医院服务评审标准实施细则.doc

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1、医院服务评审标准实施细则一、门诊服务管理1.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。1.1.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善 患 者 就 医体验。C1.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。1.1.1.1.C.2有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。1.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。B1.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效

2、，患者对就医环境和就医过程满意。1.1.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。1.1.1.1 公开出诊信息，保障医务 人 员 按 时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。C1.1.1.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。1.1.1.1.C,2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。1.1.1.1.C.3为患者提供咨询服务。B1.1.1.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。1.1.3 根据门诊就诊患者流量和

3、突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。1.1.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源， 做好门诊各科室之 间 的 协 调配合。C1.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。B1.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。A1.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。1.1.3.2 有门诊突发事件处置预案，并有效实施。C1.1.3.1.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。1.1.3.1.C.2门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练。1.1.3.1.C.3抢救设施设备、物（药）

4、品处于备用状态。B1.1.3.1.B.1科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。1.1.3.1.B.2主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管。A1.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。1.1.4 开展多学科综合门诊，方便患者就医。1.1.4.1 开展多学科综合门诊， 方便患者就医。C1.1.4.1.C.1有开展多学科综合门诊的相关制度与流程，并落实。B1.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。A1.1.4.1.A.1持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力不断提高。二、预约诊疗服务1.1.1 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患

5、者预约就诊比例。1.1.1.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。C1.1.1.1.C.1有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施。1.1.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。1.1.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。B1.1.1.1.B.1有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与动态调配。1.1.1.1.B.2主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反馈。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。1.1.2 实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实行中

6、长期预约。1.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗 与 分 时 段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。C1.1.1.1.C.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式。1.1.1.1.C.2门诊实行分时段预约。1.1.1.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。B1.1.1.1.B.1主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升。三、入院、出院、转科、转院服务流程管理1.3.1 完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制

7、度和标准，改进服务流程，方便患者。1.3.1.1 完善患者入院、出院、转科、转院服务管C1.3.1.1.C.1有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实。提供 24 小时服务。1.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院。理工作制度和标准，床位统筹管理，改进服务流程，方便患者。1.3.1.1.C.3能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。1.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度。B1.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。A1.3.1.1.A.1持续

8、改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者。1.3.2 为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。急诊、危重患者应优先及时办理入院手续。1.3.1.1 为急危重症患者提供办理入、出院手续个性化服务和帮助。C1.3.1.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。1.3.1.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。B1.3.1.1.B.1主管部门对急危重症患者入、 出院工作有检查与监管。A1.3.1.1.A.1持续改进有成效，优化急危重症患者入、 出院服务流程，方便患者。1.3.3 加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者

9、提供连续医疗服务。1.3.3.1 加强转科、转院患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供 连 续 医 疗 服务。C1.3.3.1.C.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。1.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。1.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。B1.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。A1.3.3.1.A.1持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。1.3.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。1.3.4.1 加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医

10、疗、护理及康复措施的知晓度。C1.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相关制度，并落实。1.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。1.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。B1.3.4.1.B.1主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。A1.3.4.1.A.1持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。四、基本医疗保障服务管理1.4.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。C1.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施。1.4.1.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，

11、严格服务收费管理。1.4.1.1.C.2有相关部门负责基本医疗保障管理工作。1.4.1.1.C.3相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。B1.4.1.1.B.1主管部门对上述工作进行检查与监管。A1.4.1.1.A.1持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。1.4.1.2 保障各类参加基本医疗保 障 人 员 的权益，公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目，强化参保患者知情同意。C1.4.1.1.C.1公开基本医疗保障服务收费标准。1.4.1.1.C.2公开医疗保险支付项目和标准。1.4.1.1.C.3向患者提供基本医疗保障相关信息和咨询服务，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先

12、征得参保患者的知情同意。B1.4.1.1.B.1主管部门对基本医疗保障管理情况有检查、分析、反馈。A1.4.1.1.A.1持续改进有成效，基本医疗保障费用信息及时准确，参保患者权益得到保障。五、患者的合法权益1.5.1 医院有相关制度保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）充分了解其权利。1.5.1.1 患方对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。C1.5.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并落实。1.5.1.1.C.2对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。1.5.1.1.C.3患方对医务人员的告知情况能理解并在

13、病历中体现。B1.5.1.1.B.1有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。A1.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者合法权益得到保障。1.5.2 应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。1.5.1.1 向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。C1.5.1.1.C.1对医务人员有知情同意和告知技能的培训。1.5.1.1.C.2医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同意手续。1.5.1.1.C.3实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检 查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用

