癌痛治疗原则及常见问题课件.ppt

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1、关于癌痛治疗原则及常见问题现在学习的是第1页，共45页癌痛癌痛-WHO-WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第2页，共45页1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock3“by”:by the ladder,by

2、 the mouth,by the clock2“one”:One route,one drug2“one”:One route,one drug现在学习的是第3页，共45页疼痛强度评分疼痛强度评分 临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表 数字评分量表数字评分量表口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0 0（无痛）到（无痛）到1010（痛到极点）（痛到极点）书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点

3、痛到极点 分类量表分类量表“你有多痛？你有多痛？”无无 (0)(0)轻度轻度 (1(13)3)中度中度 (4(46)6)重度重度 (7(710)10)现在学习的是第4页，共45页疼痛强度评分疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情而最右边的脸表示非常痛，请

4、指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即立即)现在学习的是第5页，共45页WHO三阶梯止痛原则 按阶梯给药按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为：阿司匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为：阿司匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有有剂量极限性有剂量极限性(天花板效应天花板效应)第二阶梯弱化（曲马多为代表）第二阶梯弱化（曲马多为代表）第三阶梯药物：以吗啡为代表，无剂量极限性第三阶梯药物：以吗啡为代表，无剂量极限性(天花板

5、效应天花板效应)1 1三阶梯治疗原则之一三阶梯治疗原则之一现在学习的是第6页，共45页WHOWHO三阶梯止痛三阶梯止痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度现在学习的是第7页，共45页 口服给药口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患能口服的尽量口服，仅在严

6、重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径者才考虑其它给药途径2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第8页，共45页2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依从性经济、方便、依从性好好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或儿童无法口服患者或儿童的选择的选

7、择吸收受药物溶解性、口腔吸收受药物溶解性、口腔PHPH值等影响值等影响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于建议用于爆发痛的处理，爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择之一不能口服的选择之一WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第9页，共45页按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如即按照规定的间隔时间给药，如每隔每隔1212小时一次，无论给药当时病小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按

8、需给药人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解，以保证疼痛连续缓解三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第10页，共45页按时给药按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱既要有长期医嘱，也要有临时医嘱三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tones

9、sen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要用止痛药疼痛发作，需要用止痛药PRNPRN给药方案给药方案WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第11页，共45页 用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理药和突发痛的处理根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生活质对

10、生活质量的影响量的影响，对药物的耐受性、，对药物的耐受性、偏爱偏爱性、经济承受能力性、经济承受能力，个体化的选择，个体化的选择药物，确定剂量药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四4 4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量的剂量就是最佳剂量WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第12页，共45页正确的剂量滴定正确的剂量滴定 剂量个体化的重要步骤剂量个体化的重要步骤现在学习的是第13页，共45页美施康定美

11、施康定 的剂量个体化方案的剂量个体化方案 初始计量的确定：初始计量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从从1030mg Q12h 1030mg Q12h 开始开始 剂量滴定：剂量滴定：剂量滴定方案（剂量滴定方案（TIMETIME原则）原则）现在学习的是第14页，共45页美施康定美施康定 剂量滴定方法剂量滴定方法当患者应用美施康定后达不到当患者应用美施康定后达不到1212小时镇小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次美施康定的用量增加下一次美施康定的用量当暴发痛发生时，如果用即释吗啡来处理，当暴发痛发生时，如果用即

12、释吗啡来处理，其剂量是其剂量是1212小时美施康定的小时美施康定的1/41/31/41/3应按应按30%50%30%50%的幅度增加剂量的幅度增加剂量每每2424小时调整剂量一次小时调整剂量一次TIMETIME原则原则ElevateManageIncreaseTitrate现在学习的是第15页，共45页美施康定美施康定 剂量滴定举例剂量滴定举例30mg30mg4 4 Q12hQ12h30mg30mg3 3Q12hQ12h30mg30mg2 2Q12hQ12h40mg40mg（30mg+10mg30mg+10mg）Q12hQ12h30mg30mg1 1Q12hQ12h10mg10mg2 2Q12

13、hQ12h10mg10mg1 1Q12hQ12h10mg30mg按按3050幅度增加幅度增加现在学习的是第16页，共45页 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量活质量三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五5 5WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则现在学习的是第17页，共45页癌痛治疗常见问题癌痛治疗常见问题现在学习的是第18页，共45页1.1.误区：使用非阿片类药更安全误区：使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人

14、，使用对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药阿片药更安更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠肠、肝肝、肾肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂，量达到对于非甾体抗炎药剂，量达到限量限量时，如果疼痛仍不能满时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛意控制，应当选用阿片类药物镇痛现在学习的是第19页，共45页 l 非甾类药物有非甾类药物有封顶封顶效应效应:有日限量有日限量,再增加剂量再增加剂量,不

