2022年综合、专科医院执业校验标准 .pdf

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1、受检单位：广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）审查项目及内容检查要点一、医院基本建设情况（按卫生部医疗机构基本标准按医院类别，对照卫生部医疗机构基本（试行）、眼科医院基本标准（试行）、妇产医院基本标标准（试行）逐项检查准（试行）等执行）（一）床位达到相应医院基本标准。查实际开放床位数（二）科室设置达到相应医院基本标准。查临床科室和医技科室（三）人员配备达到相应医院基本标准。查以下指标：1、每床位配备卫生技术人员数；2、每床位配备护士数；3、内、外、妇、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上职称医师；（四）房屋达到相应医院基本标准。查建筑图纸及统计报表：1、每床建筑面

2、积；2、病房每床净使用面积；3、日平均每门诊人次占门诊建筑面积。（五）设备达到相应医院基本标准。按相应医院基本标准查以下设备：1、基本设备；2、开展的专科相应的设备。（六）根据全国医院工作条例、医院工作制度和抽查以下工作制度和职责：医院工作人员职责，结合本院实际情况，制定有医院工作（1）工作制度制度、人员岗位责任制，并装订成册。1、医院领导干部深入科室制度；2、会议制度；3、院总值班制度；4、卫生工作制度；5、病案管理制度；分值评分办法得分150(10)每少 1 张扣分(20)缺 1 科室扣 3 分(30)10每少 0.1 扣分10每少 0.1 扣分10缺 1 人扣 3 分(30)10每少 m

3、2扣分10每少 m2扣分10每少 m2扣分(30)20缺 1 项扣 2 分10缺 1 项扣 2 分(30)20缺 1 项或不符合规范1扣 1 分；无成册可用者1不记分。1111名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 8 页 -广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）审查项目及内容检查要点分值评分办法得分6、医疗登记、统计制度；17、继续医学教育工作制度；18、处方制度；19、病历书写制度；110、查房制度；111、医嘱制度；112、查对制度；113、会诊制度；114、转院、转科制度；115、病例讨论制度；116、值班、交接班制度；117、隔离消毒

4、制度；118、差错事故登记报告制度；119、医疗收费制度；120、质量管理制度；1（2）工作人员岗位职责10缺 1 项扣 1 分；无成册1、院长和各副院长职责；2可用者不记分。2、各行政后勤科长职责；23、各业务科主任、护士长职责；24、各科医师、护士职责；25、会计、出纳员和收费员职责；22名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 8 页 -广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）审查项目及内容检查要点分值评分办法得分二、设置审批及执业行为管理350（一）有卫生行政主管部门审批的设置医疗机查设置医疗机构批准书。在医疗机构管理条(10)无批准不得分

5、并查处构批准书。例实施前成立的，不查不扣分。（二）有合法的医疗机构执业许可证。查医疗机构执业许可证。(10)无证不得分并查处（三）有合法的静脉用药证。查静脉用药证。(10)无证不得分并查处（四）外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的查设置医疗机构批准书、医疗机构执业许可(20)无证不得分并查处设置审批和执业登记注册。证和静脉用药证。（五）医护人员合法执业。不得聘用非专业人员抽查医护人员医师资格证、医师执业证和(60)发现聘用非卫技人员执从事医疗业务工作，未取得相应执业证书的医护人员不护士执业证等。业不得分，未取得相应能单独从事诊疗、护理活动。证书而执业的，每人扣5 分（六）从事放射、消毒供应、产

6、科、高压氧等岗抽查相应岗位 3 5 工作人员技术资格证，如母(20)发现 1 人无证扣3 分位人员有岗位培训合格证。婴保健技术考核合格证等。（七）严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊查当地电视、广播和报刊(30)有非法广告每件扣10登、播发、张贴非法医疗广告。分（八）开设科目符合执业注册范围，医疗机构的核查医疗机构执业许可证和相应名称批文(50)超科目每项扣 10 分，未名称及各专科名称命名符合规范要求，未经自治区卫生经审批擅自命名每起扣厅审批，不得以“中心”等冠名。10 分（九）聘用外省、国外医务人员行医经省级卫生现场审查(20)不合要求每人扣5 分并行政部门审批、登记注册。查处（十）非营利

7、性医疗机构不得将医疗场所、科室现场审查(30)有则记 0 分对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。（十一）使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽(30)无证每起扣 10 分，有过符合要求，无过期或劣质物品。查相应物品期劣质物品每种扣5 分3名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 8 页 -广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（审查项目及内容检查要点1000 分）分值评分办法得分（十二）严格执行传染病防治法，做好传染病监控、疫情报告工作。（十三）严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务（十四）

8、定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。三、医院管理(一)组织管理：1、医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位；2、医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检查、考核与评价；（二）信息管理1、设立相应的信息管理机构，包括病案室、统计室、图书室等；医院信息（包括医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息）实现计算机化或网络化管理；2、病案及时归档，按国际疾病分类ICD 9、ICD 10编码，无丢失等现象；3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准；数据真实，完整、准确，并及时得到分析

9、、反馈与利用；抽查门诊病例登记，查看 10 例以上法定报告传染病是否填报疫情报告咨询当地卫生行政部门和查阅有关工作总结报告查看培训计划、培训记录、参学率及参考率查医院领导正、副职分工文件查医院发展规划、年度计划、检查记录和考核评价结果查医院设置文件并现场检查到病案室现场抽查10 份以上病案书查各年度信息报表和信息工作总结；(30)缺 1 例扣 5 分(20)一项不完成扣 10 分（10）缺 1 项扣 3 分200(20)10缺 1 人不记分10缺 1 项扣 3 分，未执行不记分(30)10缺 1 项扣 3 分，未实行计算机管理扣 5 分。10不按规定编码不得分，病案丢失每份扣 5 分，扣完为止

