中小学生心理评估访谈提纲记录表(26页).doc

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1、-中小学生心理评估访谈提纲记录表-第 28 页中小学生心理评估访谈提纲记录表 *4学校 姓名 性别 年级 访谈日期： 年 月 日 持续时间： 第一部分：具体事件、实时心情初步判断a1* 你最近两周的心情怎么样？（很快乐、开心，还是比较愉悦、平静，还是有点小烦恼，还是 很烦恼、很痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等）记录：了解学生对当前状态 的【认知和情感】a2* 如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生 活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际： 长得不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等）* 程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整

2、；快承受不了了，亟 须他人帮助）* 已经持续多久了？ * 是否已经严重影响了自 己的学习、生活？记录：他 / 她认为事情严重 程度不严重有点严重很严重他 / 她的情感没烦恼有点烦恼烦恼、无法自拔第二部分：一般状态初步判断b1* 你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有 些什么打算、图景？记录：他 / 她【希望感】充满希望有希望一般没希望令人绝望*此表由杭州市教科所编。续表b2* 最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？ 记录：他 / 她【疲劳感】没有有时有点一般一半以上总是、非常b3* 最近一个月，你的睡眠怎么样？（例如：很好、睡眠不足、入 睡困难、醒得太早容易被惊醒、经常失眠、几天

3、没有睡着了） 记录：他 / 她【睡眠】好一般不好b4* 最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？（例如：很轻松、压力很大、承受不了了） 记录：他 / 她【压力】小、很轻松一般大、受不了第三部分：感知与应对方式初步判断c1* 人们往往会议论别人，也会被人议论，当你受到旁人（或者 同学、朋友、老师、父母等）对你的评判时，心里会怎么想？是 否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情及当时的感受？ 记录：他 / 她对事件的【敏 感性】不敏感一般非常敏感c2* 人总有不顺心的时候。当你不如意、郁闷的时候，你会做 些什么？* 曾经有过以下行为吗？（例如：曾经想要大哭、大声喊叫、 砸东西、经常坐立不安

4、、想报复（伤害别人）、离家出走，或者 死了算了）记录：他 / 她【冲 动 性】的 应对方式不冲动一般非常冲动续表c3* 在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么 事情？（例如：那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人， 那个人可能一时冲动，完全不能理解、不能接受）记录：他 / 她对于【自杀的态度】排斥有点排斥矛盾有点接受接受c4* 你曾经想到过自杀这件事吗？（从来没有偶尔会出现短暂的自杀想法有时会出现较 长时间的自杀想法经常会出现持续的自杀想法这个念 头整天萦绕在脑中）记录：他 / 她是否有过【自 杀意念】从来没有一直都有c5* 你曾经想过结束自己生命的方法吗？（如有，请详细询问

5、）（没想过想过怎样自杀比较好，但没制定出具体细节已制订具体计划我曾经尝试过自杀的行为） 记录：他 / 她的【自杀计划与行为】程度弱强第四部分：支持系统初步判断d1* 你家里的氛围一般是怎么样的？如不舒服，能否谈一谈具 体情况？（温暖比较温暖一般不太舒服很不舒服） 记录：他 / 她的【家庭支持】 是否充足少一般多续表d2* 你有好朋友吗？这些朋友是否亲密、要好？（没有朋友有朋友但是不太亲密有几个亲密、要好的 朋友）记录：他 / 她的【朋友支持】 是否充足少一般多d3* 遇到难以解决的困难时，你会主动寻求帮助吗？（没有人 能够求助；身边总有人会主动过来帮助我）能否详细举例？ 记录：有困难时，他 / 她主观【感受到的人际支持】少一般多