2022年2022年急诊科重点病种急诊服务流程 2.pdf

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1、学习资料收集于网络，仅供参考学习资料江西鄱阳湖医院重点病种急诊服务流程名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料目录1、重点病种急诊服务流程图2 2、急性创伤的救治流程与规范4 3、创伤急救流程图6 4、严重创伤抢救流程图7 5、急性心梗急诊救治流程9 6、呼吸衰竭急诊救治流程与规范10 7、急性呼吸衰竭抢救程序14 8、颅脑损伤急诊诊治程序16 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 21 页

2、-学习资料收集于网络，仅供参考学习资料急诊科重点病种急诊服务流程为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2013 版三级医院审定标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。重点病中包括：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或 120 急救送来的患者）进入门诊门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具送至急诊科急诊接诊急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。（以上流程要求在10 分钟内完成）

3、名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料护送入急诊绿色通道人员护送至相关医技科室优先检查，后补交费。急诊抢救室或相关专科抢救室抢救，护士电话通知相关科室急诊会诊。检查结果送至视病情送入急诊首诊医生手术室或 ICU 病房医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向，做好记录、签字等。相关专科住院治疗急诊留院观察离院观察随时复诊经评估生命体征平稳患者经评估患者危重名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料急性创伤的救治流程与规范（1）初步判断病情：确

4、定给予何种程度的抢救支持。（2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血 SaO2 90%。（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X 线、CT、B 超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。当机体的氧载不能满足

5、机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的 0.22-0.32 上升到 0.7-0.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4 小时内恢复正常。可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过 0.4 时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40-0.50 达 3-4 天，在 0.50-0.60 持续 24 小时以上，0.60 的时间超出 8-12 小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共

6、 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料增多。因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。创伤严重度分类方法：轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤上颈托、头部固定器并卧硬质担架固定骨折严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察颅脑伤头颅 CT 检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术

7、治疗：脱水、利尿、降颅压胸部伤胸部 X 线或 CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查泌尿系损伤超、CT 检肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡腹部伤超、X 线、CT检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压脊柱骨盆四肢伤X 线、CT 检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血泌尿系损伤留置尿管观察尿的颜色和量全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞卧床休息，碱化尿液名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料急性缺血性脑卒中急诊诊治流程到达急诊前

8、后：遵守院内急救与院前急救流程参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。患方不同意的急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）、诊断和处理原则。转入神经内科。45 分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS 评估溶栓排除标准：发病时间 3 小时年龄 80 岁或 18 岁症状迅速改善其他符合溶栓标准：发病时间 3 小时18 岁年龄 80 岁无出血倾向者筛选有病程记录取得患者和家属知情同意、签字，进行溶栓治疗1.签字；2.就地治疗，住院房颤引起的脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）2 名师资料总结-精品

9、资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料急性心梗急诊救治流程20 分钟内10 分钟内是否20 17 13 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）稳定后紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林 160325mg 嚼服硝酸甘油 0.5mg（舌下

10、含化），无效 520g/min 静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡24mg 静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的12 导联心电图快速评估（10 分钟）迅速完成 12 导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见急救流程一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边 X 线检查ST 段抬高或新出现（或可能新）的 LBBB*ST段压低或 T 波倒置ST 段和 T 波正常或变化无意义非 ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）中低危性不稳定型心绞痛（UA）辅助治疗*（根据禁忌症调节）-受体阻滞剂（禁忌时改

11、用钙离子拮抗剂如地尔硫卓 1520mg 缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗*（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a 拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）他汀类胸痛发作时间 12 小时辅助治疗*（根据禁忌症调整）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者 GPb/a拮抗剂收住监护室进行危险分层，高危：是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料呼吸衰竭急诊救治流程

12、与规范一、通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。(一)在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅，将口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出。如上述处理效果不佳，原则上作鼻气管插管或气管切开，以建立人工气道。(二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮导管，而同时测定并计算肺动脉压(PAP)、肺动脉毛细血管楔压9

13、0 分钟内LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34 次/日或 13mg 缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后 75mg/d，连续 8 天普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素30005000U 皮下注射，Bid GPb/a 拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg 静脉推注，继以10 g/（kgh）静脉滴注 12 小时；替罗非班10 g/kg 静脉推注，继以0.15 g/（kgmin）维持 48 小时ACEI/ARB：卡托普利 6.2550mg Tid，氯沙坦 50100mg

14、 Qd，厄贝沙坦150300mg Qd 他汀类：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀1020mg Qn，辛伐他汀2040mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料(PCWP)、肺循环阻力、PV02、cvo2、OsQt 及热稀法测定心输出量(CO)等血流动力学的监测。不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗特别是PEEP 对循环功能影响亦为重要的监测指标。(三)血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间，待病情缓

15、解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。(四)鼻饲导管。目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、肌松剂等，一时可造成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。同时亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治的成功率。（五)尿道：是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段，通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中的表现。肾功能衰竭给抢救带来一定的困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达 70以上。二、救治措施及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道通畅，改

