2022年ICU中血液净化的应用指南 .pdf

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1、ICU中血液净化的应用指南（2010）中华医学会重症分会血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对 ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类上世纪 70 年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30 年，RRT已用于全身过度炎

2、症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU 医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU 有关专家根据循证医学证据制定本指南。制定本指南的意义：循证医学证据按照Delphi分级标准(见表 1)。循证医学证据时间跨度为1999 年 1 月至 2009 年 3月；数据主要来自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)和

3、万方数据库等4 个数据库。主题词采用以下几个：hemofiltrationdialysisrenalreplacementtherapycontinuousrenalreplacementtherapycriticalillness；acuterenalfailureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A至少有 2 项级研究结果支持B仅有 1 项级结果支持C仅有级研究结果支持D至少有 1 项级研究结果支持E仅有级或级研究结果支持研究文献分级大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高非随机，同期对照研究非随机，历史对

4、照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一相关概念名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 18 页 -血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasmaexchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲

5、状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRTRRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法1，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物

6、和毒物可能通过该作用清除2,3。临床上一般将单次治疗持续时间5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点19 级证据。乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估20 级证据。柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 18 页 -置换液用于高出

7、血风险患者的RRT治疗21 级证据推荐意见 2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B 级三、滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。滤膜的分类、特点和常见类型通透性是滤器性能的重要指标之

8、一。同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖22 级证据 ；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环 IL-6和 IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关23 级证据。血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质推荐意见 3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C 级合成膜的吸附作用是CRRT 清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。一项使用 PAN膜滤器的研究 24 级 显示，每3 小时更换血滤器可提高细胞因子清除率

9、并显著减少去甲肾上腺素用量；另2 项使用 PMMA 膜滤器的研究也发现每24 小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现25,26级。所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器四、管路的预冲与维护保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在CRRT 前常采用500010000IU/L 肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入 11 例患者的随机交叉研究显示，用2000

10、IU/L、10000IU/L 肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异28 级证据。由于该研究样本量较小，且未对管路的寿命进行比较，故不能据此排除肝素预冲管路的效果。体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的 28 级证据 29级证据。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 18 页 -管路使用过程中的护理，间断冲洗推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级五、置换液输注

11、方式置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低30 级证据 。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异31 级证据 。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异32 级 。置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异六、RRT的抗凝问题如无出血风险的重症患者行CRRT 时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板 2、APTT60s或 24h 内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应

12、首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在530ku，半衰期在11.5h33，不能被滤器清除34，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)，且 AT 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量20005000IU 静注

13、，维持剂量500-2000IU/h35；或负荷剂量2530IU/kg 静注，然后以510IU/（kgh）的速度持续静脉输注36,37。需每 46h 监测 APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4 倍38。肝素抗凝方法和监测方法推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据 APTT或 ACT调整剂量 E 级2.局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异39 级证据，但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低

14、分子量肝素短30。肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h 滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前 ACT250s和患者外周血ACT180s30,39,40 级证据肝素局部抗凝方法和疗效：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 18 页 -低分子量肝素：低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为29ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期 34h，出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高41 级证据。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗a活性，目标

15、维持在0.25 0.35IU/mL38。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素 42 级证据。低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异前列腺素：可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和 PGE1,因其具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝 43 级证据。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低44 级证据 。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学柠檬酸钠：柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体

16、内前加入钙离子,为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L45,46级证据。文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率47 级证据 。因此，有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全21 级证据。方法和监测以及适应征推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A 级其他抗凝剂其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT 患者的抗凝。无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。采

17、用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险 48 级证据。在 APTT延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与 LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命49 级证据 50级证据。无抗凝的指征、方法和疗效推荐意见7高出血风险患者的CRRT 建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D 级第三部分CRRT 治疗决策一、治疗指征名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 18 页 -ICU 病房采用CRRT 的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境

18、、免疫调节等。两大类二、治疗时机、模式和剂量急性肾功能衰竭1.治疗时机：2000 年初期，Ronco和 Bellomo51,52提出 ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、无尿(UO50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血 Na+160mmol/L或39.5)、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1 项，即可开始CRRT，而符合2 项时必须开始CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。

19、多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。RIFLE 分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案53。专家建议指征尿量和肌酐是RIFLE 分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣，尚无定论。根据一项对560 名肾脏病和ICU 专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为 RRT开始的指征 54。Bou-manC等对合并ARF的重症患者(n=106 例)进行的 RCT研究显示，早期血滤组(持续少尿 12h)的 28d 存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素40mmol/L 和（或）氧合指

