保险合同的争议处理.pdf

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1、第六章 保险合同 第五节保险合同的争议处理 保险合同概述 保险合同要素 保险合同的订立与履行 保险合同的变更、解除与终止 保险合同的争议处理 第五节 保险合同的争议处理 一 二 保险合同条款的解释 保险合同争议的处理方式 保险合同条款的解释 保险合同争议的处理方式 一、保险合同条款解释 1、合同解释： 是指当对合同条款的意思发生歧义时，法院 或者仲裁机构按照一定的方法和规则对其作出的 确定性判断。 “当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使 用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实 信用原则，确定该条款的真实意思。合同文本采用两种以上文 字订立并约定具有同等效力的，对各文

2、本使用的词句推定具有 相同含义。各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的 予以解释。” -合同法第一百二十五条 （一）保险合同条款的解释原则（一）保险合同条款的解释原则: 文义解释原则一 意图解释原则二 专业解释原则三 有利于被保险人和受益人的原则:四 补充解释原则五 法官， 听我说 1文义解释原则 即按照保险合同条款通常的文字含义并结合上下文解 释的原则。如果同一词语出现在不同地方，前后解释应一 致，专门术语应按本行业的通用含义解释。 案例简介： 2006年1月14日，在常州市第一人民医院接受治疗的陶抱山知道自己已病 入膏肓，因为陶抱山是二婚，担心自己死后继承人因继承遗产产生纠纷，于是

3、想立遗嘱处理自己的债务与遗产。同时，他作好了两手准备，在遗嘱中规定， 本手术不成功而亡故本遗嘱即刻生效；如本手术成功后此遗嘱无效。 立了遗嘱 后，陶抱山在进行多次手术治疗后，效果一直不佳，出现了一些并发症，在立 遗嘱后的第12天，陶抱山经抢救无效后亡故。 陶妻魏素认为遗嘱所附生效条件：丈夫的手术不成功已经成就，应当立即 执行遗嘱；而陶的女儿陶红则认为父亲的手术本身是成功的，遗嘱没有生效， 应该按法定继承处理遗产。双方争执不下，陶红于2006年4月起诉至常州市武进 区法院。 诉讼中，双方争议的焦点是：手术到底有没有成功？ 根据陶红的申请，法院委托法医司法鉴定所对陶抱山的手术是否成功进 行鉴定。鉴

4、定意见书称，该CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗有手术适应症， 符合治疗原则。但对于陶红申请鉴定的CRRT手术是否成功，并没有明确说明 。 案例分析： 法院认为，本遗嘱中讲的“本次手术”，应该理解为连续 不间断的治疗过程，不应简单理解为一种单次手术。陶抱山在 治疗过程中最终还是医治无效死亡，因此应认定遗嘱所附生效 条件成就，遗嘱生效。陶抱山的财产应按遗嘱方式继承。 “本次手术”，是一个日常用语，而非医学用语，只能按照 理解来确定其意思，从文义解释的角度来看，本次手术应当解 释成陶抱山意指这一次在常州市第一人民医院接受的连续不间 断的手术治疗的总和，绝非单单一个手术。如果系列手术中有 一个手术不成

5、功，导致死亡，遗嘱都有效；如果系列手术都成 功，可以康复出院，那么遗嘱才无效。 2意图解释原则 指必须尊重双方当事人在订约时的真实意图进行解释 的原则。这一原则一般只能适用于文义不清，条款用词不 准确、混乱模糊的情形，解释时要根据保险合同的文字、 订约时的背景、客观实际情况进行分析推定。 案例简介： 2008年，李某为自己投保了一份保额为20万元的10年 定期死亡保险。投保时，李某在投保单上“受益人”一栏 填写“妻子”二字但并未写明其姓名。当时李某的妻子为 谢某。2010年李某与谢某离婚，并于2011年与张某结婚。 同年9月底，李某发生车祸并当场死亡。李某的两位“妻 子”均要求保险公司向其支付

6、保险金，并引发诉讼。 案例分析： 本案中，“受益人”一栏填写的是“妻子”，没有指明其姓 名。保险合同内容含义不明确，解释时应当首先考虑适用合同解 释的一般原则。合同解释的一般原则为意图解释，必须尊重双方 当事人在订约时的真实意图进行解释的原则。合同解释的结果， 应当有助于当事人缔约目的的实现。根据我国合同法第 125 条之规定，应当根据合同目的确定合同的真实意思。 根据李某投保时的意图，受益人“妻子”应当是前妻 谢某，且再婚后未受益人未作更改。所以保险公司应该给付李某 的前妻谢某保险金。 3、专业解释原则 专业解释是指保险合同中使用的专业术语，应按照其 所属专业的特定含义解释。在保险合同中除了

