2022年2022年阑尾周围脓肿病历模板 .pdf

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1、住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页1 入院记录姓名：*住址：安定区内官营镇性别：女职业：农民年龄：48 岁入院日期：2013-12-5，10:00民族：汉记录日期：2013-12-5，10:30 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属籍贯：*可靠程度：可靠主诉：间断右下腹痛 10 余天，加重伴发现右下腹肿块4 天。现病史：患者于入院前 10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。于入院前4 天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、

2、腹痛、腹泻，无呕血、便血。并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B 超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。患者体重未见明显增减。既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。否认性病及冶游史；预防接种史不详。无重大精神创伤史及长期服药史。个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无毒物及放射线接触史。月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色

3、暗红，无异味。无痛经史，白带无异常。适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。体格检查T：36.4P：76 次/分R：20 次/分Bp：110/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页2 大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称

4、，无异常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率76 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体具体见专科情况，四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧 BPbinski sign、HoffmPnn sign、ChPddock sign、Oppenheim sign、Goden sign 均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。专科情况：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹

5、部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音正常，4 次分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。辅助检查 B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。入院诊断：右下腹肿块阑尾周围脓肿2013-12-5，11：00 首 次 病 程 记 录病例特点：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页3 1、患者于入院前 10 余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素

6、治疗（具体用药不详），症状减轻。于入院前 4 天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B 超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。患者体重未见明显增减。2、查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音正常，4 次分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。3

7、、B 超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。初步诊断：阑尾周围脓肿诊断依据：1、间歇性右下腹痛10 余天，加重伴发现右下腹肿块4 天。2、查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音正常，4 次分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。鉴别诊断：1、右侧输尿管结石：腹痛，疼痛向会阴部放射，右输尿管区有叩击痛，尿常规可见红细胞等。2、胃十二指肠溃疡穿孔：有胃十二指肠溃疡病史，突发腹痛，呈持续性，进行性加重，板状腹，腹部透视可见膈下游离气体，血象高。诊

8、疗计划：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页4 1、进一步检查；1）、血、尿、粪三大常规化验；2）、肝、肾功、电解质，PT+APTT，HIV，RPR，肝炎系列化验。3）、胸透、腹痛，心电图检查。2、治疗计划；1）、请上级医师查看病人；2）、急诊行剖腹探查术；2013-12-05 10：40*副主任医师查房记录患者间歇性右下腹痛10 余天，加重伴发现右下腹肿块4 天入院。入院体查：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音正常，4

9、 次分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。*副主任医师查房后指示：现患者诊断：阑尾周围脓肿。有手术指症，故积极完善相关检查，急诊行连硬外麻醉下行剖腹探查术，遵嘱执行。2013-12-05，11:00 医 患 沟 通 记 录患者因“间歇性右下腹痛10 余天，加重伴发现右下腹肿块4 天”收住，入院查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音正常，4 次分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色

10、正常，无红肿。B 超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。根据病史及辅助检查，目前诊断:阑尾周围脓肿，有手术指症，故积极完善相关检查，急诊行连硬外麻醉下行开腹探查术，手术会有风险及一些不可避免的并发症，以上情况向你交代，如果你对我们的诊断及治疗没有异议后请签字：2013-12-05，11:20 术 前 小 结名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页5 患者：*，女，48 岁；术前诊断：阑尾周围脓肿病历小结：患者间歇性右下腹痛10 余天，加重伴发现右下腹肿块4 天入院，入院体查：腹平坦，无

11、明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音正常，4 次分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。B 超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。术式：剖腹探查术。麻醉选择：连续硬膜外麻醉手术适应症：阑尾周围脓肿手术禁忌症：无预定手术时间：2013-12-05（急诊）术前准备情况：患者一般情况尚可，生命体征平稳，胸腹部透视未见明显异常。术前各项准备就绪。术中、术后有可能出现的各种意外情况已向家属及患者交待，其表示理解并签字。我们将术前做好充分准备，术中仔细、规范操作，术

12、后精心护理、治疗。手术记录日期 2013-12-5 第1 次姓名*性别女年龄48岁术前诊断：1、右下腹肿块：阑尾脓肿 2、盆腔积液。术后诊断：1、右下腹肿块：阑尾脓肿 2、盆腔积液。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页6 手术名称阑尾周围脓肿冲洗引流术手术者*、洗手护士麻醉方式连续硬膜外麻醉麻醉者手术程序麻醉完成后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，取右下腹经腹直肌切口长约 5cm 斜切口，依次切开皮肤、皮下组织及腹膜后，探查腹腔，见阑尾区有一大小约 6.0cmX5cmX5cm 包块，与侧腹膜肠壁粘连，见有黄色脓液15

