医院感染管理与持续改进评审标准实施细则.doc

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1、医院感染管理与持续改进评审标准实施细则1.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。1.1.1 依据 医院感染管理办法建立医院感染管理组织， 负责医院感染管理工作。C1.1.1.C.1建立“医院感染管理委员会-医院感染管理部门-临床科室”三级医院感染监控体系，有制度及职责。1.1.1.C.2医院感染管理部门配备专（兼）职人员，负责人在院感工作五年以上专业技术人员；临床科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。1.1.1.C.3医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染管理的有关要求，制定工作实施计

2、划并落实。1.1.1.C.4有相关人员岗位职责，并履行。1.1.1.C.5无重大医院感染责任事件。B1.1.1.B.1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议， 对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。1.1.1.B.2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。A1.1.1.A.1持续改进有成效，院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。1.1.2 制订相应的规章制度， 将医院感染的预防与控制贯彻于所 有 医 疗 服务中。C1.1.2.C.1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。1.1.2.C.2

3、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。1.1.2.C.3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。1.1.2.C.4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。B1.1.2.B.1主管部门对科室医院感染管理工作有检查、分析、反馈。A1.1.2.A.1持续改进有成效，医院感染管理工作落实到位。1.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。1.2.1 医院有感染管理培训计C1.2.1.C.1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。1.2.1.C.2按计划开展相关培训并有考核。

4、1.2.1.C.3相关人员掌握相关知识与技能。B1.2.1.B.1主管部门对培训效果进行追踪与成效评价，提出改进措施。A1.2.1.A.1持续改进有成效，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。1.3 按照医院感染监测规范，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，控制并降低医院感染风险。1.3.1 产房诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规要求。*C1.3.1.C.1产房根据医院感染管理办法等法律法规要求制订医院感染管理制度及流程。1.3.1.C.2产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。1.3.1.C.3产房布局合理，分区明确，设有隔离

5、待产室和隔离分娩室，用后的产房、产床应清洁消毒。B1.3.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.3.1.B.2主管部门对产房的医院感染管理有检查、分析、反馈。A1.3.1.A.1持续改进有成效，产房诊疗工作符合医院感染管理要求。1.3.2 口腔诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的要求。*C1.3.2.C.1根据医院感染管理办法口腔诊疗器械消毒技术操作规范等规章要求制订相关制度、流程。1.3.2.C.2消毒隔离工作符合规范要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。1.3.2.C.3医疗器械的清洁灭菌符合国家规范，提供安全的诊疗

6、操作。1.3.2.C.4布局流程合理，符合规范。B1.3.2.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.3.2.B.2主管部门对口腔科的医院感染管理有检查、分析、反馈。A1.3.2.A.1持续改进有成效，口腔诊疗工作符合医院感染管理规范。1.3.3 内镜诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和内镜清洗消毒技术操作规范的要求。C1.3.3.C.1根据医院感染管理办法内镜清洗消毒技术操作规范等规章要求制订相关制度、流程。1.3.3.C.2消毒隔离工作符合规范要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。B1.3.3.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。1.3.3.B.2主管部门

7、对内镜清洗消毒流程有检查、分析、反馈。A1.3.3.A.1持续改进有成效，内镜诊疗工作符合医院感染管理规范。1.3.4 实施重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导 尿 管 相 关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。C1.3.1.C.1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。1.3.1.C.2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。1.3.1.C.3重症医学科开展导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率的监测与防控。1.3.1

8、.C.4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。B1.3.1.B.1科室有自查，对存在的问题有总结、分析、报告机制，有改进措施。1.3.1.B.2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。A1.3.1.A.1持续改进有成效，医院信息系统能够对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，医院感染得到有效控制。1.3.5 医院有感染暴发报告流程与处置预案。C1.3.5.C.1有医院感染暴发报告流程与处置预案。1.3.5.C.2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信