7、保险术语、 法律术语之外，还会出现某些其他专业术语。对于这些具 有特定含义的专业术语，应按其所属行业或学科的技术标 准或公认的定义来解释。 案例简介： 某乡砖瓦厂投保了企业财产保险，保险合同的基本责任条 款为：“保险人对于下列自然灾害和以外事故造成保险财产的 损失，承担保险责任：（1）火灾；（2）爆炸；（6）暴 雨；（7）洪水” 在保险责任期间内，当地下了一场大雨，将一批砖胚泡损 ，被保险人提出索赔。被保险人提出两点理由：大雨是自然 灾害的一种；大雨亦是暴雨。认为损失为保险责任范围。 对此保险公司指出保险条款的含义应作整体解释，并不是 说所有的自然灾害造成的损害保险公司都要赔，只有因条款中 列

8、明的自然灾害遭受的损失，保险公司才赔付。而该案中大雨 未构成暴雨，不是条款中列明赔偿的保险事故，所以保险公司 拒赔。被保险人诉至法院。 各家看法:各家看法: 观点一：当事人对保险合同中的“自然灾害”一词是指一般的 自然灾害还是指条款中列明的几种自然灾害有争议，属于保险合 同中的“疑义条款”，应适用保险法第30条的规定，作有利 于被保险人的解释，大雨亦是自然灾害的一种。 观点二：本案不应适用保险法第30条的规定。因为第 30条适用的范围是在运用合同的一般解释方法不能得出确定的 结论时才应作出有利于被保险人或受益人的解释。本案可以通 过整体解释和专业解释得出大雨不是承保范围的结论。所以第 30条的

9、规定不适用本案，保险公司不必赔偿被保险人的损失。 案例分析： 本案争执的产生在于双方对保险合同的解释原则有不同的认识。 在解释时应正确适用疑义利益原则。只有在运用其他的解释方法无法 确定当事人真实时，才应使用疑义利益原则。本案中存在滥用疑义利 益原则的问题。 对于自然灾害应作整体解释，也就是说只有条款列明的“暴雨” 、“火灾”等才是本保险合同条款中所指的“自然灾害”，而非通常 意义上的“自然灾害”。保险合同中的“暴雨”有专业含义，是指每 小时降水量为16毫米以上或每12小时降水量为30毫米以上或24小时 内降水量为50毫米以上的降水强度很大的雨。以此标准，本案中的“ 大雨”尚算不上“暴雨”，某

10、砖瓦厂因此遭受的损失不是保险责任范 围，保险公司拒赔是合理的。 4、有利于被保险人和受益人的原则 在保险活动或司法实践中，保险合同解释一般应遵循客观标准原 则，意图解释原则、普通词意原则、尊重保险惯例原则、整体解释原则 ，而一旦依其他解释方法无法领会合同用语的含义时就要采取合同解释 标准的第二位选择“不利解释”原则。不利解释原则，又称“疑 议利益解释”原则、“反立约人”原则或“反作者解释”原则，源自于 罗马法的“有疑议时，应作不利条款制定人之解释”。 我国保险法第31条规定：“对于合 同的条款，保险人与投保人、被保险人或者 受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应 当做出有利于被保险人和受益人的

11、解释。” 双子大楼倒塌算一次一次还是两次两次事故？ 美国纽约世贸大楼的管理机构曾通过保 险公司的中介人向四家保险公司寻求保险 ，保险公司的中介人为其设计了一个保险 条款，一次事故最高赔偿35亿美元，而所 谓一次事故是指一次的碰撞或者相同、类 似原因的一连串的碰撞。约保时，前三家 保险公司都把中介人设计的保险条款纳入 了保险单。而第四家保险公司出具了自己 设计好的正式的保单，没有把中介人设计 的保险条款纳入到该保单中。 在“9.11”事件当中，两架飞机在很短的时间内两次碰撞 世贸大楼，前三家保险公司根据条款约定，就两次碰撞世贸 大楼当做一次事故来处理，最高赔偿限额35亿美元。但第四 家保险公司对

12、两架飞机先后两次碰撞世贸大楼算是一次事故 还是两次事故发生了争议，诉之法院。 最后法院采用了不利解释原则，判定第四家保险公司需 要承担两次碰撞的事故保险即必须负担70亿美元的理赔数额 。 行人3分钟内惨遭两次车祸，算一起还是两起保险事故行人3分钟内惨遭两次车祸，算一起还是两起保险事故 2011年12月10日，在江苏新沂323省道上，罗辉驾驶的重 型普通半挂车因违章停车，妨碍其他车辆通行，导致周苏驾驶 的一辆两轮摩托车与其发生碰撞，并殃及到相对方向骑自行车 的刘欣和行人王明。造成周苏、刘欣、王明摔倒在地受伤，摩 托车及自行车不同程度损坏，刘欣后经抢救无效于当日死亡。 事故发生后3分钟不到，不幸再

