诊断学血脂检查.ppt

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1、关于诊断学血脂检查关于诊断学血脂检查现在学习的是第1页，共58页现在学习的是第2页，共58页概概 述述 血浆血浆(清清)脂类测定又称脂类测定又称血脂测定血脂测定，是，是临床生化常规检查的重要项目。由于临床生化常规检查的重要项目。由于脂类代谢紊乱所致的脂类代谢紊乱所致的心脑血管疾病心脑血管疾病的的发生有上升趋势，其死亡率已超过癌症发生有上升趋势，其死亡率已超过癌症而位居第一。而位居第一。现在学习的是第3页，共58页血脂和血浆脂蛋白血脂和血浆脂蛋白 血脂是指血浆中的脂类血脂是指血浆中的脂类。血浆胆固醇血浆胆固醇(Chol)(Chol)和甘油三酯和甘油三酯(TG)(TG)含量增高含量增高与动脉硬化有

2、密切的关系，是堵塞性心脑血管与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性心脑血管疾病的主要病因。因此，定期检查血脂、了解疾病的主要病因。因此，定期检查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的意义。意义。现在学习的是第4页，共58页概概 念念 血脂血脂 LipidLipid 脂蛋白脂蛋白 Lipoprotein LPLipoprotein LP 载脂蛋白载脂蛋白 Apolipoprotein ApoApolipoprotein Apo 脂蛋白脂肪酶脂蛋白脂肪酶 Lipoprotein Lipase LPLLipoprotein Lipase LPL 卵磷酯胆

3、固醇酰基转移酶卵磷酯胆固醇酰基转移酶 LecithinLecithin Cholesterol Acyltransferase LCAT Cholesterol Acyltransferase LCAT现在学习的是第5页，共58页血血 脂脂 成成 分分Triglyceride,TGTriglyceride,TGTotal cholesterol,TCTotal cholesterol,TCFree cholesterol,FCFree cholesterol,FCCholesterol ester,CECholesterol ester,CEPhospholipid,PL Phospholip

4、id,PL Free fatty acid,Free fatty acid,FFA FFA脂类+载脂蛋白 脂蛋白 现在学习的是第6页，共58页脂蛋白结构及组成脂蛋白结构及组成 Lipid(TGLipid(TG、PLPL、FCFC和和CECE）+ApoApo 亲水表层亲水表层 +疏水核心疏水核心（Apo+PLApo+PL亲水基）（亲水基）（TG+CE+PLTG+CE+PL疏水基）疏水基）水溶性多聚分散体水溶性多聚分散体 假性微胶颗粒（血）假性微胶颗粒（血）颗粒大小颗粒大小CMVLDLLDLHDLCMVLDLLDLHDL现在学习的是第7页，共58页血浆脂蛋白的分类血浆脂蛋白的分类 1电泳分类法2密

5、度分类法现在学习的是第8页，共58页 1 1电泳分类法电泳分类法 乳糜微粒乳糜微粒(ChylomicronChylomicron，CMCM)-脂蛋白脂蛋白(-LP-LP)-脂蛋白脂蛋白(-LP)-LP)前前-脂蛋白脂蛋白(pre-LPpre-LP)现在学习的是第9页，共58页2 2密度分类法密度分类法 密度最小的为乳糜微粒（密度最小的为乳糜微粒（CMCM）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(VLDL)(VLDL)低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)(LDL)高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)(HDL)现在学习的是第10页，共58页密度分类法密度分类法现在学习的是第11页，共58页脂蛋白脂蛋白Lipop

6、rotein,LpLipoprotein,Lp (脂脂 +ApoApo)乳糜微粒乳糜微粒 ChylomicronChylomicron，CMCM 极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 （Pre-LPPre-LP）Very Low Density Lipoprotein,Very Low Density Lipoprotein,VLDLVLDL 低密度脂蛋白低密度脂蛋白（-LP-LP）Low Density Lipoprotein,Low Density Lipoprotein,LDL LDL 高密度脂蛋白高密度脂蛋白（-LP-LP）High Density Lipoprotein,High Densi