10、。10不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣 2 分。4名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 8 页 -广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（审查项目及内容检查要点（三）财务管理1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，咨询审计等相关部门，并查年度财务计划及无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。结算报告2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价查医院收费公布和收费查询情况，并抽查50和住院费用清单制度。张以上门诊和10 份住院病历的收费情况（四）设备管理1、有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施；查组织机构及设备维修文件

11、2、医院设备实行计划管理，大型医疗设备的购置要抽查设备购置报告、审批文件及设备档案卡、经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管专人管理登记情况理；3、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期抽查计量器具及计量部门周期检定合格证检定；（五）建筑管理医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应重点查门诊部、急诊科、手术室、产科、传室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染染病区和消毒供应室等。控制规范要求；（六）安全管理1、有健全的医院安全保卫管理组织、制度、措施和定查组织机构、相关文件和记录期检查评价；2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高查相关管理制度、措施、

12、记录压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等；1000 分）分值评分办法得分(30)10缺 1 项扣 3 分，有重大违反财经制度事件不得分。20主要诊疗项目收费标准不公开扣10 分；发现1 例收费不符标准扣 2 分；不设收费查询系统扣5分。(30)10缺 1 项扣 2 分10缺 1 项扣 2 分10缺 1 项扣 2 分(20)20一项不符扣 5 分(50)10缺 1 项扣 3 分10缺制度措施扣5 分，不健全扣 1 3 分，无相应管理记录扣 5 分5名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 8 页 -广西壮族自治区医院（含综合、专科医院

13、）执业校验标准（审查项目及内容检查要点3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查更现场检查并查验证书换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证书；4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制查管理制度、使用情况及其记录度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记；无毒麻药品丢失现象。（七）环境管理1、院区保持清洁干净，道路硬化，环境舒适。现场检查2、健全污水、污物、放射性物质等管理制度，医疗废物查相关制度、检测记录，并现场检查处理和污水排放符合有关规定。四、医疗管理（一）诊疗管理1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工查医疗、护理、药事、院感等管

14、理组织文件作制度；有一位副院长分管医疗工作；2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组查医院业务工作规划、年度计划及其工作记织实施；录3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范抽查 3 个临床科室和 1 个医科室要求开展医疗护理工作；4、根据自治区卫生厅关于实施医疗机构质量控制指标管查质控组织、质控方案，质量考核评价、反理和临床医疗督查工作的通知要求建立健全医疗质量管理组馈、整改工作记录，单病种质量控制方案及织，制定质量管理方案和单病种质量控制方案，完善质量内部工作记录，以及质控结果上报记录管理约束机制，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理及单病种质量进行监督、检

15、查、评价，并针对存在问题进行整改；同时医疗服务质量监控结果按要求上报卫生行政部门1000 分）分值评分办法得分10任何 1 项不合要求扣3 分，无证不记分20缺 1 项扣 3 分，有毒麻药品丢失现象不得分(20)5一项不符扣 2 分15一项不符扣 3 分300(200)15缺 1 项扣 5 分15缺 1 项扣 5 分20缺 1 项扣 3 分60缺 1 项扣 5 分；不开展单病种质量控制扣 20 分；质控结果不按要求上报每次扣 10 分。6名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 8 页 -广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（1000 分）审查项目及内容5、病

16、案书写、管理（含门诊病历、处方、住院病案等）严格按广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册执行6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理预案；及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生；7、按自治区卫生厅关于加强医疗机构合理用药管理的通知和广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。8、医学检验科必须建立室内控制体系，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动。（二）院内感染管理1、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染，医院感染率10

17、%；2、有医院感染控制方案及管理制度，并有监测记录、效果、评价及改进措施；3、消毒供应室有验收合格证，从业人员人人持有上岗证；4、常规器械消毒灭菌合格率100%；5、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验达到规定要求。检查要点抽查 10 份以上门诊、住院病历、处方；现场检查病案科。查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查 50 份门诊处方、10 份住院病历。查室内、室间质控工作方案、工作记录、工作总结。查组织机构、统计资料查医院感染控制方案、制度、记录、评价、改正措施。查验有关证书查质控记录、检验报告查质控记录、检验报告分值评分

18、办法得分20不按自治区统一规范要求书写病案、门诊病历、处方，每项扣 10 分20缺 1 项扣 5 分，有一级甲等事故记分，一级乙等每起扣 10 分，二级甲等每起扣9 分，依次类推扣分30无监控制度扣3 分，未开展监控扣10 分，处方、病历1 份不合要求扣3分。20缺 1 项扣 5 分，不做室内或室间质控不记分（60）10感染率每超 1%扣 2 分20缺 1 项扣 2 分10无合格证不记分，无上岗证 1 人扣 2 分10不达要求不得分10一项不达要求扣3 分7名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 8 页 -广西壮族自治区医院（含综合、专科医院）执业校验标准（审查项目及内容

19、检查要点（三）输血管理1、严格执行卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行），未经自查医院血源、应急用血记录治区卫生厅批准，不得自采自供临床用血；遇临床应急用血，按自治区有关规定执行。2、严格执行卫生部临床输血技术规范，建立健全输血工作制度、查工作制度、操作规程、质控方技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统；案、输血记录和质控记录3、严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核抽查 5 例以上临床输血病例的病对制度；历4、输血科设施完善，从业人员人人有岗位培训证。现场检查评审组别：扣分得分评审专家（签名）：1000 分）分值评分办法得分(40)10有自采自供现象记0分10缺一项扣 2 分，不开展质控工作不得分10一例不符扣 3 分10一人无证扣 3 分年月日8名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 8 页 -