2022年最新版-医院十八项核心制度 .pdf

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1、最新版-医院十八项核心制度十八项核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见

2、；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级

3、医师查房制度名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 29 页 -1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周12 次；主治医师查房每日1 次。住院医师对所管患者实行24 小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8 小时内再次查看患者，主治医师应在48 小时内查看患者

4、并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：6.1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；

5、主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。6.2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 29 页 -6.3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度 1、医疗会诊

6、包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，

7、填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务部指定并决定会诊时间。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入

8、病程记录。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 29 页 -应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42 号令）有关规定执行。四、分级护理制度患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特级护理1.1 要求：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

9、1.1.1 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；1.1.2 重症监护患者；1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者；1.1.4 严重创伤或大面积烧伤的患者；1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；1.1.7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.2 护理要点：1.2.1 严密观察患者病情变化，监测生命体征；1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；1.2.3 根据医嘱，准确测量出入量；名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 29 页 -1.2.4 根据

10、患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；1.2.6 实施床旁交接班。2.一级护理2.1 要求：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：2.1.1 病情趋向稳定的重症患者；2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；2.1.3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；2.1.4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.2 护理要点：2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.2.2 根据患者病情，测量生命体征；2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；2.2.4 根据患者病情，正确

11、实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；2.2.5 提供护理相关的健康指导。3、二级护理:3.1 要求：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理3.1.1 病情稳定，仍需卧床的患者；3.1.2 生活部分自理的患者。3.2、护理要点：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 29 页 -3.2.1 每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；3.2.2 根据患者病情，测量生命体征；3.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.2.4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；3.2.5 提供护理相关的健康指导。4、三级护理：4.1

12、要求：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：4.1.1 生活完全自理且病情稳定的患者；4.1.2 生活完全自理且处于康复期的患者。4.2 护理要点：4.2.1 每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；4.2.2 根据患者病情，测量生命体征；4.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.2.4 提供护理相关的健康指导。五、值班、交接班制度（一）医生值班、交接班制度1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均

13、实行4 小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 29 页 -3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协

14、同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。5、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又出门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。（二）护理人员值班、交接班制度1

15、、各科室由护士长安排护理人员24 小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。2、3、在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 29 页 -4、每班必须按时交接班，接班者应提前15 分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。5、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射

16、器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。6、六、疑难病例讨论制度疑难病例：门诊就诊三次或者入院一周仍不能明确诊断者；治疗效果不佳者；院内感染者；疑难重大手术；需要多学科协作共同治疗者；病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论由科主任或副主任主持，病区医师及有关人员均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务部，由医务部根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患

17、者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务部，医务部负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 8 页，共 29 页 -七、急危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见急危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对急危重患者应积极进行

18、救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、术前讨论制度1、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手

19、术医师、护士长和责任护士必须参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 9 页，共 29 页 -九

20、、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在1 周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在 24 小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1 周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制度1、临床科室1.1、开医嘱、处方或进

21、行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。1.2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。1.3、1.4、1.5、2、手术室2.1、2.2、2.3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。2.4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。3、药房3.1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 10 页，共 29 页 -3.2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有

22、无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库4.1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。4.2、5、检验科5.1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。5.4、检验后，查对目的、结果。5.5、发报告时，查对科别、病房。6、病理科6.1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4、发报告时，

23、查对单位。7、放射科7.1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3、发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及针灸室8.1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 11 页，共 29 页 -8.2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。9、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)9.1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的

24、。9.2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。9.3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。10、供应室10.1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。10.2、发器械包时，查对名称、消毒日期。10.3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10.4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十一、手术安全核查制度1、本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同

25、执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。5.1、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 12 页，共 29 页 -术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。5.2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

26、。5.3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5.4、三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8、住院患者 手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者 手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的主要

27、责任人。10、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十二、手术分级管理制度1、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 13 页，共 29 页 -1.1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。1.2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；1.3、三类：中型手术及一般大型手术；1.4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院

28、。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。2.1、住院医师2.2、主治医师2.3、副主任医师2.4、主任医师3、各级医师手术范围3.1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。3.2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3.3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。3.4、主任医师：担当三、四类手术的术者。4、手术审批权限4.1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 14 页，共 29 页