7、ty Lipoprotein,HDLHDL 现在学习的是第12页，共58页 正常人血浆脂蛋白的分类及主要成分正常人血浆脂蛋白的分类及主要成分 CM VLDL LDL HDL 密密 度度 O.94 0.941.006 1.0061.063 1.0631.21蛋白质蛋白质()12 610 1822 4555甘油三酯甘油三酯()8595 5065 48 27胆固醇胆固醇()游离型游离型 13 48 68 35酯型酯型 24 1622 4550 1520磷脂磷脂()34 1520 1824 2632现在学习的是第13页，共58页载载 脂脂 蛋蛋 白白 载脂蛋白载脂蛋白(Apolipoprotein(A

8、polipoprotein，Apo)Apo)是指血浆脂蛋白中是指血浆脂蛋白中的蛋白质部分的蛋白质部分。现在学习的是第14页，共58页载脂蛋白的生理功能载脂蛋白的生理功能(1)(1)结构功能结构功能(2)(2)调节功能调节功能 (3)(3)识别功能识别功能 现在学习的是第15页，共58页ApoApo在调节血浆在调节血浆LpLp代谢中的作用代谢中的作用 组合并维持脂蛋白结构组合并维持脂蛋白结构 血浆脂类的运输及其在组织血浆脂类的运输及其在组织细胞间的细胞间的 再分配再分配 脂类、脂蛋白代谢中酶类的辅助因子脂类、脂蛋白代谢中酶类的辅助因子现在学习的是第16页，共58页载脂蛋白的合成场所、分布、功能及

9、临床意义载脂蛋白的合成场所、分布、功能及临床意义载脂蛋白载脂蛋白合成场所合成场所分布分布功能功能临床意义临床意义Apo-A肝、肠肝、肠HDLA激活激活LCATA抑制抑制LCAT高高脂蛋白血脂蛋白血症症Apo-BB100肝肝B48肠肠LDLCM受体识别受体识别型高脂血症型高脂血症Apo-C肝肝VLDLC激活激活LCAT及及LPLC激活激活LPLC抑帛抑帛LPLV型高脂血症型高脂血症Apo-E肝肝VLDL（主（主要）要）HDL受体识别受体识别HDL形成形成IV型高脂血症型高脂血症现在学习的是第17页，共58页血血 浆浆 脂脂 蛋蛋 白白 代代 谢谢 高甘油三脂颗粒高甘油三脂颗粒(CM(CM、VLD

10、LVLDL、-VLDL)-VLDL)LDLLDL颗粒颗粒 HDLHDL颗粒颗粒现在学习的是第18页，共58页血浆脂蛋白代谢血浆脂蛋白代谢 1乳糜微粒乳糜微粒(CM)(CM)CMCM是运输是运输外源性甘油三酯外源性甘油三酯的主要的主要形式，呈球形，直径在形式，呈球形，直径在80-500nm80-500nm。CMCM有强烈的光散有强烈的光散射作用，餐后大量射作用，餐后大量CMCM进入血液可使血浆产生混浊，进入血液可使血浆产生混浊，称为乳糜血。称为乳糜血。CMCM可飘浮到血浆表面形成一可飘浮到血浆表面形成一“奶油奶油”层。层。现在学习的是第19页，共58页 C M C M 代代 谢谢外源性外源性TG

11、 肠肠 新生新生CM（TG Apo-B48 ）血血HDL交换交换 成熟成熟CM（TG Apo-B48 ）毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞LPL水解水解 再合成或氧化利用再合成或氧化利用 核心残基（核心残基（CE Apo-E）肝受体结合肝受体结合 肝细胞肝细胞CM残基残基 表面残基（表面残基（PL FC Apo-C）HDL 现在学习的是第20页，共58页 2 2极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(VLDL)(VLDL)VLDLVLDL是血液中第二种是血液中第二种富含甘油三酯的脂蛋白，密度为富含甘油三酯的脂蛋白，密度为0.96-1.0060.96-1.006，呈，呈球形，核心部分为非极性脂类，表面为单层

