住院病案首页--背面(3页).doc

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1、-住院病案首页-背面手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助II助/离院方式 （ ） 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4. 非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 （ ） 1. 无 2. 有 目的： 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用 （元）： 总费用 （自付金额： ）1. 综合医疗服务类： （1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2. 诊断类： （5）病理诊

2、断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4. 康复类： （11） 康复费： 5. 中医类： （12） 中医治疗费： 6. 西药类： （13） 西药费： （抗菌药物费用： ）7. 中药类： （14） 中成药费： （15）中草药费： 8. 血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9. 耗材类： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10. 其他类： （24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困居民5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。-第 3 页手术及操作编码