肠外营养支持.ppt

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1、关于肠外营养支持关于肠外营养支持现在学习的是第1页，共46页 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（包括肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）和肠外营）和肠外营养（养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）2 “外科营养外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科是继麻醉、

2、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”-Dr.James Stevens背景背景现在学习的是第2页，共46页 PN PN 与与ENEN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化

3、、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。本次主要介绍的是肠外营养支持，即本次主要介绍的是肠外营养支持，即PNPN。3背景背景现在学习的是第3页，共46页 肠外营养（肠外营养（parenteral nutritionparenteral nutrition，PNPN）:即静脉内营养即静脉内营养（intravenous nutritionintravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的），指经过静脉

4、系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral partial parenteral nutritionnutrition，PPNPPN），采用后者时称作完全肠外营养（），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral total parenteral nutritionnutrition，TPNTPN）。）。4背景背景现在学习的是第4页，共46页19861986年年2 2月，上海周绮

5、思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品静脉营养产品.5现在学习的是第5页，共46页 1992 1992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。6现在学习的是第6页，共46页7胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠

6、综合征）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病）小肠疾病 3）放射性肠炎）放射性肠炎 4）严重腹泻）严重腹泻 5）顽固呕吐）顽固呕吐 肠外营养适应症肠外营养适应症现在学习的是第7页，共46页PNPN营养适应症营养适应症大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 中、重症急性胰腺炎中、重症急性胰腺炎 蛋白质热能营养不良蛋白质热能营养不良 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 炎性肠道疾病炎性肠道疾病围手术期围手术期 妊娠剧吐或神经性厌食妊娠剧吐或神经性厌食 七天以上不能进食者七天以上不能进食者8现在学习的是第8页，共46页 近

7、年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。9营养支持促进肿瘤生长吗？营养支持促进肿瘤生长吗？现在学习的是第9页，共46页10PNPN支持的方法支持的方法肠外营养现在学习的是第10页，共46页 周围静脉营养（周围静脉营养（PPNPPN）营养液的渗透压不应太高）营养液的渗透压不应太高,以避免对静以避免对静脉造成损害。因此脉造成损害。因此PPNPPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病

8、人可耐受的液体总量养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量2000ml/d2000ml/d，那么短时，那么短时间（少于间（少于10d10d）给予）给予PPNPPN或或PPNPPN加加ENEN是可以实现的。是可以实现的。11现在学习的是第11页，共46页 对于需长期对于需长期PNPN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（人应选择中心静脉营养（CPNCPN）。）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做血液稀释，不引

9、起对血管壁的刺激，常被选做CPNCPN的途径。的途径。12现在学习的是第12页，共46页CPNCPN置入途径置入途径13置入途径现在学习的是第13页，共46页14 肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。类和脂肪平衡的提供。肠外营养制剂肠外营养制剂组成现在学习的是第14页，共46页15 糖类糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代

10、谢、利用葡萄糖的能力是有限的的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的葡萄糖约占总热量的5060。肠外营养制剂肠外营养制剂-糖类糖类现在学习的是第15页，共46页16 脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂

11、才能供静脉输注，早期肠外营养须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪世纪60年代初，由年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供脂肪乳剂的剂量，成人每天约

12、提供12gkg(体重体重)，约占总能量的，约占总能量的2030。肠外营养制剂肠外营养制剂-脂肪脂肪现在学习的是第16页，共46页171氨基酸构成肠外营养中的氮源氨基酸构成肠外营养中的氮源 蛋白质有蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。肠外营养制剂肠外营养制

13、剂-氨基酸氨基酸现在学习的是第17页，共46页 平衡型复方氨基酸平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1 1：1313时，能为机体有时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点溶液配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液

14、；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。病情等因素而定。18肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸现在学习的是第18页，共46页 2 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义个别氨基酸在代谢中的特殊意义 随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较

15、具代表性的如谷氨酰胺氨酰胺(glutamine(glutamine，Gln)Gln)。19肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸现在学习的是第19页，共46页20 谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的，约占总游离氨基酸量的50以上。近年来对以上。近年来对G1n的代谢特的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分点和功能有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外以致细

16、胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统的水平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称称为为“条件必需氨基酸条件必需氨基酸”。肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸现在学习的是第20页，共46页 由于近年来对由于近年来对GlnGln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时GlnGln水平的下降，水

17、平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。性。但其长远意义还有待临床验证。21肠外营养制剂肠外营养制剂-氨基酸氨基酸现在学习的是第21页，共46页22 水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量

