医学影像管理与持续改进评审标准实施细则.doc

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1、医学影像管理与持续改进评审标准实施细则1.1 医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。1.1.1 医学影像服务通过医疗机构执业诊疗科C1.1.1.C.1医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相符合，执业文件齐全并在效期内。目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务 满 足 临 床需要。1.1.1.C.2线摄影、超声检查、CT 提供 24 小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。1.1.1.C.3有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执行。B1

2、.1.1.B.1科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查。1.1.1.B.2主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有检查、分析、反馈。A1.1.1.A.1持续改进有成效，服务项目合法合规，服务内容和质量满足临床服务需求。1.1.2 根据医院规模和任务配备 医 疗 技 术人员，人员梯队结构合理。C1.1.2.C.1医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。1.1.2.C.2根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，各专业组设置合理，人员梯队结构合理。1.1.2.C.3科主任具备副主任医师及以上专业技术任职资格。B1.1.2.B.1主管部门对专业组设置与人员梯队结构和能力有检查与

3、监管。A1.1.2.A.1持续改进有成效，科室专业组设置与人员梯队结构合理，符合学科发展和临床服务需求。1.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备 紧 急 抢 救能力。C1.1.3.C.1科室有紧急意外抢救预案，科室配备有急救药品器材。1.1.3.C.2科室相关人员经过急救培训，具备紧急处理的能力。B1.1.3.B.1科室有专人自查急救药品器材和记录。1.1.3.B.2主管部门对科室应急管理有检查与监管。A1.1.3.A.1持续改进有成效，科室应急药品和器材准备规范，相关人员应急救治能力达到要求。1.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐

4、私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。1.2.1 建立健全各项规章制度和 技 术 操 作规范，落实岗位职责，开展质量控制。C1.2.1.C.1有各项规章制度和技术操作规范。1.2.1.C.2有各级各类人员岗位职责。1.2.1.C.3有质量控制指标。B1.2.1.B.1科室有自查，对存在的问题有分析和改进措施。1.2.1.B.2主管部门对科室制度建设和落实有检查、分析、反馈。A1.2.1.A.1持续改进有成效，各项制度和岗位职责落实到位，质量控制工作有效开展。C1.2.2.C.1采取多种形式，开展图像质量评价活动。1.2.2 采用多种形式，开展图像 质 量 评 价活动。1.2.2.C.2有图像

5、质量评价小组，定期对图像质量进行评价。B1.2.2.B.1主管部门对图像质量管理情况有检查与监管。A1.2.2.A.1持续改进有成效，图像质量评价管理规范。1.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。1.3.1 医学影像 诊 断 报 告及时、规范，有审核制度与流程。C1.3.1.C.1科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。1.3.1.C.2影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，及审核医师签名。1.3.1.C.3有影像报告时限要求。每份报告时间到“分”。B1.3.1.B.1科室每月对诊断报告质量检查，对存在的问题有改进措施。1.3.

6、1.B.2主管部门对诊断报告质量管理情况有检查、分析、反馈。A1.3.1.A.1持续改进有成效，诊断报告制度落实到位，临床科室对报告质量满意度不断提高。1.3.2 有影像疑难病例随访与反馈制度，有疑难病例讨论与读片会。C1.3.2.C.1有影像疑难病例随访与反馈制度。1.3.2.C.2定期召开疑难病例讨论与读片会。1.3.2.C.3疑难病例讨论与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。B1.3.2.B.1主管部门对影像疑难病例管理制度的落实有检查与监管。A1.3.2.A.1持续改进有成效，疑难病例诊治和随访管理制度有效落实，诊断质量不断提高。1.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者

7、防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。1.1.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度， 医学影像科通过环境评估。C1.1.1.C.1有放射安全管理相关制度。1.1.1.C.2有医学影像设备、场所定期检测制度和定期放射设备、场所检测报告。1.1.1.C.3有放射废物处理的相关规定，放射废物处理有登记和记录。1.1.1.C.4在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。1.1.1.C.5医学影像科通过环境评估。B1.1.1.B.1科室至少每季度有一次常规安全检查，对存在的问题进行整改。1.1.1.B.2主管部门对放射安全管理制度落实有检查与监管。A1.1.1.A.1持续改进有

8、成效，放射管理相关制度落实到位，患者和员工安全得到保障。C1.1.2.C.1有完整的放射防护器材与个人防护用品。1.1.2 有受检者和工作人员防护措施。1.1.2.C.2影像检查前医务人员告知患方辐射对健康的影响，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。1.1.2.C.3对员工有放射安全防护培训，对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。1.1.2.C.4相关人员按照规定佩戴个人放射剂量计。1.1.2.C.5相关人员按照规定每年进行健康检查，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。B1.1.2.B.1科室有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。1.1.2.B.2主管部门对相关人员培训效果和放射防护制度落实有检查与监管。A1.1.2.A.1持续改进有成效，放射防护制度落实到位， 受检者和工作人员防护得到保障，无放射安全不良事件。1.1.3 制定放射安全事件应急预 案 并 组 织演练。C1.1.3.C.1有放射安全事件应急预案。1.1.3.C.2有辐射损伤的具体处置流程和规范。1.1.3.C.3各相关科室和人员熟悉应急预案和具体处置流程。B1.1.3.B.1按照放射安全事件应急预案，每年进行一次综合演练。A1.1.3.A.1持续改进有成效，演练存在问题得到及时整改，相关人员熟练掌握应急处置流程。