心血管病医院质量监测指标.doc

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1、心血管病医院质量监测指标（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式,反映医院管理现象 总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值。本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标、疾病病种管理以及重症医学（ICU）质量监测指标五大类，适用于心血管病专科医院。为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了心血管医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切。（二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照心血管病专科医院功能 任务，选用我国卫生行政管

2、理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下：10. 国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况表11. 国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页12. 第一批单病种质量指标，2009425 号13. 心血管病医院评审标准，卫医管发201179 号5.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函2015252号6. 重症医学专业质量指标（2015 年版）国卫办医函2015252 号7. 急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函2015252 号8. 临床检验专业质量指标（2015 年版）国卫办医函2015252 号9. 病理专业质量指标（2015 年版）国卫办医函2015

3、252 号10. 医院感染管理质量指标（2015 年版）国卫办医函2015252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过住院病案首页采集或通过数据挖掘技术获得。鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得。鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示。医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理

4、工作中。各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析。二、医院基本信息 Word资料项目类别指标名称指标监测单位资源配置医院医用建筑面积医院层面床位数量实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位人力资源全院员工总数医院层面卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）科研成果（评审前五年）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位医院层面医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据。定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有

5、重要的现实意义。医院基本信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费。承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位 Word资料患者诊治费每门诊人次费用（元），其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元），其中药费（元）三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义。运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价。运行指标表1项目类别指标名称指标监测单位工作负荷年门诊人次医院层面健康体检人次年急诊人

6、次留观人次年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数年日间手术例数工作效率出院患者平均住院日医院层面平均每张床位工作日床位使用率（%）床位周转次数资产运营流动比率、速动比率医院层面医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比率运行指标表2DRGs（诊断相关分组） 评价DRGs 组数医院层面科室层面CMI 值（病例组合指数）时间效率指数费用效率指数低风险组死亡率DRGs 总权重四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评 价的基础。通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量

7、管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段。根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性， 本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或 手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、输血科的指标（见下表）组成。此分类目的主要是便于实际操作。指标类别指标名称指标监测单位基本监测指标非手术患者住院患者总例数、死亡例数、当日再住院例数、平均住院日与住院费用。医院层面所有科室手术（或操作）患者总台次、体外循环例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、非计划再次手术、术前住院日与住院费用医院层

8、面手术科室患者安全管理住院患者住院患者当天出院再住院率患者出院 2-31 天内再住院率医院层面所有科室非手术患者并肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生、人工气道意外脱出例数医院层面所有科室手术手术患者术后并发症的总例数、择期手术后、急诊手术术后及围手术期手术后并发症总例数，包括：伤口裂开、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓发生例数、出血或血肿、髋关节骨折、生理与代谢紊乱、呼吸衰（或操作）患医院层面者相关手术科室术后并发症信息不良事件上报例数、输血反应发生例医院层面上报数、输液反应发生例数所有科室代表性代表性疾病（重点）5的总例数、死亡例（重数、

9、再住院例数、平均住院日与住院费医院层面点）病用，肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床科室层面疾病种发生等并发症或手术管代表性代表性（重点）手术或操作的总台次理（重死亡例数、术后非预期再手术、术前住医院层面点）手院日、住院日与住院费用、手术后并发手术科室术或操症例数、非计划再次手术作医院感染管理医院感染发病（例次）率医院层面医院感染现患（例次）率5 详见本章四、病种管理医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（）留置导尿管相关泌尿系感染发病率

10、（）血管导管相关血流感染率（）药事管理监测抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）医院层面药学部门注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）药物不良反应例数临床路径管理医院临床路径总病种数医院层面科室层面医院临床路径总入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率专科质量控制指标61. 麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标2. 重症医学专业医疗质量控制指标7（2015 年版） 15 个指标3. 急

11、诊专业医疗质量控制指标（2015 年版）10 个指标4. 临床检验专业医疗质量控制指标（2015 年版）15 个指标5. 病理专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标6. 医院感染管理质量控制指标（2015 年版）13 个指标医院层面相关科室输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用。1. 急性心肌梗死 ICD-10：I21-I22。2. 充血性心力衰竭 ICD10：I50.0。3. 心绞痛 ICD10：I20。4. 高血压病（成人）ICD10：I10-I15。5. 阵发性室上性心动过

12、速 ICD10：I47.112。6.参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（2015 年版）的通知（国卫办医函2015252 号）7 重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。6. 心房纤颤 ICD10：I48.X04。7. 预激综合征 ICD10：I45.602。8. 病态窦房结综合征 ICD10：I49.501。9.风湿性瓣膜病 ICD10：I05.0-2，I06.0-2，I07.0-2， I08。10.主动脉夹层动脉瘤 ICD10：I71。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用