18、配比，每日一支加于静脉输液内性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。，应用方便。肠外营养制剂肠外营养制剂-维生素维生素现在学习的是第22页，共46页23 正常饮食或短期正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理的组成

19、、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。的目的。肠外营养制剂肠外营养制剂-微量元素微量元素现在学习的是第23页，共46页24肠外营养的优势肠外营养的优势-“全合一全合一”现在学习的是第24页，共46页25糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995肠外营养的优势肠外营养的优势-“全合一

20、全合一”现在学习的是第25页，共46页26更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hyg.1993肠外营养的优势肠外营养的优势-“全合一全合一”现在学习的是第26页，共46页27肠外营养的保存肠外营养的保存-稳定性稳定性包装容器 透氧，不能长期储存 吸附光线 维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解 VitA，K，C光稳定性差现在学习的是第27页，共46页28肠外营养的保存肠外营养的保存-稳定性稳定性脂肪乳剂的过氧化问题 氧气 脂肪乳剂的成分 保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧

21、化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰 新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意现在学习的是第28页，共46页29 肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治现在学习的是第29页，共46页肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治1穿刺置管相关的并发症2感染相关性并发症3代谢相关性并发症现在学习的是第30页，共46页31 此类并发症的发生与患者的病情、

22、体位、穿刺者的技术熟练程度此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。和导管质量等因素有关。穿刺置管相关的并发症穿刺置管相关的并发症气胸气胸血管神经损伤血管神经损伤胸导管损伤胸导管损伤纵隔损伤纵隔损伤空气栓塞空气栓塞 心脏损伤心脏损伤导管内血栓形成导管内血栓形成导管错位或移位导管错位或移位静脉内血栓形成静脉内血栓形成血栓性静脉炎血栓性静脉炎现在学习的是第31页，共46页32 与与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提

23、高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。起高度重视。局部感染局部感染导管性败血症导管性败血症肠源性感染肠源性感染感染性并发症感染性并发症现在学习的是第32页，共46页33高血糖高渗性非酮症昏迷高血糖高渗性非酮症昏迷低血糖休克低血糖休克高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常电解质紊乱电解质紊乱肝胆系统损害肝胆系统损害代谢性并发症代谢性并发症现在学习的是第33页，共46页34平衡营养供给平衡营养供给-葡萄糖葡萄糖高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“

24、胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降现在学习的是第34页，共46页35平衡营养供给平衡营养供给-脂肪乳脂肪乳脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制现在学习的是第35页，共46页单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭短时间内大量脂肪氧化：患者发热36平衡营养供给平衡营

25、养供给-脂肪乳脂肪乳现在学习的是第36页，共46页37脂肪超载综合征脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高现在学习的是第37页，共46页单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担38单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害平衡营养供给平衡营养供给-氨基酸氨基酸现在学习的是第38页，共46页39 水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快氨基酸输

26、入过快 精氨酸不足，将氨转成尿素受影响精氨酸不足，将氨转成尿素受影响 严重肝病、重度营养不良、严重感染严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单独输注氨基酸的缺陷单独输注氨基酸的缺陷-高氨血症高氨血症平衡营养供给平衡营养供给-氨基酸氨基酸现在学习的是第39页，共46页40平衡营养供给平衡营养供给-其他其他现在学习的是第40页，共46页41平衡营养供给平衡营养供给-其他其他现在学习的是第41页，共46页42 长期禁食及长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变

27、稀，皱折变平，肠壁变薄，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。长期应用长期应用TPNTPN的危害的危害-消化道危害消化道危害现在学习的是第42页，共46页43 长期应用长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的治疗的儿童病儿易发生佝偻

28、病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常的适量供给常常会被忽略会被忽略。长期应用长期应用TPNTPN的危害的危害-代谢性骨病代谢性骨病现在学习的是第43页，共46页肠外营养的禁忌症肠外营养的禁忌症 (一一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。继续盲目延长治疗者。(二二

29、)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。(三三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。(四四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5 5天天者。者。(五五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。发病的治疗。(六六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。44现在学习的是第44页，共46页肠外营养的支持肠外营养的支持（一）临床监测（一）临床监测 1.1.中心静脉插管后监测中心静脉插管后监测 2.2.体液平衡等监测体液平衡等监测（二）实验室监测（二）实验室监测 氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目45现在学习的是第45页，共46页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第46页，共46页