住院诊疗管理与持续改进评审标准实施细则.doc

《住院诊疗管理与持续改进评审标准实施细则.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院诊疗管理与持续改进评审标准实施细则.doc（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、住院诊疗管理与持续改进评审标准实施细则1.1 由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供规范的同质化服务。1.1.1 由具有法定资质的医务人员进行患者评估。C1.1.1.C.1有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、时限及记录要求等。1.1.1.C.2有对医务人员进行患者评估的相关内容培训。1.1.1.C.3患者评估结果作为诊疗方案的依据。B1.1.1.B.1科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进。1.1.1.B.2主管部门对患者评估落实情况有检查、分析、反馈。A1.1.1.A.1持续改进有成效，患者评估规范，质量不断提升。1.2 按照医院现行

2、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南来规范临床诊疗行为；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。1.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指导原则来规范临床诊疗行为。C1.2.1.C.1医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指导原则等。1.2.1.C.2对医务人员进行相关培训与教育。1.2.1.C.3规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。B1.2.1.B.1主管部门对临床诊疗工作有检查与监管。A1.2.1.A.1持续改进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊疗能力和水平不断提升

3、。1.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。C1.2.2.C.1根据病情，按照临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证与禁忌证，选择适宜的临床检查。1.2.2.C.2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。1.2.2.C.3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。B1.2.2.B.1科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。1.2.2.B.2主管部门对临床技术应用情况有检查与监管。A1.2.2.A.1持续改进有成效，临床技术使用规范，患者满意度不

4、断提升。1.2.3 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多 学 科 综 合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。C1.2.3.C.1有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。1.2.3.C.2为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。B1.2.3.B.1科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进。1.2.3.B.2主管部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈。A1.2.3.A.1持续改进有成效，多学科综合诊疗管理措施落实到位。1.3 住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。1.3.1 住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。C

5、1.3.1.C.1在科主任领导下完成住院诊疗活动，实行分级管理。1.3.1.C.2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。1.3.1.C.3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗工作承担责任。B1.3.1.B.1科室对诊疗工作有自查，对存在问题有整改。1.3.1.B.2主管部门对分级管理有检查与监管。A1.3.1.A.1持续改进有成效，分级管理措施得到有效落实。1.3.2 根据病历 书 写 基 本规范，对住院病历质量实施监控与评价。C1.3.2.C.1有住院病历质量管理制度。1.3.2.C.2病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容，医师知晓其内容。1.3.2

6、.C.3将患者病情、重要检查结果、诊疗计划变更与调整等记录在病程记录中。1.3.2.C.4病历质量评价结果用于临床医师技能考核内容之一。B1.3.2.B.1科室每月对病历质量进行自查，对存在问题有改进。1.3.2.B.2主管部门对住院病历质量有检查、分析、反馈。A1.3.2.A.1持续改进有成效，病历书写规范，质量不断提升。1.3.3 住院患者有适宜的诊疗方案，由诊疗小组组长负责审阅签名。C1.3.3.C.1按照诊疗规范/指南为患者制订适宜的诊疗方案，包括：检查、治疗、护理内容等。1.3.3.C.2根据患者病情与检查结果，及时调整诊疗方案，并将调整原因录入病程记录中。1.3.3.C.3诊疗方案

7、由诊疗小组组长负责检查审阅签名，并在病历中体现。B1.3.3.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。1.3.3.B.2主管部门对患者诊疗方案书写规范有检查与监管。A1.3.3.A.1持续改进有成效，每例诊疗方案均有上级医师审阅签字。1.4 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。1.1.1 有院内会诊管理制度与流程。C1.1.1.C.1有院内会诊管理相关制度与流程。1.1.1.C.2根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。1.1.1.C.3相关人员知晓并执行。B1.1.1.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。1.

8、1.1.B.2主管部门对院内会诊管理有检查与监管。A1.1.1.A.1持续改进有成效，院内会诊制度得到有效落实。1.1.2 有医师外出会诊管理制度与流程。C1.1.2.C.1有医师外出会诊管理的制度与流程。1.1.2.C.2建立医师外出会诊管理档案。1.1.2.C.3相关人员知晓并执行。B1.1.2.B.1主管部门对外出会诊管理有登记与备案。A1.1.2.A.1持续改进有成效，外出会诊制度得到有效落实。1.5 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。1.5.1 出院患者有出院记录， 主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。C1.5.1.C.1患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内

9、容一致，有经治医师签名。1.5.1.C.2向患者告知出院记录中主要内容。B1.5.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.5.1.B.2主管部门对病历书写有检查、分析、反馈。A1.5.1.A.1持续改进有成效，每份出院记录符合规范。1.5.2 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度，对特定患者（根据临床/科研需要）采用多种 形 式 定 期随访。C1.5.2.C.1有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。1.5.2.C.2经治医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项等。B1.5

10、.2.B.1科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性服务。1.5.2.B.2主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检查、分析、反馈。A1.5.2.A.1持续改进有成效，患者随访质量不断提高。1.6 对平均住院日、住院时间超过 30 天等医院管理评价指标，实施管理与评价，优化医疗服务，提高工作效率。1.6.1 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。C1.6.1.C.1有缩短平均住院日的管理目标，对各临床科室平均住院日有明确的要求。1.6.1.C.2有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施。1.6.1.C.3相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要求。B1.6.1.B.1科室每月对平均住院日完成情况进行自查。1.6.1.B.2主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析，有反馈。A1.6.1.A.1持续改进有成效，平均住院日达到控制目标。1.6.2 对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。C1.6.2.C.1对住院时间超过 30 天的患者有明确管理规定，并有措施。1.6.2.C.2科室将住院时间超过 30 天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。B1.6.2.B.1主管部门对住院时间超过 30 天的患者有检查、分析、反馈。A1.6.2.A.1持续改进有成效，住院时间超过 30 天患者的管理达到目标。