15、会增加疗效反而增不会增加疗效反而增加副反应加副反应 NSAIDNSAID镇痛药物日用剂量上限镇痛药物日用剂量上限药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h3434，或有戒断症状时，应，或有戒断症状时，应缓慢减量缓慢减量现在学习的是第30页，共45页8.8.误区：疼痛剧烈时才用止疼药误区：疼痛剧烈时才用止疼药 及时及时、按时用止疼药更安全有效，而且需要的

16、止疼药强度按时用止疼药更安全有效，而且需要的止疼药强度和剂量也最低和剂量也最低 长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛性疼痛现在学习的是第31页，共45页9.9.误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药 阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂

17、量提高止痛效果增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量阿片长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量阿片类药，以达理想疼痛缓解类药，以达理想疼痛缓解现在学习的是第32页，共45页10.10.误区：用阿片类药出现呕吐误区：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立镇静等不良反应，应立即停用阿片类药即停用阿片类药 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用

18、药最初几天阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生免发生现在学习的是第33页，共45页11.11.误区：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可 缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛睡

19、眠、无痛休息、无痛活动现在学习的是第34页，共45页12.12.误区：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死误区：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生活质量，疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期有效延长病人的生存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死的危险至全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死的危险

20、至少增加少增加20%20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用间接延长生命的作用现在学习的是第35页，共45页13.13.误区：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用误区：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用 积极推行积极推行WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也可类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也可以避免或减少阿片类药物滥用的危险以避免或减少阿片类药物滥用的危险 事实上，事实上，WHOWHO自自198219

21、82年发布癌症三阶梯指导原则以来，年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由全球医用吗啡消耗量由2.22.2吨左右增至吨左右增至3030吨，并未增加阿吨，并未增加阿片类药物滥用的危险片类药物滥用的危险现在学习的是第36页，共45页14.14.误区：肺癌病人不能用阿片类药物误区：肺癌病人不能用阿片类药物 肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药 阿片镇痛药有抑制呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量阿片镇痛药有抑制呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给

22、药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 疼痛病人长期用阿片类药，很快会对药物的呼吸抑制副疼痛病人长期用阿片类药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受反应产生耐受现在学习的是第37页，共45页15.15.为什么不提倡使用哌替啶？为什么不提倡使用哌替啶？镇痛作用仅为吗啡的镇痛作用仅为吗啡的1/101/10作用时间短：作用时间短：2.53.52.53.5h h易产生易产生“飘飘”的感觉，易产生依赖性的感觉，易产生依

23、赖性代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期长约半衰期长约13-18h13-18h毒性增强了毒性增强了1 1倍倍盐酸哌替啶口服利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗盐酸哌替啶口服利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗WHOWHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐不推荐的药物的药物纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥现在学习的是第38页，共45页16.16.误区：毒麻药品管理麻烦，品种越少越好误区：毒麻药品管理麻烦，品种越少越好 阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物 其种类其

24、种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药现在学习的是第39页，共45页17.17.总疼痛总疼痛 总疼痛总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，所的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，所引起的疼痛的总称。引起的疼痛的总称。现在学习的是第40页，共45页理解总疼痛理解总疼痛(Total Pain)(Total Pain)躯体来源躯体来源非癌症疾病非癌症疾病癌症癌症衰弱的症状衰弱的症状治疗副作用治疗副作用压抑压抑失去社会地位失去社会地位失去工作失去工作(威信、收入威信、收

25、入)家庭中的地位家庭中的地位慢性疲劳、失眠慢性疲劳、失眠身体变形身体变形愤怒愤怒官僚作风造成失误官僚作风造成失误朋友不探视朋友不探视推迟诊断推迟诊断庸医庸医治疗失效治疗失效忧虑忧虑医院及家庭护理医院及家庭护理担心家庭担心家庭担心死亡担心死亡精神不安、内疚精神不安、内疚担心疼痛担心疼痛家庭经济家庭经济身体失控身体失控不确定的未来不确定的未来总疼痛总疼痛现在学习的是第41页，共45页“总疼痛总疼痛”的概念的概念包含了更多的人文内涵包含了更多的人文内涵 强调了病人情绪上的感受，它和一般人常识中理解的强调了病人情绪上的感受，它和一般人常识中理解的肉体疼痛其实是完全不同的两回事！肉体疼痛其实是完全不同的

26、两回事！以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就需要有比一般医生更多的人文情怀！需要有比一般医生更多的人文情怀！现在学习的是第42页，共45页疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征u 20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态现在学习的是第43页，共45页患者及家属患者及家属良好的良好的治疗依从性治疗依从性护士护士正确的指正确的指导和教育导和教育医生医生规范化的规范化的疼痛治疗疼痛治疗现在学习的是第44页，共45页2022-9-7感谢大家观看现在学习的是第45页，共45页