20、数150mmHg，PEEP10cmH2O的差异无统计学显著性意义55（级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清 BUN水平未达40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因，即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH 治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h 内尿量少于100ml 为指标行 CVVH 的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN 30mmol/L、Cr250mol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍6mmol/L)CVVH治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH 有利于改善预后 56 级证据

21、。Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论，他在1992 年到 1996 年期间，将心脏手术后血肌酐超过443mol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L，而无论尿量多少作为CVVHDF 的指征；而在1996 年至 2001 年期间，以术后连续 8 小时尿量少于100ml，给速尿50mg无效即行CVVHDF，结果发现，后组开始CVVHDF 治疗的时间明显提前，ICU 留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩短57 级证据。然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐309mol/L时接受 RRT治疗，其疗效显著好于血肌酐309mol/L接受 R

22、RT的患者 58 级证据。以 BUN作为 RRT开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究表明，早期组（平均BUN15mmol/L时接受 RRT）的存活率高于晚期组（平均BUN43mmol/L时接受RRT）(39%vs20%)，然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点59 级。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 18 页 -以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间5 天接受 RRT治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受 CRRT 的疗效优于晚接受治疗60。定义早期RRT的指标：尿量、BUN、C

23、r 和时间推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。D 级2.模式选择ICU 病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF 等连续模式和IHD 等间断模式。瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CVVH 治疗的 ARF患者同 IHD 组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高61 级证据，而且 CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者，而IHD 的优点主要是快速清除电解质和代谢产物62 级证据 。Augustine等在一项 80例并发 ARF重症患者的RCT研究中证明，同样CVVHD 较 IHD 在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效，只是

24、总体住院病死率和肾功能恢复率无差异63 级证据。上述 3 个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响，结果发现，模式对死亡率无影响，CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优势。Mehta 则比较了CVVHDF 和 IHD 的疗效，结果发现，肾功能恢复率无差异，然而接受了足够治疗剂量的存活患者，CVVHDF 的肾脏功能完全恢复率(92.3%)显著高于 IHD(59.4%)；进一步交叉试验显示，先接受CVVHDF 再接受 IHD 治疗的患者肾脏完全恢复率(44.7%)显著高于先接受IHD 再接受CVVHDF 的患者(6.7%)64级证据。Jacka 的研究也得出相同的结论

25、，CVVHDF 的肾功能恢复率(87.5%)显著高于 IHD(35.7%)65级证据。另外一项研究显示，尽管两个模式的28 天、60 天和 90 天生存率、肾脏支持时间、ICU 留置时间和住院天数无差异，但是CVVHDF 低血压的发生率低于IHD66 级证据 。2002 年 Kellum67级证据 的研究是唯一认为CRRT 可以降低 ARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后，显示CRRT 的死亡率显著低于IRRT；在其中 6 个疾病严重度相似的研究中，CRRT 死亡率也显著降低。同一年Tonelli的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT与 IRRT 的存活率无差异 68

26、级 。其后随着新的研究出现，2007 年后的 3 个荟萃分析都显示CRRT 与 IRRT 不影响ARF患者预后 69-71级 。上述循证医学证据显示，虽然CRRT 和 IRRT 在对 ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为 ICU 的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。比较 CRRT和 IRRT的优缺点，CVVH 优于 IHD；CVVHDF 优于 IHD；CRRT 优于 IRRT。尽管生存率无影响，但是 CRRT 在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过

27、多体液方面的疗效优于IRRT名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 18 页 -推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。D 级持续低效血液透析(Slowextendeddailydialysis/sustained low-efficiencydialysis,SLED)是近来发展起来的一个模式。2004 年，Kumar研究发现，SLED在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD 更有效 15,72，而且 SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据较少，其对重症患者的疗效难以肯定。介绍一种较新的模式SLED3.治疗剂量目前

28、对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF 和 IHD。分别观察CVVH、CVVHDF 和 IHD 的治疗剂量(1)CVVH 治疗剂量在 Ronco 等一项多中心、大样本（425 例 ARF患者）的 RCT研究中，按 CVVH的剂量将患者分为20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h3组，采用后稀释法，结果发现20ml/kg/h组的患者存活率显著低于后 2 组，提示ARF患者的 CVVH 治疗剂量不低于35ml/kg/h4级证据。另一项 RCT交叉研究比较了11 例感染性休克并发ARF的患者，也发现高剂量CVVH（6L/h）可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉

29、压在目标水平73。目前，ARF接受 35ml/kg/h的 CVVH 治疗剂量已被广泛接受。CVVH 的治疗剂量不低于35推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH 的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。B 级(2)CVVHDF治疗剂量CVVHDF 系利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH 的治疗剂量不能等同。206 例 ARF重症患者的RCT研究显示，在CVVH(1-2.5L/h,25ml/kg/h)基础上加 1-1.5L/h透析剂量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其 28 天、90 天生存率显著高于单纯CVVH75I级证据 ，这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出

