老年人术前准备与评估.ppt

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1、关于老年人术前准备与评估现在学习的是第1页，共31页Contents老年骨科患者的特点1术前手术耐受力评估2术前准备及处理3术后处理4小 结5现在学习的是第2页，共31页 随着社会文化的进步，医疗水平及生活质量的提高，人类的预期寿命不断延长，老年人比例正逐年递增。我国近3年7O岁以上的患者每年以 26 3O 的速率增长。老年人由于运动机能退化，反应迟钝，容易受伤，同时老年人群普遍存在的骨质疏松症使得 外伤后骨折发生率大大增高。老年性骨质疏松性骨折的发病率在 5O岁 以后随年龄的增加而按指数比例上升。老年退变性疾患如骨性关节炎、颈椎病等发生率也不断上升。由于对生活质量及功能要求的提 高，越来越多

2、的老年患者需要医疗帮助。为了降低老 年患者的病残率和死亡率，恢复肢体功能和生活自理 能力，多数学者主张积极手术治疗和早期功能锻炼，以改善患者的预后。现在学习的是第3页，共31页一、老年骨科患者的特点 老年骨科患者并发症多，以脑血管系统、呼吸系统、内分泌代谢系统、神经精神系统为主，常有两种以上并发症同时存在。老年患者器官储备功能及内环境稳定性下降，尤其是肾脏储备功能下降，容易发生全身代谢及水、电解质紊乱。现在学习的是第4页，共31页一、老年骨科患者的特点 尽管术前肾功能正常，对于高龄患者，由于肾脏储备功能已然下降，再加上创伤和手术的影响，术后常造成肾功能损伤，表现为少尿、无尿、尿素氮、肌酐增高等

3、。由于高龄患者处理钾能力低下，部分患者术前就有低钾血症，静推速尿容易造成血钾进一步降低。但由于手术组织损伤，细胞内钾释放入血，造成术后前2天血钾正常的假象，若术后未注意及时补钾，往往造成严重低钾。高龄患者饮食减少，术中失血及术后使用速尿，变可造成钠的大量丧失，电解质严重紊乱。现在学习的是第5页，共31页一、老年骨科患者的特点 老年患者多伴有骨质疏松。60岁以上髋部骨折患者骨密度明显低于同年龄组健康老人，80岁以上高龄患者骨质密度将进一步下降。老年患者一经卧床，骨量急剧丢失，骨质疏松进一步加剧，将会严重影响骨科内固定的放置及稳定性，从而影响手术效果。现在学习的是第6页，共31页二、术前手术耐受力

4、评估 年龄不是手术的绝对禁忌症，术前应对病情充分估计，并做适当调整、治疗和准备。现在学习的是第7页，共31页心脏功能评估心功能分级：心功能分级：I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上诉症状，休息后很快缓解。III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重二、术前手术耐受力评估现在学习的是第8页，共31页心衰功能的分级 Kill

5、ip分级是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级。级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。二、术前手术耐受力评估现在学习的是第9页，共31页二、术前手术耐受力评估 手术

6、禁忌症为：心功能3级以上，严重心衰；新发心肌梗死3个月以内；长期卧床、生活无法自理者；严重骨质疏松不能进行内固定者；重要脏器功能衰竭（主要是心、肺、肝、肾）无法缓解者。现在学习的是第10页，共31页 我们对有全身伴发疾病的老年患者手术适应我们对有全身伴发疾病的老年患者手术适应征的选择是：心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患征的选择是：心绞痛、心肌梗死和脑血管意外患者病情平稳在者病情平稳在3 3个月以上；糖尿病和高血压病经药个月以上；糖尿病和高血压病经药物治疗一周后病情基本稳定，糖尿病患者术前空物治疗一周后病情基本稳定，糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于腹血糖小于或等于8.0mmol/L,8.0mmol

7、/L,以以6.5-7.5 mmol/L6.5-7.5 mmol/L为佳，最高不超过为佳，最高不超过11.1 mmol/L11.1 mmol/L；高血压患者血压；高血压患者血压控制在控制在160/90mmHg160/90mmHg以下；血红蛋白不低于以下；血红蛋白不低于30g/L;30g/L;无电解质紊乱。无电解质紊乱。二、术前手术耐受力评估现在学习的是第11页，共31页三、术前准备及处理一准般备（1）术前进行各项常规辅助检查，对于患者一些现存的及潜在的疾病，做到早发现、早预 防、早治疗，从而提高手术的成功率，降低术后并发症 的发生。现在学习的是第12页，共31页三、术前准备及处理一准般备（2）心