9、息。1.3.5.C.3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施，按要求上报。1.3.5.C.4相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案。1.3.5.C.5根据医院感染可能发生的暴发情况制定各类演练方案，并进行演练。B1.3.5.B.1有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。1.3.5.B.2有医院感染暴发报告的信息核查机制。A1.3.5.A.1持续改进有成效，演练中问题得到整改，医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。1.4 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势

10、改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。1.1.1 医院感染专职人员和监C1.1.1.C.1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。测设施配备符合要求，有医院感染 监 测 指 标体系，按照医院感染监测规范（ /312-2009）开 展 目 标 性监测、全院综合性监测等监测工作并记录。1.1.1.C.2有医院监测计划，按照医院感染监测规范要求开展监测工作，监控应覆盖高风险科室和环节，监测的目录/清单范围符合要求。1.1.1.C.3科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。1.1.1.C.4有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质

11、量，保存原始记录文件。B1.1.1.B.1有医院感染监测记录与分析报告，定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论、总结与反馈，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。A1.1.1.A.1持续改进有成效，医院感染监测指标和医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，满足目标性监测和全院综合性监测等管理需求。1.1.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。C1.1.2.C.1按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。B1.1.2.B.1有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。1.1.2.B.2主管部门针对省市医院感染质量控制中心

12、发布本地区的医院感染监测信息，分析比较，提出改进建议。A1.1.2.A.1持续改进有成效，医院感染感染管理水平不断提高。1.5 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。1.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。C1.5.1.C.1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。1.5.1.C.2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌

13、操作、合理使用抗菌药物、保洁与环境消毒的制度等。1.5.1.C.3医院临床微生物实验室能开展临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析。1.5.1.C.4有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。B1.5.1.B.1各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。1.5.1.B.2主管部门对多重耐药菌医院感染情况有检查、问题分析及改进建议。A1.5.1.A.1持续改进有成效，多部门合作机制建立，每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。1.6 应用

14、感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。1.6.1 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。C1.6.1.C.1有细菌耐药监测及预警机制，并每半年进行反馈。1.6.1.C.2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。1.6.1.C.3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。1.6.1.C.4有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。B1.6.1.B.1有上述细菌耐药监测变化趋势图。1.6.1.B.2主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。A1.6.1.A.1持续改进有成效，多部门对细

15、菌耐药情况联合干预措施得到有效落实。1.7 消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。1.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况， 制定全院和不同部 门 的 消 毒制度，并落实。C1.7.1.C.1有全院和重点部门（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）的消毒工作制度，并执行。1.7.1.C.2有对医务人员进行相关知识、消毒技术的教育

16、与培训，有培训考核记录。1.7.1.C.3有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒 剂，符合国家的有关要求，质量和来源可追溯。1.7.1.C.4能根据医疗物品危险性选择正确的消毒、灭菌方法，确保消毒灭菌效果。1.7.1.C.5定期针对消毒开展常规监测，包括消毒液的浓度监测、紫外线灯的强度监测以及必要的消毒后生物监测等，并有记录。1.7.1.C.6相关人员知晓上述内容并落实。B1.7.1.B.1有多部门与科室协作管理机制，对消毒工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。1.7.1.B.2主管部门对全院消毒工作进行监管，对存在的问题进行分析、总结、反馈，及时整改。A1.7.1.A.1持续改进有成效，消毒工作制度落实到位，无因消毒不合格导致的感染事件发生。1.7.2 隔离管理符合要求，医务人员防护用品使用正确，针对不同传播途径疾病的隔离与预防措施得当。C1.7.2.C.1有针对免疫低下、感染性疾病等患者的隔离制度及操作流程。1.7.2.C.2医务人员掌握隔离的原则、标准、技术。1.7.2.C.3隔离设施及物品配备能满足临床需要。B1.7.2.B.1主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题及时整改。A1.7.2.A.1持续改进有成效，隔离工作持续改进有成效。