2022年感染管理工作自评报告 .pdf

《2022年感染管理工作自评报告 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年感染管理工作自评报告 .pdf（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、清河县人民医院感染管理工作自评报告随着医院业务的不断拓展、业务量的不断增加、病人需求的不断提高，医院感染管理工作逐渐引起了医务人员、病患的广泛关注。根据国家卫计委颁布的医院感染管理方面的各项法律法规及标准规范的要求，我院院感科自成立以来完成了大量的医院感染防控工作，业务水平得到了很大的提升。现将目前我院感染管理工作评价如下：一、完善的医院感染管理三级网络组织根据卫计委颁发的医院感染管理办法的要求，我院设立了医院感染管理委员会 -感染管理科 -科室医院感染管理小组的三级网络管理组织。感染管理委员会由主管院长担任主任委员，各临床科室及重点医技、后勤科室主任、护士长任委员，每年两次定期召开了委员会会

2、议，就本阶段内的感染管理工作进行汇报，以便于院感质量安全持续改进工作的进行，并将下阶段的工作计划向各位委员汇报，由各位委员支持配合执行。根据床位数与感染管理人员数量的配比要求，我院院感科配备4 人，其中高级职称 1 人、中级职称 1 人、初级职称2 人，人员数量完全达到标准要求，直接受感染管理委员会领导，负责日常感染管理工作的督导检查工作。科室感控小组组长、副组长均由科室主任/ 副主任、护士长担任，小组成员均由科室业务骨干担任，负责每月自查科室院感质量，督促感控工作的持续改进。自我院院感三级网络组织成立以来，我院院感质量管理取得了突飞猛进的进步，院感管理水平得到了很大的提高。二、严谨规范的医院

3、感染管理工作制度及规范名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 管理工作的顺利开展需要各项规章制度强有力的支撑，感染管理科自成立以来，逐步完善各项规章制度，定期根据国家卫计委发布的相关文件对相关法规进行修订，使其紧跟国家感控形势及管理步伐。于今年一月份根据国家感控工作的最新动态及最新法律法规文件对我院目前现有的各项规章制度、规范再次进行了修订，并下发到各临床医技科室，严格执行，使我院院感防控工作更加严谨、有序。三、完整的医

4、院感染监测计划及监测流程为减少医院感染和由此为病患带来的痛苦及各种损失，我科开展了医院感染综合性病例监测、类清洁手术切口监测、各项目标性监测（ICU的三管监测、新生儿病房医院感染监测、导尿管医院感染监测、医务人员职业暴露监测、抗菌药物临床应用监测、细菌耐药性及多重耐药菌监测等）、医院环境卫生学监测、现患率调查、医院感染暴发监测及手卫生监测等几乎覆盖全部的医院感染监测项目，在上级监管单位来我院督导工作时，部分监测项目多次受到检查组的认可及好评。但在监测工作管理中仍存在监测质量不高、监测资料分析方法落后、反馈信息不及时等缺点，日后的监测过程中我科将克服上述困难，将监测工作流程化、监测结果质量化、监

5、测方法科学化、监测内容深入化、反馈信息及时化。四、建立和完善了对多重耐药菌的监测多重耐药菌管理一直是医院感染控制的重中之重，亦是管理难度较大的项目之一，因阻断其传播的防控措施执行时涉及面较广、涉及人员较多。在检验科及各临床科室的配合下，多耐报告逐步形成了流程化，隔离医嘱下达及时，防控措施初步执行较前有了明显改善。并根据管理要求按时召名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 开了多重耐药菌联席会会议，依据半年检验科检出上报的

6、多重耐药菌的耐药情况，与药剂科沟通后给予了各委员抗菌药物应用建议，各临床科室结合科室实际检出及耐药情况对本科室抗菌药物使用做出适当调整。五、便捷有效的手卫生管理根据国家卫生部门颁布的医务人员手卫生规范及河北省二级综合医院评审标准实施细则中的相关要求，我科在感染管理委员会会议中提出将我院所有洗手设备改为非手触式设备的意见，并向院方提交了改进申请，现已全部落实，为全院医务人员手卫生执行提供了必需的保障，使手卫生管理得到了有效的监管，对有效降低医院感染发病率起到了至关重要的作用。手卫生依从性低这一现状一直是我院手卫生管理方面存在的最大问题之一，也是最大的困难之一。就科室而言，造成手卫生依从性低的主要