13、。1. 冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。2. 二尖瓣瓣膜置换术 ICD-9-CM-3：35.23-24。3. 主动脉瓣瓣膜置换术 ICD-9-CM-3：35.21-22。4. 主动脉部分切除伴人工血管置换术 ICD-9-CM-3：38.44。5. 室间隔缺损修补术 ICD-9-CM-3：35.53001。6. 法洛氏四联症根治术 ICD-9-CM-3：35.81001。7. 大动脉转位矫治术 ICD-9-CM-3：35.84001。8. 新生儿小婴儿复杂心脏手术，每年不少于 200 例，死亡率3%。9. DeBakey型主动脉夹层动脉瘤急诊手术，死亡率7%。（三）

14、住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06，36.07。2.冠状动脉造影 ICD-9-CM-3：88.55-57。3. 永久起搏器植入术 ICD-9-CM-3：37.8。4. ICD 植入术 ICD-9-CM-3：37.94。5.射频消融术 ICD-9-CM-3：37.34001。6. 颈动脉支架植入术 ICD-9-CM-3：00.63。7. 房间隔缺损封堵术 ICD-9-CM-3：35.52001。8. 室间隔缺损封堵术 ICD-9-CM-3：35.53003。9. 动脉导管未闭封堵术 ICD-

15、9-CM-3：。10. 肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 ICD-9-CM-3：。（四）特定（单）病种质量监测指标1、急性心肌梗死 ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9（1） 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）的时间。（2） 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（3） 实施再灌注治疗（仅适用于 STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施 PCI 治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。（4） 到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证， 无禁忌证者）的时间。（5） 住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）。（

16、6） 住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。（7） ） 出院时继续使用阿司匹林、- 受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。（8） 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的 内容与时机。（9） 患者住院天数与住院费用。（10） 患者对服务满意程度评价。2、急性心力衰竭 ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25， 伴 I50（1） 到达医院后首次心功能评价的时间与结果。（2） 到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑 制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证， 无禁忌证者）。（3） 出院时继续使用血管紧张素转换酶（AC

17、E）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。（4） 住院期间为患者提供心力衰竭健康教育的内容与 时机。（5） 患者住院天数与住院费用。（6） 患者对服务满意程度评价结果。 3、冠状动脉旁路移植术 ICD9-CM-336.1（1） 实施手术前风险评估的时间与结果。（2） 符合手术适应证与急症手术指征。 Word资料（3） 使用乳房内动脉比率。（4） 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择。术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间。术后停止使用预防性抗菌药物的时间。（5） 术后活动性出血或血肿的再手术时间。（6） 手术后发生并发症的时间。（7） 住院期间

18、为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康 教育的内容与时机。（8） 切口/甲愈合。（9） 患者住院天数与住院费用。（10） 患者对服务满意程度评价结果。 4、心脏瓣膜置换术 ICD9-CM-3 35.21-28（1） 实施手术前风险评估的时间与结果。（2） 明确诊断，手术适应证评估与术前准备。（3） 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择。术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间。术后停止使用预防性抗菌药物的时间。（4） 手术后活动性出血或血肿再手术时间。（5） 手术后发生并发症与时间。（6） 为病人提供心脏瓣膜置换术健康教育内容与时间。 Word资料（7） 切口/甲愈合。

19、（8） 住院 23 天内出院。（9） 病人住院天数与住院费用。5、法洛氏四联症根治术 ICD9-CM-3 35.8101。（1） 实施手术前风险评估的时间与结果。（2） 确立诊断，手术适应证选择。（3） 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择。术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间。术后停止使用预防性抗菌药物的时间。手术后活动性出血或血肿的再手术时间。手术后发生并发症与时间。为病人提供先心病术健康教育内容与时间。切口/甲愈合。住院天数与住院费用。6、永久性起搏器植入术 ICD9-CM-3 37.35（1） 实施手术前风险评估的时间与结果。（2） 起搏器安置术适应证。

20、（3） 预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择。术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间。术后停止使用预防性抗菌药物的时间。（4） 起搏器效果评价。（5） 手术后发生并发症与时间。（6） 为患者提供起搏器安置术健康教育内容与时间。（7） 住院天数与住院费用。7、射频消融术 ICD9-CM-3 37.34。（1） 实施手术前风险评估的时间与结果。（2） RFCA 适应证。（3） RFCA 效果评价。（4） RFCA 术后并发症与时间。（5） 为患者提供 RFCA 健康教育内容与时间。（6） 住院天数与住院费用。8、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD9-CM-3 36.

21、06 36.07。（1） 实施手术前风险评估的时间与结果。（2） PCI 适应证。（3） 术前药物准备。（4） 经皮冠状动脉介入治疗效果评价。（5） 介入治疗后并发症与时间。（6） 住院期间药物使用。（7） 出院后药物使用情况。（8） 为患者提供冠心病以及支架治疗的健康教育内容与时间。（9） 住院天数与费用。六、重症医学（ICU）质量监测指标1、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%。2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。3、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。4、中心静脉导管相关性血行性感染率。5、导尿管相关的泌尿系感染率。6、重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE评分）%。7、重症患者压疮发生率（APACHE评分）%。8、各类导管管路滑脱与再插率%。9、人工气道脱出例数。以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生 委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3） 2017 维护版为准。凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG- zO16)维护版为准。