13、ml 溢出，肿块为阑尾远端炎症坏死穿孔引起，阑尾与腹膜、周围组织重度粘连，阑尾已粉碎，不能分离，故行脓肿切开引流术，将阑尾残端离断，残端用丝线“8”字缝合包扎，部分网膜缝合、包裹残端，其余腹腔脏器未见异常，擦洗腹腔，检查无活动性出血及脓性积液后，清点器械及纱布，无误后逐层关腹，术毕，用美敷覆盖伤口，术中请病人家属观看手术经过。手术过程顺利，历时1 小时，术后送返病房，标本请家属过目并送检。2013-12-5 15：40 术后病程记录患者*，女，48 岁，今日晚上急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除，脓肿冲洗引流术，术中见阑尾区有一大小约6.0cmX5cmX5cm 包块，与侧腹膜肠壁粘连，钝锐性结合

14、分离肿块，见有黄色脓液15ml 溢出，肿块为阑尾远端炎症坏死穿孔引起，近端阑尾充血水肿，遂决定行阑尾周围脓肿切开引流术，术程顺利，术后安返病房，给予抗炎，补液及对症支持治疗，标本交家属过目后，送检，严密名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页7 观察病情变化。2013-12-5 15：50 术后谈话记录患者于今日晚上急诊在连续硬膜外麻醉下行“阑尾周围脓肿切开引流术，详细过程见手术记录，术程顺利，术后安返病房，给予抗炎，补液及对症支持治疗，患者术后可能会出现水电解质平衡紊乱，酸碱失衡，切口感染，皮下脂肪液化，肠粘连，

15、肠梗阻，等相关并发症，就相关治疗情况及并发症向你交待，请签字：2013-12-6 9：00*副主任医师查房记录术后第 1 天，患者神志清，精神可，夜间休息可，大便未排，小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音4 次/分，切口敷料干燥无渗出，患者自述疼痛能忍受。*副主任医师查房后指示：患者手术顺利，目前病情平稳，继续给予抗炎及对症支持治疗，遵嘱执行。2013-12-7 9：00*副主任医师查房记录术后第 2 天，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜间休息可，大便未排，小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各

16、瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音正常，约4 次/分，切口敷料干燥无渗出。*副主任医师查房后指示；患者术后病情平稳，恢复可，伤口愈合良好，无渗出，继续同前治疗，遵嘱执行。2013-12-8 9：00 术后第 3 天，今晨查房，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜间休息可，大小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音正常，约 4 次/分，余治疗同前。2013-12-11 9：00 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页8 今晨查房，患者神

17、志清，精神可，夜间休息可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺听诊呼吸音清、未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音4 次/分，切口干燥，愈合良好，无特殊处理，遵嘱执行。2013-12-14 9：00*副主任医师查房记录今晨查房，患者神志清，精神可，夜间休息可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺听诊呼吸音清、未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音4 次/分。*副主任医师查房后指示：患者术后恢复好，引流管已拔除，切口缝线已拆，患者及家属要求出院，嘱出院后注意休息，不适随诊，今日出院。出院记录姓名：*入

18、院日期：2013-12-5 性别：女出院日期：2012-12-14 年龄：48 岁住院天数：9 天入院情况：患者因“间断右下腹痛10 余天，加重伴发现右下腹肿块4 天”收住，查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音正常，4 次分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 9 页 -住院病历姓名：科别：科床号：12 床住院号：第页9 肿。入院诊断：右下腹肿块阑尾周围脓肿诊疗经过：入院后完善各项检查，于2013 年 12 月 5 日在连续硬膜外麻醉下行阑尾周围脓肿切开引流术，术后安返病房，给予抗炎，补液及对症支持治疗，术后病检回报：“阑尾”及其周围组织急性化脓性炎症。现患者恢复尚可，切口愈合良好，缝线已拆，家属及患者要求出院，经请示上级医师同意后，嘱患者出院后自行去当地卫生院换药。出院诊断：阑尾周围脓肿出院情况：治愈出院医嘱：1、注意休息；2 不适随诊。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 9 页 -