13、次降临。罗辉欲驾货车离 开现场时，因对路面情况疏于观察，碾压了受伤倒地的王明致 其当场死亡。 交警部门认定这场连环车祸为两起事故，并作出了两个事 故的责任认定书。对前一事故认定罗辉违章停车，妨碍其他车 辆通行，负事故次要责任；对后一事故认定罗辉负事故全部责 任。 其后，相关保险公司与刘欣的家人达成赔偿协议，但确未 能与王明的家人达成赔偿协议，保险公司认为，事故是在极短 时间内发生的连环车祸，应属一起事故，应在一个保险责任限 额范围内赔付，其公司已在交强险范围内赔付刘欣家人的相关 损失，只同意再赔偿交强险的剩余部分。王明的家人根据交警 部门的认定，认为这是两起事故，索要各项损失68万余元。遂 诉

14、之法院。 法院认为，此案争议焦点在于这场连环交通事故应认定为 一起还是两起的问题。虽然两起事故中间间隔时间很短，但后 一起事故是在前一起事故已经结束后发生，时间上并不连续， 所以两次事故并非同一起交通事故，保险公司的抗辩理由不能 成立。 5补充解释原则: 指当保险合同条款约定内容有遗漏或不完整时，借助商 业习惯、国际惯例、公平原则等对保险合同的内容进行务实 、合理的补充解释，以便合同的继续执行。 ABCD 例题：属于保险合同条款的解释方法有（） 。 A.文义解释 B.意图解释 C.学理解释 D.补充解释 E.自由解释 1998.4.8，孙某购买了一辆黑色桑塔纳轿车。同年4月9日,他为该车投保

15、包括盗抢险在内的车辆损失险、第三者责任险，保险金额为185 000元；保险 期限自1998.4.10起至1999.4.9，并交纳了保险费。 1998.11.30，该车在北京市S区孙某居住地被盗。当日，孙某向该分局报 案并通知了保险公司。后经公安机关侦查，该被盗车在新疆吐鲁番市被发现 ，且已被吐鲁番市高某在不知是被盗车辆的情况下将车购得。1999年1月2日 ，北京市公安局S区分局派员前往新疆吐鲁番提取被盗车辆，因购车人高某 阻挠未能将车提回北京。 孙某因此向保险公司索赔，但遭到拒绝，故诉至法院。在庭审过程中，双 方争议的焦点集中在对机动车辆盗抢保险特约条款第一条约定如何理解上。 该条款规定：“保

16、险车辆因全车被盗、被抢劫或被抢夺在3个月以上，经公 安机关立案侦查未获者，保险人对其直接经济损失按保险金额计算赔偿。” 孙某认为，“经公安机关立案侦查未获者”中“未获者”指的是被保险 人，因此在公安机关立案3个月后，孙某未获得该车，保险公司就应承担保 险责任；而保险公司认为“未获者”是指公安机关，不是指被保险人，现在 公安机关已经实际掌握该车，保险公司就不应承担保险责任。双方对此各执 一词。 案例回放： 保险法第30条，采用保险人提供的格式条款订立的保险 合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争 议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解 释的,人民法院或者仲裁机构应

17、当作出有利于被保险人和受益 人的解释。 故保险公司应当对被保险人承担保险责任。 二、保险合同争议的处理方式 （一）协商 协商是指合同双方在自愿、互谅、实事求是的 基础上，对出现的争议直接沟通，友好磋商，消除 纠纷，求大同存小异，对所争议问题达成一致意见 ，自行解决争议的办法。 （二）仲裁 仲裁指由仲裁机构的仲裁员对当事人双方发生的争执、 纠纷进行居中调解，并做出裁决。仲裁做出的裁决，由国家 规定的合同管理机关制作仲裁决定书。 （三）诉讼 诉讼是指保险合同当事人的任何一方按法律程序，通过 法院对另一方当事人提出权益主张，由人民法院依法定程序 解决争议、进行裁决的一种方式。这是解决争议最激烈的方 式。 例题：保险合同纠纷仲裁实行的是（） A.一裁终局制度 B.两裁终局制度 C.当事人不服仲裁可请再裁 D.当事人不服可提起诉讼 A 谢谢 聆听 谢谢 聆听