学生健康情况登记表(2页).doc

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-学生健康情况登记表-第 2 页王官营中学学生健康情况登记贵家长：您好！为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请家长如实填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。姓名班级班主任学生基本信息家庭住址住址家长姓名及工作单位父亲电话母亲电话身体情况简介家长提出减轻活动量的要求家长签字：2013.4说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。