12、极球形，核心部分为非极性脂类，表面为单层极化分子。化分子。VLDLVLDL主要在肝合成，是主要在肝合成，是内源性甘油三酯内源性甘油三酯的转运的转运形式。形式。现在学习的是第21页，共58页VLDL VLDL 代代 谢谢肝肝 合成合成 VLDLVLDL（内源性内源性TGTG）LPLLPL 同同TGTG IDL IDL LDLLDL（ApoApo-100）表面残基（表面残基（PL FC Apo-CPL FC Apo-C）HDLHDL 现在学习的是第22页，共58页 3 3低密度脂蛋低密度脂蛋白白(LDL)(LDL)LDL密密度为度为1.006-1.006-1.0631.063，是运载，是运载胆胆固

13、醇固醇的主要脂蛋白。的主要脂蛋白。呈圆球形核心部位呈圆球形核心部位为非极性脂类，主为非极性脂类，主要是胆固醇酯。要是胆固醇酯。现在学习的是第23页，共58页LDLLDL受体代谢途径受体代谢途径 LDLLDL（血）（血）+LDLLDL受体（细胞）受体（细胞）胞饮胞饮 +Apo Apo -氨基酸氨基酸 溶酶体溶酶体 CE FCCE FC 合成新膜（细胞分裂）合成新膜（细胞分裂）胆汁酸（肝）胆汁酸（肝）肠肝循环肠肝循环 细胞内细胞内FC一一反馈抑制反馈抑制(-)HMG CoAHMG CoA还原酶还原酶 Chol合成合成二二抑制抑制(-)LDLLDL受体合成受体合成三三激活激活ACAT FC CEAC

14、AT FC CE 水解 类固醇激素(性腺 肾上腺皮质)现在学习的是第24页，共58页LDL LDL 代代 谢谢 LDL(70%TC Apo-B)LDL(70%TC Apo-B)LDLLDL代谢即代谢即CholChol代谢代谢 LDLASLDLAS、CHDCHD 促动脉粥样硬化或促冠心病因子促动脉粥样硬化或促冠心病因子 受体受体代谢途径代谢途径现在学习的是第25页，共58页LDLLDL受体功能及特性受体功能及特性 跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白 两个功能区（结合区和内吞区）两个功能区（结合区和内吞区）反复使用，群居凹陷小窝反复使用，群居凹陷小窝 识别识别LDLLDL的的Apo-BApo-B和和HDLHDL

15、的的Apo-EApo-E，亦称，亦称 Apo-BApo-B、E E受体受体 LDLLDL颗粒颗粒+LDL+LDL受体受体 =1=1：1 1 HDL HDL颗粒颗粒+LDL+LDL受体受体 =4=4：1 1现在学习的是第26页，共58页 4 4高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)(HDL)HDLHDL的蛋白质含量最高，所的蛋白质含量最高，所以密度最大，为以密度最大，为1.063-1.2101.063-1.210。外形呈球状，。外形呈球状，胆固醇酯在球的核心部位，而磷脂和载脂蛋白胆固醇酯在球的核心部位，而磷脂和载脂蛋白主要位于球的表面。主要位于球的表面。现在学习的是第27页，共58页HDL HDL

16、代代 谢谢CM表面残基表面残基 VLDL表面残基表面残基 肝外肝外FC（Apo-A1）（PL FC Apo-C）合成合成 肝和肠肝和肠 盘状盘状HDL（FC）LCAT 球状球状HDL（CE ApoE）肝肝代谢（代谢（胆汁酸）胆汁酸）肝肝外细胞（清除胆固醇）外细胞（清除胆固醇）现在学习的是第28页，共58页脂蛋白代谢脂蛋白代谢（请点击图）现在学习的是第29页，共58页脂蛋白代谢脂蛋白代谢现在学习的是第30页，共58页-VLDL-VLDL 代代 谢谢 亦名漂浮亦名漂浮-脂蛋白（脂蛋白（Apo-B Apo-EApo-B Apo-E）化学组成类似化学组成类似型高脂血症型高脂血症 代谢同代谢同CMCM、