30、一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2008 年的一项RCT(1124例)研究探讨了治疗剂量对预后影响，结果显示，接受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的 60 天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2%vs48%)。然而，这些患者接受的RRT模式不同，血液动力学稳定的患者接受IHD，不稳定的患者接受CVVHDF 或 SLED76I级证据 。该研究纳入的均是重症患者，而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的，所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影响，故其证据力度明显降低。Tolwani研究(200 例)比较 CVVHDF 不同治疗剂量的效果表

31、明，35ml/kg/h治疗剂量的30 天存活率(49%)与 20ml/kg/h的存活率(56%)无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义 77 级证据。所以，高治疗剂量的 CVVHDF 是否有利存在争议。不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。(3)IHD名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 18 页 -血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V 表示，K是尿素清除率，t 是治疗时间，V是分布容积 6。146 例重症患者伴肾衰的RCT研究显示 78I级证据 ，每天接受IHD 可更好的控制

32、氮质血症，多元回归分析显示，低频次的IHD 是死亡的独立危险因素，每天接受IHD 治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者。35ml/kg/h的 CVVH 治疗剂量相当于单次IHD1.4Kt/V/day7。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD可以改善 ARF患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。IHD 治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐全身感染治疗指征血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗79-81，但是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究 82。2002 年，RoncoC等74 级证据 认为，CVVH 并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。最近

33、对80 例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示 83 级证据 ，小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多），但是高剂量 CVVH 是否有益未进行研究。这两个研究是CVVH 模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF 治疗的 20 例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHEII 和 SOFA系统预测死亡率)显著降低 84级证据 。烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF 治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、IL-1beta、IL-6

34、和 IL-8 的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异85 级证据。Bellomo 等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率86,87，认为 HVHF是全身感染、感染性休克和MOF 的辅助治疗手段79,88。基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF是有益的。模式采取 RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。有研究表明：33 例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35ml/kg/h)和 6hHVHF组(100ml/kg

35、/h)，结果发现，HVHF 通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数，其疗效优于常规的 CVVH89级证据。这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。另外一项前瞻、国际性和非随机研究84 级证据 也支持 HVHF 可以治疗全身感染，给予单次 12 小时 HVHF治疗后，20 例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHEII 和 SOFA 系统预测死亡率)显著降低。除HVHF 外，血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH更加显著的疗效

36、90 级证据。上述的名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 18 页 -研究均表明，有效清除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲，能有效清除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的。HVHF 通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率 86,87，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF 的辅助治疗手段79。所有证据均提示HVHF有效剂量RRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。接受 100mL/kg/h 超高治疗剂量的患者，其SOFA评分和住院天数显著优于接受35mL/

37、kg/h 治疗剂量的患者 89 级证据，另外 20 例难治性高心排量感染性休克(去甲肾用量 0.3g/kg/min、乳酸酸中毒)患者的研究发现，12 小时的 HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血 pH值，且住院死亡率显著低于预期值84 级证据。100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min 的血流量才能达到，这难以在临床工作中实现，为此人们对较低治疗剂量进行研究。80 例全身感染患者的回顾性对照研究80 级证据，首先采用6 小时 HVHF(45ml/kg/h)，然后为常规CVVH，为排除体液负平衡对预后的影响，均采用等容血滤，结果发现

38、，全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善，28 天生存率显著提高和ICU 留滞时间明显缩短。全身感染的常用治疗剂量有 35L/4h87级证据、40-60ml/kg/h86、85ml/kg/h(68hHVHF后再给与 CVVH16-18小时)79 级证据 和 100ml/kg/h(12h)84，均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率。上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，最低的采用45ml/kg/h，最高在 100ml/kg/h。高剂量效果好，

39、目前文献的高剂量范围在45-100.推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D 级全身炎症反应综合征重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。重症急性胰腺炎早期时机与指征血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SAP患者均可接受血滤治疗。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整

40、理-第 11 页，共 18 页 -一项 20 例患者小样本RCT研究91 级证据 入选标准包括发病72 小时内、暂无手术指征、APACHE8 分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为4-12h，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P50ml/kg/h的治疗剂量，持续名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 18 页 -4896 小时获得显著疗效 99 级证据。均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D 级创伤创伤早期往往并发SIRS。29 例创伤患者随机分为CVVH 组(创

