期 注：本表一式

6、3份，承包单位2份，监理单位1份。 工程报验申请表工程项目名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-12标致 北京方达工程管理有限公司兰渝铁路LYJL-11标段监理站 ：我单位已完成 南充北站站台及雨棚(2-16)轴桩基、钢筋加工、钢筋安装、混凝土工程 按设计规范及有关文件进行了自检，质量合格，请予已审查和验收。附：1：钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（）2：钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（）3：混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）4：混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）5：混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师

7、意见：专业监理工程师 日 期 注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。TA9 工程质量事故报告单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构） 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：1、事故经过及原因简要说明（详见附件）：2、事故性质：3、预计造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。承包单位（章） 项目经理 年 月 日 时收 件 人 年 月 日 时注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。13 / 13TA10 年 季度已完工程数量报审表承包单位（章）： 工程项目名称： 施工合同段： 编号：序号项目名称工 程 数 量区

8、间土方万m3区间石方万m3站场土方万m3站场石方万m3路基圬工万m3特大桥延长米大中桥延长米小 桥延长米涵 渠横延米隧 道延长米桥梁架设孔正线铺轨km站线铺轨km铺碴m3房屋建筑m2信号站/km通信km电力km电气化km填表人： 复核人： 承包单位负责人： 年 月 日 专业监理工程师 年 月 日 注：本表一式4份，承包单位2份，建设单位、监理单位各1份。TA11 年 季度验工计价表工程项目名称： 施工合同段： 单位：万元 编号：章号项目名称合 同 价 值本 季 验 工 计 价本 年 验 工 计 价开 工 累 计 计 价合同余额 编制人： 承包单位（章） 项目监理机构（章） 复核人： 项目经理

9、专业监理工程师 日期 日 期 总监理工程师 日期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA12 监理工程师通知回复单工程项目名称： 施工合同段： 编号：致 （项目监理机构）我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予复查。内容：承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见：专业监理工程师 日 期 注：本表一式3，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。TA5 主要进场人员报审表工程项目名称：兰渝铁路 施工合同段：LYS-12标致北京方达工程管理有限公司兰渝铁路LYJL-11标监理站（项目监理机构）下列人员已进场，满足施工需要，请予以审查。附：人员资格证明复印件。承包单位（章） 项目经理 日 期 序号姓名性别出生年月职务学历专业专业年限备注监理审查意见8王锴男1986-1-20测量工程师本科土木工程9程方方男1986-6-5质量工程师本科土木工程10刘海君男1978-7-5安质部长专科工程预算与管理11周连河男1970-5-14安全工程师专科给排水12洪汉雄男1987-10-3测量员13汪洲远男1962-9-19安全员14许二猛男1988-11-14质量员本科土木工程15索文浩男1991-7-20试验员专科工民建审查结论：总监理工程师 日 期 注：本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份