17、VLDLVLDL现在学习的是第31页，共58页脂蛋白脂蛋白()Lp)Lp（）脂蛋白抗原成分 结构类似LDL，含Apo（）与纤溶酶原有高度同源性 促AS的独立危险因子 主由基因控制，不受性别、年龄、体重、适度锻炼和降胆固醇药物的影响。现在学习的是第32页，共58页血脂测定项目血脂测定项目 血清外观分析血清外观分析 总胆固醇（总胆固醇（TCTC）测定）测定 甘油三酯（甘油三酯（TGTG）测定）测定 血清脂蛋白（血清脂蛋白（LPLP）分析）分析 高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ChHDL-Ch）测定）测定 低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ChLDL-Ch）测定）测定

18、血清载脂蛋白（血清载脂蛋白（ApoApo）测定）测定现在学习的是第33页，共58页血清外观分析血清外观分析血清清澈（TG正常）测定TGTG正常：正常人TC ：a型混浊（TG）4C过度上层有“奶油”层（CM）均匀混浊（VLDL）下层清澈（VLDL）下层混浊（VLDL）TC：b型、测定TCTC正常：型现在学习的是第34页，共58页血清总胆固醇测定血清总胆固醇测定现在学习的是第35页，共58页血清总胆固醇血清总胆固醇血清中的胆固醇 游离胆固醇（FG）1/3 胆固醇酯（CE）2/3 现在学习的是第36页，共58页测定的方法测定的方法 决定性方法决定性方法 即同位素即同位素-气相色谱气相色谱-质谱法（质

19、谱法（ID-ID-GC-MSGC-MS）参考方法参考方法 目前国际公认的是目前国际公认的是ALBKALBK法法 常规方法常规方法 主要为酶法和化学测定方法主要为酶法和化学测定方法现在学习的是第37页，共58页【参考值】正常正常5.17mmol/L5.17mmol/L 轻度增高轻度增高(或边缘水平或边缘水平)5.17-6.47mmol/L)5.17-6.47mmol/L 高胆固醇血症高胆固醇血症6.47mmo1/L6.47mmo1/L 严重高胆固醇血症严重高胆固醇血症7.76mmol/L7.76mmol/L现在学习的是第38页，共58页【临床意义临床意义】1.1.血浆血浆TCTC 代谢障碍性疾病

20、如代谢障碍性疾病如ASAS、重症、重症DMDM；肝胆疾病，如肝肝胆疾病，如肝细胞性黄疸、阻细胞性黄疸、阻塞性黄疸；塞性黄疸；肾脏疾病，如肾脏疾病，如NSNS等。等。现在学习的是第39页，共58页【临床意义临床意义】2 2血浆血浆TCTC（3.1mmol/L3.1mmol/L）见于见于 严重贫血严重贫血 急性感染急性感染甲 亢现在学习的是第40页，共58页血浆脂蛋白及血脂参考值血浆脂蛋白及血脂参考值 TCTC年龄年龄，性别差别不大，性别差别不大 TG TG 年龄年龄，F MF M LDL LDL 年龄年龄 HDLHDL性别差别不大性别差别不大 结果异常，重复检测后再作判断结果异常，重复检测后再作

21、判断 判断结果应考虑方法判断结果应考虑方法,是否空腹是否空腹,饮食饮食习惯习惯,地区差异等分析前因素对血脂测定地区差异等分析前因素对血脂测定的影响的影响 现在学习的是第41页，共58页 分析前因素对血脂测定的影响分析前因素对血脂测定的影响 生物学因素生物学因素(biological factors),(biological factors),如个体间、如个体间、性别、年龄和种族性别、年龄和种族 行为因素行为因素(behavioral factors),(behavioral factors),如饮食、肥如饮食、肥 胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等 现在学

22、习的是第42页，共58页 临床因素临床因素(clinical factors)(clinical factors)疾病诱导疾病诱导(如内分泌或代谢性疾病、肾脏疾如内分泌或代谢性疾病、肾脏疾 病、肝脏疾病、储存性疾病、急性或暂时性病、肝脏疾病、储存性疾病、急性或暂时性 疾病等疾病等)药物诱导药物诱导(如抗高血压药如抗高血压药,免疫抑制性刺激素免疫抑制性刺激素 等等)其它其它:标本收集与处理标本收集与处理,如禁食状态、血液浓如禁食状态、血液浓 缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血标缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血标 本储存等本储存等 现在学习的是第43页，共58页血脂与血栓血脂与血栓现在学习的

