2022年2022年居家养老服务对象档案 .pdf

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1、福寿和居家养老服务对象档案服务类别：独居老人三无老人孤寡老人 低保老人困难老人超高龄老人 重点优抚对象国家级劳模其它老人街道社区：_ 办事处_ 社区姓名：_ 建档日期：_ 名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 1 页，共 7 页 -填表要求及说明一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。二、建档统计对象为户籍在 _，且在 _ 居住的 60周岁（含 60 周岁）以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。1、独居老人是指：其子女与老人在

2、不同城市生活的。与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490 元/月以下的老年人。5、超高龄老人是指：90 周岁（含 90 周岁）以上老人。6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属），在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行

3、多选。四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 2 页，共 7 页 -一、个人资料姓名身份证号码性别男女民族出生年月年月文化程度文盲 小学初中高中大专本科以上籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚原工作单位爱好特长是否享受低保享受不享受家庭月人均收入身体状况生活能自理生活半自理生活不能自理生活赡养方式本人配偶子女亲属福利机构其他护理照顾情况无需配偶子女亲友保姆户籍所在地区街号单元楼室居住地址区街号单元楼室居住地邮编住宅电话移动电话二、配偶情况姓名身份证号码出生年月年月原工作单

4、位身体状况生活能自理生活半自理生活不能自理名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 3 页，共 7 页 -三、子女情况子女姓名是否与老人同住居住地域是否享受低保是否重度残疾联系电话同住不同住外区外市县国外享受不享受不是 二 十 以 上残疾同住不同住外区外市县国外享受不享受不是 二 十 以 上残疾同住不同住外区外市县国外享受不享受不是 二 十 以 上残疾同住不同住外区外市县国外享受不享受不是 二 十 以 上残疾同住不同住外区外市县国外享受不享受不是 二 十 以 上残疾四、目前生活状况经济状况退休金子女补贴政府低保亲友资助其他补贴居住状况与子女生活与配偶生活与亲属生活独自生活住房性质私产房

5、公产房廉租房租赁房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：能不能如有，谁帮助照料子女配偶亲友邻居服务机构其他习惯就医方式家庭病房社区医生外出就诊习惯就诊的医院名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 4 页，共 7 页 -五、健康情况医疗保障医疗保险自费视力状况裸眼：可辨不可辨戴眼镜：可辨不可辨行走状况能自己行走行走不灵便依靠器械不能行走睡眠质量很好较好一般偶尔失眠经常失眠血型A 型B 型AB 型O 型以往病史（可多项选择）高血压高血脂冠心病肝炎肝硬化气管炎肺炎肺结核胃炎糖尿病癫痢精神疾病甲状腺疾病是否需要周期性体检需要不需要是否需要随访需要不需要是否需要家庭病床需要不需要自理

6、生活状态（可多项选择）穿衣行走吃饭服药洗衣做饭菜打电话简单家务洗澡购物梳头、上厕所室外活动不能自理配偶以往病史（手工填写）名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 5 页，共 7 页 -六、服务需求需求内容（可多项选择）1、生活照料服务：采购日用品打扫室内卫生入户理发洗衣做饭送餐助浴日托2、医疗保健服务：陪诊就医上门静点常见病陪护重病护理康复护理家庭病床心理卫生3、精神慰藉服务：聊天谈心阅读报纸情感倾诉联系家人4、应急求租服务：安装智能呼叫系统水、电、气故障应急帮助疾病应急求助5、其他服务区：联系入住福利机构法律维权服务文化教育服务体育健身服务主要服务形式上门服务日托服务服务费用有支付能力有部分支付能力无支付能力七、性格特征请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务：名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 6 页，共 7 页 -动态情况记录时间情况建档责任人（签字）：_社会事务办主任（签字）：_名师资料总结-精品资料欢迎下载-名师精心整理-第 7 页，共 7 页 -