医疗质量管理与持续改进评审标准实施细则.doc

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1、医疗质量管理与持续改进评审标准实施细则1.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。1.1.1 医院制订有质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配套制度。C1.1.1.C.1医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配套制度。1.1.1.C.2有院科两级医疗质量管理与监督工作流程。B1.1.1.B.1科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。1.1.1.B.2主管部门对考核存在的问题有检查、分析、反馈。A1.1.1.A.1持续改进有成效，医疗质量实现目标管理。1.1.2 有

2、医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施。C1.1.C.1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制度与措施。1.1.C.2有重点部门（急诊科、手术室、血液透析 室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等）的管理制度与措施。1.1.C.3相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并落实。B1.1.B.1科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。1.1.B.2主管部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈。A1.1.A.1持续改进有成效，重点部门、关键环节医疗质量不断提高。1.2 建立与执行医疗质量管理制度

3、、操作规范、诊疗指南。1.2.1 建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。C1.2.1.C.1有医疗质量管理制度。1.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训。1.2.1.C.3医务人员知晓本岗位相关制度。1.2.1.C.4执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。B1.2.1.B.1科室对制度执行与落实情况有自查与整改。1.2.1.B.2主管部门对制度执行与落实情况有检查与监管。A1.2.1.A.1持续改进有成效，科室对核心制度要求内容落实到位。1.2.2 应用临床诊疗指南和规范，指导和规范临床医务人员的诊疗行为。C1.2.2.C.1临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范。1

4、.2.2.C.2有临床诊疗指南和规范的培训。1.2.2.C.3相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。B1.2.2.B.1科室对制度执行情况有自查。1.2.2.B.2主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈。A1.2.2.A.1持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生。1.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。1.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度（三严）”，强化“基础理论、基本知识、基本技能（三基）”培训与考核。C1.3.1.C.1医院有“三基”培训管理制度。1.3.1.C.2有

5、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。1.3.1.C.3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。1.3.1.C.4有相关部门负责实施“三基”培训。B1.3.1.B.1主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结。A1.3.1.A.1持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格。1.4 建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案，确保患者安全。1.1.1 医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案。C1.1.1.C.1医院针对医疗风险制定相应制度与流程。1.1.1.C.2有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监

6、控等内容。1.1.1.C.3落实相关制度和流程。B1.1.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.1.1.B.2主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、反馈。A1.1.1.A.1持续改进有成效，有信息化的医疗风险监控与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。1.1.2 开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。C1.1.C.1医院有医疗风险防范培训的计划。1.1.C.2定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。1.1.C.3有针对共性及各科室专业特点，制定相关教育与培训的课程内容。B1.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。A1.1.A.1持续改进有成效，培训计划落实到位，医务人员防范医疗风险知识普遍提升。1.5 定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。1.5.1 定期进行全员医疗质量C1.5.1.C.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。1.5.1.C.2定期开展形式多样的院、科两级质量与安全教育和培训，有记录。B1.5.1.B.1主管部门对教育和培训效果有检查与监管。A1.5.1.A.1持续改进有成效，员工能够主动参与质量与安全管理。