23、是第44页，共58页血浆脂蛋白异常代谢血浆脂蛋白异常代谢 原发性原发性 继发性继发性现在学习的是第45页，共58页 原发性高脂蛋白血症分型及特征原发性高脂蛋白血症分型及特征分型分型 Lp 血脂血脂 Apo 外观外观 病因病因 型型 CM TGB48奶油层奶油层透明透明 LPL缺陷缺陷C 缺乏缺乏 a型型LDLTCB100透明透明受体缺陷受体缺陷 b型型LDLVLDL TC TG BC 缺乏缺乏混浊混浊VLDL合成合成 VLDLLDL 型型(宽宽病病)IDLTC TGCCE混浊混浊IDLLDL型型VLDLTGC 缺乏缺乏混浊混浊VLDL合成合成型型CM VLDLTGCCE奶油层奶油层混浊混浊LP

24、L缺陷缺陷CM VLDL处理处理现在学习的是第46页，共58页继发性继发性高脂蛋白血症高脂蛋白血症 高糖高糖/高脂膳食、肥胖（高脂膳食、肥胖（VLDLVLDL）饮酒（饮酒（VLDLVLDL）DMDM（高（高TGTG血症）血症）肾病（肾病（NS NS 型型 型）型）肝病（急、慢性肝炎、肝硬化、肝胆阻塞）肝病（急、慢性肝炎、肝硬化、肝胆阻塞）药物（如利尿剂、药物（如利尿剂、-肾上腺素受体阻断剂）肾上腺素受体阻断剂）内分泌功能紊乱（雌激素内分泌功能紊乱（雌激素 型）型）现在学习的是第47页，共58页SUMMARYSUMMARY 血脂成分血脂成分 脂蛋白分类脂蛋白分类 脂蛋白代谢脂蛋白代谢 临床意义临

25、床意义现在学习的是第48页，共58页思思 考考 题题 试述高脂蛋白血症的分型。试述高脂蛋白血症的分型。简述简述LDLLDL受体途径过程。受体途径过程。病案分析病案分析现在学习的是第49页，共58页病例病例1 1 某女，某女，7373岁，两年前患者出现头痛、头晕，测岁，两年前患者出现头痛、头晕，测 血压高，最高达血压高，最高达200/100mmHg200/100mmHg，此后多次查血压，此后多次查血压 均高，半年来有时突发心悸、胸闷、自觉心跳均高，半年来有时突发心悸、胸闷、自觉心跳 快、无出汗、无四肢发凉、无晕厥。快、无出汗、无四肢发凉、无晕厥。实验室检查：实验室检查：LD148.3U/LLD1

26、48.3U/L，CK39.90U/LCK39.90U/L，CK-CK-MB7.60U/L,Chol 17.90mmol/L MB7.60U/L,Chol 17.90mmol/L（3.56.23.56.2），），TG 1.38mmol/LTG 1.38mmol/L，HDL-Ch 1.21mmol/LHDL-Ch 1.21mmol/L，ApoA1 ApoA1 1.66g/L 1.66g/L，ApoB 1.41g/LApoB 1.41g/L。Urea 4.22mmol/LUrea 4.22mmol/L，Cr 63.8mol/LCr 63.8mol/L。离子正常。离子正常。现在学习的是第50页，共58

27、页 讨论题：请解释实验室检测结果。讨论题：请解释实验室检测结果。解释和讨论：头痛、头晕，测血压高，最解释和讨论：头痛、头晕，测血压高，最高达高达200/100mmHg200/100mmHg，Chol 17.90mmol/LChol 17.90mmol/L提示为提示为高胆固醇血症。高胆固醇血症。实验室结果提示：高胆固醇血症，动脉粥实验室结果提示：高胆固醇血症，动脉粥样硬化。样硬化。现在学习的是第51页，共58页病例病例2 2 某男某男 4242岁，患者于岁，患者于4 4个月前工作时，突然个月前工作时，突然出现胸痛，持续出现胸痛，持续1010分钟，卧床休息可缓解，但分钟，卧床休息可缓解，但未予特殊