8、理准备：骨折一般发生突然，突如其来的疼痛及肢体活动受限，而使病人出现紧张、焦虑、烦躁、怨恨等心理问题，骨折后长时间卧床，生活不能自理或担心预后手术是否致残以及给亲人增加麻烦，经济负担等，因此心理护理贯穿于治疗和康复的整个过程，在日常工作中我们要根据病人文化素质、生活习惯、性格爱好不同，采取不同的交谈方式，耐心倾听病人的感受。现在学习的是第13页，共31页三、术前准备及处理一准般备语言应亲切、诚恳、及时向病人提供信息，耐心解答病人提出的问题，对其要求给予关注，使其感受到被关注和重视，通过交流讲解疾病、手术的必要性、预后效果及护理方面的知识，使病人对所患疾病有所了解。介绍手术方式和成功例数，解除病

9、人顾虑，稳定情绪，使病人信赖医务人员，增加信心，密切配合治疗和护理，对晚上不能入睡的病人适当给予镇静、催眠药物。现在学习的是第14页，共31页三、术前准备及处理一准般备（3）注重术前生理机能的训练：训练床上排便，以免术后因疼痛、制动等原因而造成排便困难；进行深呼吸、咳嗽、咳痰训练，预防术后因长期卧床而导 致肺部并发症的发生。术前就鼓励患者吹气球，是训练肺活量和呼吸功能简单而有效的方法；指导 患者掌 握正确的卧位及翻身方法；肢体及关节功能锻炼，指 导股四头肌等长舒缩运动、直腿抬高等运动，以促进 静脉回流，防止静脉血栓形成和肌 肉萎缩，保障早期离床活动。现在学习的是第15页，共31页三、术前准备及

10、处理特准殊备 （1）心脏功能检查：心电图、心脏彩超、冠脉造影、脑钠肽等检查。脑钠肽同心钠肽一起参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，提高肾小球滤过率，利钠利尿，扩张血管，降低体循环血管阻力及血浆容量，这些均起到维护心功能作用。脑钠肽主要在心室合成，脑钠肽增多说明心室负荷过重或扩张；能很好的反映心室功能改变。心衰时,心脏充血,心房壁收到扩张性牵拉,刺激分泌心房利钠肽.所以该肽的增多和心衰有相关性。依据年龄分层采用不同NT-proBNP截点可将总体阳性预测值提高至88%。结合多种检查结果，检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。现在学习的是第16页，共31页三、术前准

11、备及处理特准殊备 排除”截点为300 pg/ml，低于此值则急性心力衰竭的可能性很小；50 岁、5075岁和75岁者的“诊断”截点分别为450 pg/ml、900 pg/ml和1800 pg/ml，高于该截点则急性心力衰竭的可能性很大；如检测值介于上述截点间（“灰区”），应结合其他检查进一步鉴别诊断。现在学习的是第17页，共31页三、术前准备及处理特准殊备 （2）心肌梗死发作超过 2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗；心功能衰竭，病情稳定至少大于6个月；高血 压患者手术前应持续用药，使 血压保持在较稳定水 平，血压小于或等16090mmHg；对 于严重心律衰 竭患者

12、术前应作好相应处理，如 安放临时起搏器等；做过冠状动脉造影及置管扩张和安放血管支架的患 者，应停用抗凝药物 1周。现在学习的是第18页，共31页三、术前准备及处理特准殊备 （3）糖尿病：糖尿病和骨科疾病关系紧密，创伤、骨折、疼痛、应激等多种因素均 可引糖尿病老年患者在围手术期血糖增高。长期糖尿病造成患者易于感染及各种脏器功能的损害，尤其合并心脏疾病时，术中易造成心肌梗死及 心脏停 跳。但糖尿病并非骨科手术的绝对禁忌证，术前血糖控制在 458mmolL是安全的。对于血糖难以控 制者，可采用胰岛素微量泵静脉维持泵入。现在学习的是第19页，共31页三、术前准备及处理特准殊备 （4)下肢深静脉血栓形成

13、：老年患者因为活动量减少、血管功能的退化、长期内科疾病及服用激素的影响，血液往往处于瘀滞及高凝状态，加上创伤、手术损伤及卧床的影响，围手术期很容易发生下肢深静脉血栓形成，严重者发生致死性的肺栓塞。因此，对骨科较大手术，尤其是髋、膝部手术，更应按照“骨科大手术深静脉血 栓预防指南”原则进行深静脉血栓预防，对疑有下肢静脉血栓形成者，应作 相应的检查和准备，并开始进 行一系列的预防和治疗。现在学习的是第20页，共31页三、术前准备及处理特准殊备 （4)下肢深静脉血栓形成：老年患者因为活动量减少、血管功能的退化、长期内科疾病及服用激素的影响，血液往往处于瘀滞及高凝状态，加上创伤、手术损伤及卧床的影响，