16、善肺泡通气，以纠正缺氧(PaO2 维持 80KPa 以上)和酸碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱，处理心力衰竭及其它并发症。(一)呼吸支持治疗1氧疗：氧疗是治疗缺氧症的重要手段，正确使用氧疗使许多病名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料人获救或改善生活质量。但有三个基本概念须明确：（1)氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引起副作用；(2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应，以随时调整治疗；(3)氧疗仅为综合治疗措施的一部分，病人的恢复最终取决于病因的治疗。长期高浓度氧可造成对肺组织的损伤(氧中

17、 毒)，因此应在保持适当 PaO2(8 0KPa)的前题下尽量降低Fi 值，通常 FiO2 0 6，PaO2仍90 以上。PEEP 一般用049147KPa(5-15cmH2O)为宜，以达到即不减少心输出量又可增PaO2 和改善全身的运输量。(二)维持适宜的血容量：在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量轻度负平衡(500 至 1000ml d)。(三)肾上腺皮质激素的应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素 A 的生成；保护肺型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸收；缓解支

18、气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。(四)纠正酸碱和电解质紊乱：根据临床的化验指标,随时加以调整。(五)抗感染治疗：在保护呼吸道引流通畅的条件下，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染。(六)防治消化道出血：防治消化道出血的关键在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入。(七)抗休克治疗：引起休克的原因繁多,酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料压力过高等等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好转者给予升压药

19、维持血压。(八)营养支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、发热等原因导致能量消耗上升，机体处于负代谢，时间长会降低机体免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲劳及致衰竭，导致病程延长。所以抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素的饮食。三、护理与监护随时观察患者呼吸状态，变换体位，鼓励及协助咳嗽排痰，注意患者的营养状态。正确掌握补液量(20-40ml kg/d)及单位时间内的人量及出量，尽量给予晶体液，希望保持血容量于正常的低值。须作血流动力学监测，包括通过肺动脉导管监测肺动脉楔压(维持在 0，667-1 33KPa 即 5 10mmHg)，以避免发生肺水肿。血容量不

20、足影响呼吸机的应用和肾功能，应加以重视。在机械通气治疗中应（1）严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等改变。(2)检查呼吸机运转情况：根据病情随时调整呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。(3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防呼吸机治疗中并发肺部感染最重要的措施之一。(4)加强和鼓励患者的被动和主动活动。积极开展康复锻炼，注意营养并做好呼吸机的清洁，消毒和保养工作。综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高的特点，及时加紧救治，采取果断措施，不失时机的应用机械通气，建立各种通名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心

21、整理-第 16 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显降低。急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重建立通畅的气道名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料A：迅速气管内插管清 除 气 道分泌物气道湿化A&B：支气管扩张剂B：鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素氧疗A：短期内较高浓度FiO2=0.50 B：持续低流量FiO2=0.30 0.40 增加通气量改善CO2潴留B：呼吸兴奋剂（无效时）A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压

22、力支持通气A:潮气量不宜大B：潮气量稍大频率稍快频率宜慢,I：E=1：2以上名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 18 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A：有感染征象时B：强效、广谱、联合、静脉使用A&B：营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 19 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料颅脑损伤急诊诊治程序生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高头部体征：颅前窝骨折酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”病情判断脑脊液鼻漏；颅中窝骨

23、折脑脊液耳漏主要表现为耳后乳突区皮下瘀斑神经体征：瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征头痛与呕吐：频繁的呕吐，头痛性加重辅助检查：头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等开放气道吸氧，气管切开，机械通气颅建立静脉通道 5%10%葡萄糖注射液脑 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米损急救措施控制脑水肿，伤降低颅内压冰帽物理降温控制出血清创缝合，应用止血药手术术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿预防感染TAT、抗生素辅助检查头颅 X线平片、CT 抗休克治疗输血、升压药体位：头部抬高15o，身体自然倾斜，避免颈部扭曲保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理救护要点监测生命体征、颅内压变化、监测神志、

24、瞳孔变化30min1 次留置导尿并发症的观察与护理名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 20 页，共 21 页 -学习资料收集于网络，仅供参考学习资料急性心衰的急诊诊治流程急性心力衰竭若濒死CPCR 快速建立静脉通路半靠位ECG保持气道畅通,吸氧 4L/分平均血压 70mmHg 平均血压 70mmHg若吸氧同时SaO295%血液常规电解质肌酐血糖BNP 心肌标志物血气分析其他补充液体生 理 盐 水 或 平 衡 盐 静 脉 滴 注500lm 观察 BP 和 HR 变化血管扩张剂硝酸甘油静脉20g/min，可至 200 g/min，若 SPB95%需行检查侵入性检查动脉插管中心静脉插管

25、肺动脉导管利尿剂呋塞米静脉注射204-0mg 或静脉滴注 540mg/h 呼吸心电 SPO2监护,血压监测15min1 次仍不能则CPAP,NIPPV 气管插管行机械通气若出现呼吸肌疲劳呼吸频率减少高碳酸血症神志不清吗啡焦虑 呼吸困难和胸痛者早期静脉注射 3mg 正性肌力药多巴酚丁胺开始静脉滴注2-3g/(kg.min)可增至20g/(kg.min)或多巴胺5g/(kg.min)(ACS 慎用SBP85100mmHg 进一步判断心衰分类和危重性;明确基础疾病和合并疾病SBP100mmH反应良好口服呋塞米，ACEI 血管扩张剂、利尿剂若无反应再次确认机械治疗正性肌力药名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 21 页，共 21 页 -