29、-4.2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，科主任签字，必要时经院内会诊或报医务部及主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的。（2）同一患者因并发症需再次手术的。（3）高风险手术。（4）本单位新开展的手术。（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。十三、新技术和新项目准入

30、制度1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2、实施者提出书面申请，填写新技术新业务应用审批表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。3、医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 15 页，共 29 页 -6、新业务

31、、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十四、危急值报告制度1、2、相关医技科室要根据科室实际工作情况适时修订危急值检测的操作规程，并对所有和危急值检测有关的工作人员进行培训。3、医技人员在操作中，如发现检测项目的结果属于危急值范围，应高度重视，及时报告登记，使临床医师及时得到检测信息，争取患者最佳抢救机会。4、检查人员发现“危急值”时，

32、在确认设备仪器、试剂、质控正常及操作规范，影像科排除伪影，心电图检查在排除伪差的情况下，可在该设备上重新复查，送检标本的项目要留取同一标本以备在其它设备复查。如设备有故障应立即到其它正常设备复查，或到外院复查。5、如复查检测结果仍为危急值范围，应立即电话通知相关科室临床医生。通知人员和接收人员必须使用“危急值报告规范用语”：发出科室：请注意！你病区有危急值：1 床病人李*住院号*，男性，*岁，心电图诊断：急性心肌梗死，我是心电图医师王*（记录全名），请记录并及时处理！请问您是？接获科室：我是*科护士/医师张*，1 床病人李*住院号*，男性，*岁，心电图诊断：急性心肌梗死，我已登记，马上通知相关

33、人员处理。谢谢！6、检测科室及临床科室应及时准确将有关信息（检验日期、患者姓名、住院号、科室床号、危急值内容、联系时间、检验报告人与临床科室联系人等）记录在“危急值报告记录登记本”上，必要时检测人员应向科室负责人立即汇报，视情况向医务处、分管院长汇报。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 16 页，共 29 页 -7、送检临床科室在接到“危急值”报告时，立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确认患者、部位及标本的识别无误后立即对患者进行处置，必要时应重新采集标本送检确认。8、如“危急值”与患者病情不相符或样本出现罕见结果，检测人员须积极主动及时与临床沟通，重新采样检

34、测,以保证检测结果的真实性。9、临床医师如对检测结果有疑义，应及时与相关部门沟通，共同分析与临床不符的可能影响因素，必要时重新检查、采集标本进行检测。10、临床医生在确认检测危急值与病情相符后，应立即采取有效的急救治疗措施，并与患者及家属做好充分的病情沟通，做好病历分析记录和交接班；如监测项目为霍乱、疟原虫、血培养定性结果属危急值范围时，检验人员应立即电话通知临床，责任医师严格按传染病有关管理规定登记上报。11、在患者病情平稳后，临床医生应对检测出现的危急值进行复查。12、属“危急值”报告的项目需实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制，对患者的识别及标本的流程（如：标本采集、储存、运送、交接

35、、处理等）与报告有可靠的途径和规定的时间，并能为临床提供咨询服务。13、相关医技科室要重点关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。对危急值项目需进行定期的总结分析、修改、删除或增加，以适合于我院患者群体的诊治需要。14、医务部负责该制度的落实检查工作，并纳入医疗质量管理工作中进行常态化监管，每月不定期组织专项检查，对违反该上述有关规定的按院医疗质量相关缺陷进行通报，兑现奖罚。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 17 页，共 29 页 -15、医务部要定期检查和总结“危急值报告”工作的落实情况，并适时提出“危急值报告”的持续改进的具体措施，使该项工作的管理不断得

36、到改善和提高。附件：医技各科室危急值报告项目及危急值范围：1、心电图室1.1、心脏停搏1.2、急性心肌缺血（不适宜平板）1.3、急性心肌损伤1.4、急性心肌梗死1.5、致命性心率失常（1）心室扑动、颤动（2）室性心动过速（3）多源性、ront 型室性早搏（4）频发室性早搏并Q-T 间期延长（5）预激伴快速心房颤动（6）心室率大于180 次/分的心动过速（）二度型及高度、三度房室传导阻滞（）心室率小于45 次分的心动过缓（）大于秒的心室停搏2、CT 室2.1、严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期2.2、硬膜下外血肿急性期2.3、脑疝名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 18