14、围手术期很容易发生下肢深静脉血栓形成，严重者发生致死性的肺栓塞。因此，对 骨科较大手术，尤其是髋、膝部手术，更应按照“骨科大手术深静脉血 栓预防指南”原则进行深静脉血栓预防，对疑有下肢 静脉血栓形成者，应作 相应的检查和准备，并开始进行一系列的预防和治疗。现在学习的是第21页，共31页三、术前准备及处理特准殊备 （5)下对于呼吸系统慢性炎症的患者，术前进行雾化吸人，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物；屏气时间应大于 3O秒，无气促、咳痰、哮喘；动脉血气 PO2 60mmHg，PCO240mmHg。对 COPD患者，吸人式全麻可能有术后脱机困难的风险。现在学习的是第22页，共31页三、术前准备及处理特

15、准殊备 （6)肾功能不全患者，控制目标为尿蛋白2+，尿量 lmlkgh，尿素氮80mmolL，肌酐正常。(7)肝功 能：转氨酶不超过正常值的l倍，白蛋 白不低于30gL，清蛋白过低者，手术前就应注意补充。现在学习的是第23页，共31页三、术前准备及处理特准殊备 （8)对并存有慢性胃炎的患者，手术前应服用胃肠黏膜保护药物及抗酸剂，增加患者对手术的耐受性。(9)电解质与液体储备，术前必须纠正水、电解质失衡，尤其是血钾，必须在充分补足液体的前提下复查。因为血钾低可能发生麻醉意外。现在学习的是第24页，共31页四、术后处理 老年人免疫功能减低，术后并发症比年轻人显著 增加，且老年人各种感觉及反射均有不

16、同程度减退，不能单纯依赖患者的主诉，术后应加强生命体征的观 察，特别要注意观察患者的精神状态。及时复查血 糖、心电图、血常规等，根据结果进行相应的处理。现在学习的是第25页，共31页四、术后处理预 防 并 发 症褥疮的预防：老年人皮肤感觉 及弹性均下降，长期卧床极易发生褥疮，因此护理人员要经常检查患者皮肤情况，尤其是受压迫部位和骨 突部位，制定翻身计划，做好皮肤护理。呼吸系统 并发症的预防：肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因。由于老年人身体虚 弱、咳痰无力及创面疼痛、长期卧床等原因，容易导致 坠积性肺炎的发生。为此，要鼓励患者做深呼吸运动，有效咳嗽、咳痰以增加肺活量，同

17、时定期翻身拍背，必要时使用雾化吸入。现在学习的是第26页，共31页四、术后处理预 防 并 发 症 泌尿系并发症的预防：老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上部分患者采用硬 膜外麻醉或前列腺肥大以及不习惯床上排尿，术后尿潴留的发生率较高，而导尿则是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和尽早处理尿潴留是预防泌尿系感染的关键。同时，由于长期卧床，担心排尿问题而减 少饮水量，容 易导致泌尿系结石、感染的发生，为 此患 者要经常更换体位，解除患者思想负担，鼓励患者多饮水，并保 持会阴部清洁。现在学习的是第27页，共31页四、术后处理预 防 并 发 症 深静脉血栓的防治：手术后出现下肢深静脉栓塞是较严重的并发症，

18、主要与受伤部位和手术人路及下肢活动量减少有关。术后 需要抬高患肢，密切观察患肢肿胀情况，浅静脉有无 扩张、腓肠肌部位有无疼痛、皮肤颜色等。对有 DVT 高风险患者，建 议常规进行-二聚体检查，对可疑病例，行多 普勒超声或彩色超声检查，必要时行DSA 或ECT等检查，明确有无血栓形成、血栓大小及部位，以便进行相应处理。现在学习的是第28页，共31页四、术后处理功能康复训练 老年患者由于记忆力减退、理解能力和接受能力差，在指导功能锻炼时要多讲解、多示范，使患者掌握有效的锻炼方法。指导患者按时 间分期进行锻炼。初期可卧床行肌肉等长及等张舒缩训练，尤其是术后 l2周 内。功能锻炼初期，患者 常感到异常疼痛，因而会拒绝练习，应耐心说明锻炼目的及意义，并给予正确的指导，最好使用CPM机辅助训练。现在学习的是第29页，共31页四、术后处理功能康复训练 中期可根据病情需要在初期锻炼的基础上增 加运动量、强度及时间，指导患者循序渐进的进行锻炼，尤其要注意老年患者的体力及耐力均较低，活动应以患 者不感到疲劳、骨折部位不感到疼痛为度。后期骨折已基本愈合，此时应指导患者主动正确的进行功能锻炼，并配合理疗等方法，促进肢体功能尽快恢复。现在学习的是第30页，共31页感谢大家观看现在学习的是第31页，共31页