Colles 骨折病历模板.docx
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1、入院记录姓名:出生地:山东威海性别:女现住址:山东省威海市皇冠南区36年龄:58岁入院时间:2012-05-19, 20:00民族:汉记录时间:2012-05-19, 20: :2婚况:已病史陈述者:患者本人职业:工人发病节气:立夏主诉:摔伤右腕部后疼痛活动受限8小时。现病史:患者于8小时前走路时右下肢乏力摔倒伤及右腕部,当即感右腕部肿胀疼痛, 不敢活动,无肢体麻木,未行处理。立即诊于石岛骨科医院,给予拍片示右槎骨远端骨折, 行手法复位小夹板临时固定右腕部后慕名来我院就诊,门诊以“右横骨远端骨折”收入院。 现右腕部疼痛,肿胀明显,不敢活动,无指端麻木。伤后无头痛头晕,无胸闷憋气,无腹胀 腹痛,
2、未纳眠,二便未解。既往史:既往体健,无重大病史可我:否认有肝炎及结核等传染病史,否认输血史。 否认有药物及食物过敏史。个人史、月经史及婚育史、家族史:生于原籍,无外地久居史,无烟酒等不良嗜好。 18, 5-6/28, 50o适龄结婚,育有I子1女,配偶及子女均体健。否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊:患者表情痛苦,右腕夹板固定吊于胸前,声音洪亮,未闻及特殊 气味,舌淡苔白脉弦。上述记录属实,患方签字:体格检查T36.5CP72 次/分RI8 次/分BPI20/90mmHg患者女性,发育未见异常,神志清,精神可。自主体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无 黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅及五官发育无
3、畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。 颈软,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心音有 力,心率:72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛。脊柱及四肢见专科检杳。专科情况:脊柱生理弯曲正常,各椎体棘突无压痛叩击痛。右腕部肿胀明显,局部压 痛明显,可触及异常活动和骨擦感。右税动脉搏动良好,肢体末梢活动、血运,感觉未见异 常。双下肢及左上肢未见异常。辅助检查2012-05-19右腕关节正侧位片示:右桃骨远端骨折,骨折端向背侧错位并成角。(石岛骨科医院,X: 19611)初步诊断:中医诊断:伤骨气滞血瘀西
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