医院明确管理职责与决策执行机制实行管理问责制评审标准实施细则.doc

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1、医院明确管理职责与决策执行机制实行管理问责制评审标准实施细则1.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。1.1.1 实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履职。C1.1.1.C.1实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责明确，共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。1.1.1.C.2院领导深入科室，开展行政查房。1.1.1.C.3院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受员工的评议。B1.1.1.B.1鼓励全体员工参与医院管理，提出

2、建议和意见。A1.1.1.A.1院长充分授权，员工参与医院管理得到体现。1.1.2 有重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）规定的制度，并实施管理问责制。C1.1.C.1有执行“三重一大”规定的制度，并执行管理问责制。1.1.C.2实施前按制度提交职代会审议通过，并在决议中有记载。1.1.C.3相关重大事项事前有论证，按管理权限和规定报批，依医院院务公开的要求予以公示。B1.1.B.1主管部门有检查与监管。A1.1.A.1全体员工均知晓医院“三重一大”事项。1.2 医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责。1.2.1 医院管理组织机构设

3、置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责。C1.2.1.C.1有组织架构图，医院运行状况与组织架构相符。1.2.1.C.2部门职能划分明确，部门之间管理有沟通与协调。1.2.1.C.3各级管理人员知晓本岗位职责，并执行。B1.2.1.B.1主管领导对所管部门执行情况有检查与监管。A1.2.1.A.1根据管理需要，及时调整组织架构和部门职能。1.2.2 加强全院各科室（部门） 效能建设，实行C1.2.2.C.1有目标管理责任制实施方案。1.2.2.C.2有指定部门负责效能建设和实施。1.2.2.C.3相关人员知晓本科室（部门）管理责任目标，并落实。目 标 管 理 责任制。B1.2.2.

4、B.1主管部门对目标管理责任制落实有检查与监管。A1.2.2.A.1持续改进有成效，实现责任目标，取得良好成效。1.3 建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能。1.3.1 建立沟通协调机制，履行协调职能，提高工作效率。C1.3.1.C.1建立沟通协调机制，召开多部门工作会（如职能部门-临床-护理-医技-后勤等），并有会议记录。1.3.1.C.2每次会议有明确议题和牵头部门，相关工作有落实。B1.3.1.B.1牵头部门对相关工作任务执行情况有追踪评价，有反馈。A1.3.1.A.1持续改进有成效，科室（部门）对相关工作任务落实到位。1.4 医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律

5、、部门规章， 并能够运用质量管理工具，提高管理水平。1.4.1 医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律法规、部门规章，并能够运用质量管理工具， 提高管理水平。C1.4.1.C.1医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识及相关技能的培训。1.4.1.C.2管理人员均接受管理相关培训，培训时数每人每年12 个学时。B1.4.1.B.1相关管理人员能运用质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具分析、评估管理问题，提出改进建议。A1.4.1.A.1持续改进有成效，管理人员能够运用工具分析解决管理问题。1.5 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。1.5.1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。C1.5.1.C.1有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。B1.5.1.B.1相关部门能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行检查、分析、反馈。A1.5.1.A.1持续改进有成效，基于数据的医院管理决策能力和水平不断提升。