41、伤后 12 小时内)和对照组(14 例)。血滤组血皮质醇含量、IL-6 显著低于对照组(P0.001)，患者的临床症状显著缓解，因此CVVH是通过有效清除应激激素而降低应激反应100 级证据。24 例无 ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，可提高心输出量和组织氧摄取，因此CVVH 在创伤患者的早期应用有一定临床意义101 级证据。创伤病人早期应用CVVH 有临床意义心脏手术后心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。积极地接受CRRT(CVVH、CVVH

42、DF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱102。若并发 ARF，其死亡率极高，尽快接受CVVH治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回顾性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水平295mmol/L，血滤开始平均间隔为50 小时，血滤持续时间平均6.4 天)出院前平均肌酐168mmol/L，有 2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗103，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗 104。心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早重度血钠异常严重血钠异常RRT的介入时机仍不十分明确。研究表明，重度低钠血症发生38-48

43、小时内接受CVVH治疗，Glasgow 评分和 APACHE评分均获得显著改善105。另外几项报道显示，发生高钠血症24-48 小时后接受 CRRT治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症106,107。这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上接受了CVVH，但并不是说24 小时可作为界限。原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常。高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症。急性低钠血症（48 小时内血钠降至120mmol/L

44、 以下），若有癫痫发作，则应在1 小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h 的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L 水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h 内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每 24h 不超过 8mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变108,109。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24 小时降低名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 18 页 -10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。严格控制血钠变化速率RRT的各种模式均可用于血钠的调控。CVVHDF 调整血液内Na+、K+、H

45、CO3-浓度正常化比IHD 更加有效110 级证据，这对患者并不一定有利，血钠变化速率较快可引起并发症。回顾性对照研究发现，CVVH 和 CVVHDF 均可以调整血钠异常，CVVHDF 较 CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围105,111 级证据 。CVVHDF 调整血钠速率较快，应注意顽固性心力衰竭当药物治疗无效时，RRT也可用于顽固性心力衰竭。小样本RCT研究显示 112 级证据，血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。200 例患者的 RCT研究 113 级证据 显示，治疗48 小时后，血滤组的体重降低(53.1kgvs3.1 3.5kg,p=0.

46、001)和液体净丢失量(4.6Lvs3.3L,p=0.001)显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。90 天时，患者再入院接受血滤治疗率显著降低 18%vs32%,p=0.037，治疗期间两组患者死亡率相同。根据上述文献，顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。停止指征的循征医学证据较少，只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。顽固性心衰可采取RRT辅助治疗推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B 级横纹肌溶解横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。临床特点有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌红蛋白阳性，伴肌痛，肌紧张和注水感。黑色尿，肌肉触痛

47、和肿胀，并可出现皮肤压迫性坏死。横纹肌溶解患者往往伴有血肌红蛋白的升高而导致多个脏器损伤，尤其是对肾脏损伤最为严重，故对此类患者，即使无ARF的发生，也需要尽早接受RRT的治疗。尿pH5.6 的环境下，进入肾小管的肌红蛋白离解成铁色素和铁蛋白而对肾小管上皮细胞产生毒性，同时大量肌红蛋白管型阻塞肾小管引起ARF。横纹肌溶解患者接受碱化尿液联合血液滤过治疗，血液中肌红蛋白清除比率显著高于单纯碱化尿液114II级证据 。Naka报道 115V级证据 ，超高通量滤器可在48 小时内将血肌红蛋白浓度从100000g/L 降至 16542g/L，疗效显著高于常规滤器。血液滤过可加快肌红蛋白清除推荐意见16

48、横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。C 级中毒有植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物，多种血液净化模式可用于上述物质中毒后治疗。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 18 页 -1.血液灌流(HP)：HP是一种新的血液净化系统。该系统采用动脉血液体外分流的技术，动脉血流入灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉系统。血液灌流依赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理116,117。介绍 HP特点CRRT：CRRT 在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有CVV

49、H(毒鼠强)118、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)119、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)120、高效血液透析(万古霉素过量)121、CAVHD(如乙二醇中毒)122等。由于中毒患者的救治需要紧急进行，因此难以进行对比研究，文献多是病例报道。多种毒物的清除模式第四部分治疗过程中的监测和并发症处理一、监测血流动力学：重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD 治疗时发生率更高。CRRT 过程中，平均动脉压(MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监

50、测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。一般需要持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理。血液动力学监测的理由：IHD 可有低血压；负水治疗体液量监测：CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率。严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高，而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏。Vincent等在 24 个欧洲国家的 198 个 ICU 进行的回顾性观察显示：ICU 病死率除与sepsis的发生率相关外，还同年龄和正水平衡密切相关 123