患者临床性试验委托授权书.docx

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患者授权委托书委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如 特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者 本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人， 受委托权限包括但不限于下列内容：了解本人病情，对本人检查治疗方案 做出选择； 病情出现变化需要抢救时； 使用自费药物或使用贵重药物 时；（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；（5）需要采用对身体有 伤害的特殊检查、操作时； 需要输注血液及血液制品时； 需要手术治 疗，制定、决定手术方案时； 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预 定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； 需要接受同体或同种异体器官移植时；（10）需要植入人工器官、其他医用生物 材料时；（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的 后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。