7、原因是手卫生耗时过长和手卫生用品的财力消耗，为解决这些问题，经我科申请，向各科室免费提供快速手消液，为各科室消除了财力消耗的后顾之忧，同时在具有快速手消指征的条件下可不再使用流动水进行手卫生，为医务人员节省了大量时间。且先后两次修订制作手卫生宣传图粘贴至各科室洗手池上方，督促各科室医务人员进行正确的手卫生。这些措施的实行明显提高了我院医务人员的手卫生正确率，受到了我院医务人员的广泛好评。在下一步工作中，我科将加大手卫生监管力度，力争使我院手卫生依从性提高一个层次。六、安全有效的职业安全保障通过制作标准防护操作规程及职业暴露处理流程挂牌并粘贴至各科室名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 -

8、- - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 的方式向我院医务人员宣传职业安全防护知识，并做到每年至少一次组织全院医务人员进行职业安全知识的培训。另外，经我科提议、感染管理委员会通过，院方为我院发生职业暴露的医务人员承担后期处置费用，包括检验费用、注射疫苗及抗乙肝免疫球蛋白的费用、预防性用药的费用及后期追踪调查重复检验的费用。我院为医务人员配备着齐全的基本防护用品，尤其是检验科、消毒供应中心、介入室等高暴露风险科室，个别科室个别种类的防护用品稍欠缺，均在申请购置中。各项安

9、全保障措施均在有条不紊地运行中，为我院医务人员提供了有效的职业安全保障。七、规范的医疗废物管理模式根据上级卫生部门及环保部门的要求，经过2017年一年的持续改进，我院医疗废物管理已达规范化。与* 医疗废物处置有限公司签订了医疗废物处置合同，由公司委托人负责转运我院产生的医疗废物，由我院相关负责人保管转移联备查。对医疗废物转运员进行了专业知识的培训，并为其进行了各项体检、配备了齐全的安全防护用品。将医疗废物袋全部改为抽绳式，并增加一个规格大小的医疗废物袋，设计制作了封口贴，全部投入临床使用。经反复培训后，现转运员与各科室、暂存点管理员均能保证零缝隙交接、即时登记签名，有效杜绝了医疗废物的流失及因

10、此造成的医院感染事件的发生。八、消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理按照医院感染管理办法的要求，目前我科正在介入消毒药械及一次性无菌医疗用品的协助管理工作，结合药剂科及医学装备科制定了相关制度、规范，下一步将对使用的一次性医疗耗材进行常规督查及定期抽查。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 九、落实院感质量纳入院方绩效考核方案的要求在院方的支持下，已将每月院感质量考核纳入院方绩效考核方案中，并在有条不紊地执行中。每月对各

11、临床、医技及相关职能科室进行院感质量考核，并对考核成绩进行汇总，由主管院长签字后交至人力资源部，由其进行具体的奖惩措施。自此方案执行以来，我院院感质量较前有了明显的提升。十、提高中的院感防控意识通过加强培训、现场考核、每月质量考核等多种形式的干预，我院医务人员的院感意识正在逐步提高中，院感病例上报、各类监测表格的主动上交、消毒隔离工作按时完成、院感质控小组会议定期召开、各科室自行组织院感培训等等多方面均能体现出我院医务人员对院感工作的认知度，日后我科将加大监管力度，力争使每位医务人员能做到及时发现并消除医院感染隐患，以达到医院感染管理的终极目的减少医院感染的发生，做到“院感防控、人人参与” 。目前我院医院感染管理方面仍存在不足之处，仍需继续完善各项防控工作，充分发挥医院感染委员会的作用，加强医院感染管理工作的沟通协调，促进我院医院感染管理的科学性，提升管理水平。感染管理科名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -