水痘流行病学个案调查表(4页).doc

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1、-水痘流行病学个案调查表-第 4 页 水痘病例流行病学个案调查表_市_区(县)_乡(镇、街道)_ 村（居委会）区（县）国标编码:_乡(镇、街道)编码：_年度:_病例编号:_一、病例调查情况1. 报告日期：_年_月_日/报告单位：_2. 调查日期：_年_月_日/ 调查单位：_3 调查人员：_4. 病例姓名：_5. 出生日期:_年_月_日/或年龄（只在无法获得出生日期时填写）:_岁（月龄换算成岁，留两位小数）.6. 性别：男 女 7. 职业：幼托儿童 散居儿童 小学生 中学生 大学生 教师 医生 其它如为幼托儿童或中小学生，则班级为：_ 停课日期：_年_月_日/8. 居住地址：_9. 是否失访：是

2、 否10. 外来人口：是 否 不详如果是，来自省：_ 来京日期：_年_月_日 或来京距离发病时间 三周及以内 三周以上11. 家长姓名：父亲：_ 母亲:_12. 联系电话：_二、临床表现1. 是否发热：是 否2. 发热日期：_年_月_日/3. 出疹日期_年_月_日/ 出疹程度： 轻度（50个散在皮疹） 中度（50-500个皮疹） 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）4. 肺炎：是 否 不详5. 脑炎：是 否 不详6. 小脑共济失调：是 否 不详7. 皮肤感染：是 否 不详8. 其它继发感染：是 否 不详9. 血小板减少症：是 否 不详10. 其它并发症：是 否 不详11. 住院：是 否 不详

3、12. 死亡：是 否 不详 死亡日期：_年_月_日/13.住院/死亡病例摘抄_三、流行病学史 发病前3周内接触史：水痘确诊病例；水痘疑似病例；带状疱疹病人 不详如有接触史，接触地点医院 学校 家中 社区 其他四、免疫史 接种过水痘疫苗 是 否 不详如是, a.免疫史来源： 接种证 接种卡（信息系统） 家长回忆其它b.接种次数1次 2次及以上 c.第1剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年 满3年但不足5年 满5年但不足10年 10年及以上 不详d. 第1剂接种地点北京 原户籍地 其它e. 第1剂疫苗类型进口 国产 不详f.第2剂接种时间_年_月_日或接种时间距发病42天 满43天但不足1年 满1年但不足3年 满3年但不足5年 满5年但不足10年 10年及以上 不详g. 第2剂接种地点北京 原户籍地 其它 h. 第2剂疫苗类型进口 国产 不详五、疫情性质散发 暴发 突发（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）暴发或突发疫情编号(区县+年份+2位编号)_六、分类1病例最后分类：临床诊断 确诊 排除2诊断日期：_年_月_日/