28、治疗。近一周内休息时亦出现胸痛的未予特殊治疗。近一周内休息时亦出现胸痛的间断发作，每日间断发作，每日1-21-2次，并伴有头晕不适，体次，并伴有头晕不适，体格检查结果：发育正常、营养好、重度肥胖。格检查结果：发育正常、营养好、重度肥胖。现在学习的是第52页，共58页 实验室检查结果：生化检查：血常规、肝实验室检查结果：生化检查：血常规、肝功、离子正常。功、离子正常。Urea 5.63mmol/LUrea 5.63mmol/L，Cr 79.59Cr 79.59mol/Lmol/L，Glu 5.45mmol/LChol 5.57mmol/LGlu 5.45mmol/LChol 5.57mmol/L

29、TG.24mmol/LTG.24mmol/L，HDL-Ch 0.92mmol/LHDL-Ch 0.92mmol/L，ApoA1ApoA10.89g/L0.89g/L，ApoB 0.94g/LApoB 0.94g/L。讨论题：讨论题：1、你认为还应做哪些实验室、你认为还应做哪些实验室检查。检查。2、提出建议。、提出建议。现在学习的是第53页，共58页 解释与讨论：出现胸痛持续解释与讨论：出现胸痛持续10分钟，卧分钟，卧床休息可缓解，是心绞痛的症状。床休息可缓解，是心绞痛的症状。BUN 5.63mmol/L，CREA 79.59umol/L，说明肾功正常。，说明肾功正常。Chol 5.57mmol

30、/L，TG 6.24mmol/L，HDL-Ch0.92mmol/L中甘油三酯显著性增高，说明患中甘油三酯显著性增高，说明患有高甘油三脂血症。有高甘油三脂血症。实验室结果提示：冠心病，心绞痛。高实验室结果提示：冠心病，心绞痛。高甘油三脂血症甘油三脂血症现在学习的是第54页，共58页 主要参考文献主要参考文献1 1查锡良生物化学北京：人民卫生出版查锡良生物化学北京：人民卫生出版社社200120012 2王鸿利实验诊断学北京：人民卫生出王鸿利实验诊断学北京：人民卫生出版社版社200320033 3全国卫生专业技术资格考试专家委员会编全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写卫生专业技术资格考试指南写卫生

31、专业技术资格考试指南-临床医学检临床医学检验专业第三版北京：知识出版社验专业第三版北京：知识出版社200320034 4周新，涂植光周新，涂植光.临床生物化学和生物化学临床生物化学和生物化学检验检验.第三版，北京：人民卫生出版社第三版，北京：人民卫生出版社 20032003现在学习的是第55页，共58页5 5李萍，刘彬李萍，刘彬.生物化学检验生物化学检验.第二版，北第二版，北京：人民卫生出版社京：人民卫生出版社 200320036 6沈霞：现代生物化学检验与临床实践，第沈霞：现代生物化学检验与临床实践，第一版，上海，上海科学技术文献出版社，一版，上海，上海科学技术文献出版社，19981998年

32、年7 7陈灏珠：实用内科学，第陈灏珠：实用内科学，第1111版，北京：人版，北京：人民卫生出版社，民卫生出版社，20012001年。年。8 8叶任高等内科学第五版北京：人民叶任高等内科学第五版北京：人民卫生出版社卫生出版社20002000年年现在学习的是第56页，共58页9 9 钱士匀等钱士匀等.临床生物化学和生物化学检临床生物化学和生物化学检验实习指导验实习指导.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，200320031010孙荣武等主编孙荣武等主编.临床实验诊断学，上海：临床实验诊断学，上海：上海科学技术出版社，上海科学技术出版社，20012001年年1111周爱儒周爱儒.生物化学生物化学.第五版，北京：人民第五版，北京：人民卫生出版社卫生出版社200120011212孙龙安医学特种检验实验室诊断孙龙安医学特种检验实验室诊断 北北京：人民军医出版社，京：人民军医出版社，20022002年年现在学习的是第57页，共58页感谢大家观看现在学习的是第58页，共58页