14、血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。B1.5.1.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.5.1.1.B.2主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。A1.5.1.1.A.1持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。1.5.3 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.5.3.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。C1.5.3.1.C.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。1.5.3.1.C.2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。1.5.3.1.C.3医务人员熟悉相关制

15、度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。1.5.3.1.C.4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。B1.5.3.1.B.1主管部门对患者隐私保护有检查与监管。A1.5.3.1.A.1持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。1.5.4 有保护患者隐私的设施和管理措施。1.5.4.1 有保护患者隐私的设施和管理措施。C1.5.4.1.C.1有私密性的诊疗环境。1.5.4.1.C.2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。1.5.4.1.C.3多人病室各病床之间有间隔设施。B1.5.4.1.B.1有私密性的医患沟通及知情告知场所。1.5.4.1

16、.B.2主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。A1.5.4.1.A.1持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管理措施健全。六、投诉管理1.6.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人。1.6.1.1 设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉， 及时处理并答复投诉人。C1.6.1.1.C.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。1.6.1.1.C.2有专门部门统一受理、处理投诉。1.6.1.1.C.3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。1.6.1.1.C.4实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置

17、投诉的职责明确，有投诉协调处置机制。B1.6.1.1.B.1投诉接待室配有录音录像设施。1.6.1.1.B.2主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈。A1.6.1.1.A.1持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升。1.6.1.2 妥善处理医疗纠纷。C1.6.1.1.C.1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。1.6.1.1.C.2有法律顾问、律师提供相关法律支持。1.6.1.1.C.3相关人员熟悉流程并履行相应职责。B1.6.1.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。A1.6.1.1.A.1持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到位。1.6.2 公布投诉管理部门、地点、

18、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。1.6.1.1 建立患者投诉渠道，健全投诉档案，规范 投 诉 处 理程序，持续改进医疗服务。C1.6.1.1.C.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉电话。1.6.1.1.C.2有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程。1.6.1.1.C.3建立健全投诉档案。1.6.1.1.C.4将投诉与绩效考核相结合。B1.6.1.1.B.1主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。A1.6.1.1.A.1持续改进有成效，投诉处理规范。1.6.3 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。1.6.3.1

19、对员工进行纠纷防范及处理的培训，有记录。C1.6.3.1.C.1对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。1.6.3.1.C.2开展多种形式典型案例教育。B1.6.3.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。A1.6.3.1.A.1持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力不断提升。七、就诊环境管理1.7.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1.7.1.1 为患者提供就诊接待引导、咨询服务。C1.7.1.1.C.1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等。有专人为患者提供咨询服务，相关人员熟知服务流程。1.7.1.1.C.2有各种

20、便民措施与服务，如：有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；为老年人、有困难的患者提供导医和帮助；提供饮水、电话、健康教育宣传等服务或设施；有适宜的供患者停放车辆的区域。1.7.1.1.C.3有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。1.7.1.1.C.4有预防意外事件的警示标识与措施。1.7.1.1.C.5工作人员佩戴标识规范，便于患者识别。B1.7.1.1.B.1实行“首问负责制”。1.7.1.1.B.2主管部门定期检查与监管。A1.7.1.1.A.1持续改进有成效，标识规范，“首问负责制”落实到位。1.7.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范

21、、醒目、易懂的标识。1.7.1.1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、C1.7.1.1.C.1有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径。B1.7.1.1.B.1根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。规范、醒目、易懂的标识。A1.7.1.1.A.1持续改进有成效，标识与服务区域功能或路径完全相符。1.7.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。1.7.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。C1.7.3.1.C.1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。1.7.3.1.C.2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统

22、。1.7.3.1.C.3住院病房整洁、安静，床单元面积符合相关标准要求。1.7.3.1.C.4有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。1.7.3.1.C.5有安全的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。B1.7.3.1.B.1主管部门对医院环境状况有检查与监管。A1.7.3.1.A.1持续改进有成效，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。1.7.4 执行无烟医疗卫生机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。1.7.4.1 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。C1.7.4.1.C.1有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的具体措施。1.7.4.1.C.2组织实施禁止吸烟的宣传教育。1.7.4.1.C.3有禁止吸烟的醒目标识。1.7.4.1.C.4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。B1.7.4.1.B.1主管部门有检查与监管。A1.7.4.1.A.1持续改进有成效，完全符合无烟医院标准。