新护理病历书写规范讲稿.ppt
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1、关于新护理病历书写规范第一页,讲稿共四十一页哦基本概念基本概念n护理文书是护理活动过程中形成护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总的文字、符号、图表等资料的总称。称。n是护理人员科学的思维方式和业是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。务水平的具体体现。n是病历的重要组成部分。是病历的重要组成部分。第二页,讲稿共四十一页哦护理文书有哪些护理文书有哪些n体温单体温单n长临时医嘱单长临时医嘱单n评估单评估单n护理记录单护理记录单 n跌倒风险评估单跌倒风险评估单第三页,讲稿共四十一页哦护理文书书写什么护理文书书写什么n观察到的情况,测量到的情况,病观察到的情况,测量到的情况,
2、病人反映的情况,其他重要检测数据人反映的情况,其他重要检测数据(客观病情客观病情)。)。n为病人做了些什么(为病人做了些什么(护理措施护理措施)n做了以后病人又怎么样了(做了以后病人又怎么样了(效果效果评价评价)。)。第四页,讲稿共四十一页哦书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。n护理文书除特殊说明外,应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。第五页,讲稿共四十一页哦书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。第六页,讲稿共四十一页哦书写的基本要求书写的基本要求 书写过程中出现错
3、字,应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题,可在错字上划双线,作出修改后签名。第七页,讲稿共四十一页哦书写的基本要求书写的基本要求n实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。第八页,讲稿共四十一页哦书写的基本要求书写的基本要求n上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。n修改和补充时用红色笔,修改人员签名并注明修改日期。n修改须保持原记录清晰、可辨。第九页,讲稿共四十一页哦书写的基本要求书写的基本要求n因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的,须在抢
4、救结束后6小时内据实补记,并加以说明。第十页,讲稿共四十一页哦书写的基本要求书写的基本要求n护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。n表格内已注明单位的,记录时只需填数量,不必重复写单位名称。第十一页,讲稿共四十一页哦体温单体温单n体温单一页设计为7天,页码即为住院周数。住院天数记录格式为:入院第一天为“年-月-日”,每页第一天为“月-日”,其余6天只写日期;换年或月时写明年或月。第十二页,讲稿共四十一页哦体温单体温单n手术后天数:手术次日开始,记录为术手术后天数:手术次日开始,记录为术后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后7 7日止。日止。n填
5、写填写住院天数住院天数,每天如实记录。,每天如实记录。n每一周记录一次体重,如无法测量改成每一周记录一次体重,如无法测量改成卧床卧床。n大便次数如实填写。大便次数如实填写。第十三页,讲稿共四十一页哦体温单体温单n体温单的40-42横线之间的相应时间栏,可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写,其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟,时间以24小时制中文竖写。第十四页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n概念:概念:医嘱是医师在医疗活动中下医嘱是医师在医疗活动中下达的达的医学指令医学指令。第十五页,讲稿共四十一页哦医嘱单分类医嘱单分类n长期医嘱单n临时医嘱单
6、共同要求:必须体现4人签字查对;如8-3,中班,夜班,白班。签字栏用红色笔签。长期医嘱打钩用红色和黑色的笔临时医嘱打钩用黑色和铅笔第十六页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n医嘱内容及起始、停止时间应医嘱内容及起始、停止时间应由由医师下达医师下达在医嘱单上,经在医嘱单上,经护士护士转抄转抄后执行。后执行。第十七页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n一般情况下,护士不执行医生下达的口头医嘱。n因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍再执行。n抢救结束,执行护士应在医师据实补记医嘱后,注明执行时间并签名。第十八页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n长期医嘱单上的执行时间,为首次接到该医嘱指令、着
7、手处理该医嘱内容的开始时间。第十九页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n临时医嘱单上的执行时间、护士签名,临时医嘱单上的执行时间、护士签名,为为实际执行实际执行该医嘱的开始时间、护士该医嘱的开始时间、护士签名;签名;n对非以护士为主要操作者的各种临时医对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图检查、各项化验检查、手术嘱(心电图检查、各项化验检查、手术等),护士按发生时间签字,并签下执等),护士按发生时间签字,并签下执行者名字。行者名字。第二十页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n护士执行长期备用医嘱(护士执行长期备用医嘱(P.R.N)P.R.N)后,后,由执行护士记录在临时医嘱单上,由执行护士记录在
8、临时医嘱单上,注明执行时间并签名。注明执行时间并签名。第二十一页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n取消医嘱,需用红笔写取消二字,然后取消医嘱,需用红笔写取消二字,然后在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这一串医嘱取消。一串医嘱取消。n作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作废二字,然后在最后一条医嘱末尾写医废二字,然后在最后一条医嘱末尾写医生名字。生名字。第二十二页,讲稿共四十一页哦医嘱单医嘱单n执行医嘱注意事项:执行医嘱注意事项:1 1、非立即执行的临时医嘱应签时间:、非立即执行的临时医嘱应签时间:如空腹抽血,预手术;如空腹抽血,预手术
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