37、 页，共 29 页 -2.4、颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）2.5、液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查病人）2.6、肺栓塞2.7、急性主动脉夹层2.8、消化道穿孔2.9、急性胰腺炎2.10、肝脾胰肾等腹腔脏器出血2.11、眼眶内异物3、放射科3.1、一侧肺不张3.2、气管、支气管异物3.3、液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%以上）3.4、急性肺水肿3.5、心包填塞、纵隔摆动3.6、急性主动脉夹层动脉瘤3.7、食道异物3.8、消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）3.9、外伤性膈疝3.10、严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及

38、或液气胸；（3）骨盆环骨折。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 19 页，共 29 页 -4、超声科4.、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人4.2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞4.3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血4.4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快5、病理科5.1、病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变。5.2、对送检冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符或常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。5.3、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。5.4、进行快速病理检查中的特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等）

39、，报告时间超过30 分钟。6、检验科项目低于此值高于此值单位生化ALT1000U/L2000（感染科）U/L K 成人2.86.5mmol/LK 儿童2.57.0mmol/LNa120160mmol/L名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 20 页，共 29 页 -Ca1.53.5mmol/LGlu2.827.8mmol/LUREA18mmol/L70（肾内科）mmol/LCR900mmol/L1300（肾内科）mmol/LCO2CP1040mmol/LAMY血350 尿600 U/L血常规HGB 成人50180g/LHGB 儿童50220g/LWBC2.028.0 109/L 1

40、.0（血液科）28.0 109/L PLT20500 109/L 凝血PT20s名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 21 页，共 29 页 -APTT150sINR4.0血气分析PH6.87.8PO250mmHgPCO210130mmHg霍乱（定性）阳性疟原虫（定性）阳性血培养阳性十五、病历管理制度1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1.1、一级质控小组由科主任、科主任助理、住院总医师、护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。1.2、二级质控部门为医务部质量控制办公室，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进

41、行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。1.3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。2、贯彻执行山东省中医病历书写基本规范（2010 年版）的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 22 页，共 29 页 -3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。3.1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、

42、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。3.2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。3.3、新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有 1-2 次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。3.4、重危患者的病程记录每天至

43、少1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。3.5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。3.6、出院病历一般应在3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1 周，并及时报病案室登记备案。3.7、加强病历安全保

44、管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 23 页，共 29 页 -3.8、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十六、抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1、分级原则1.1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。1.2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，

45、不宜作为非限制药物使用。1.3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（抗菌药物分级具体见附件抗菌药物分级表）2、分级管理2.1、“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2.2、“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。2.3、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌

46、耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 24 页，共 29 页 -考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2.4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1 天用量，并做好相关病历记录。附件：抗菌药物分级表分级非限制使用类限制使用类特殊使用类青霉素类青霉素 G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫

47、西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V 钾、呋苄西林美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/舒巴坦、萘夫西林、哌拉西林/他唑巴坦头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、克洛己新头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢克肟、头孢替唑、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、头孢匹罗名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 25 页

48、，共 29 页 -其它内酰胺类头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、厄他培南亚胺培南/西司他丁、美洛培南氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素氯霉素氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素四环素类强力霉素(多西环素)四环素氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、妥舒沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮、硝夫太尔磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶糖肽类万古霉素、替考拉宁、去甲万古毒素其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、

49、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸替硝唑、多粘菌素、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、夫西地酸利奈唑胺名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 26 页，共 29 页 -异烟肼抗真菌药制霉菌素、酮康唑氟康唑、伊曲康唑胶囊、氟胞嘧啶、卡泊芬净、两性霉素 B 含脂制剂、伏立康唑、伊曲康唑注射液十七、临床用血审核制度1、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。2、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。3、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。4、预约血办法

50、：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。5、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。6、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4 摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。8、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。名师资料总结-精品资料欢