整体护理与护理程序().ppt

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1、现在学习的是第1页，共92页v一、识记一、识记1、能正确概述护理程序的理论基础和功能特征。、能正确概述护理程序的理论基础和功能特征。2、能按顺序准确说出护理程序的基本步骤和主要护理工作。、能按顺序准确说出护理程序的基本步骤和主要护理工作。3、能正确复述护理诊断的类型、构成、陈述方法和排序原则、能正确复述护理诊断的类型、构成、陈述方法和排序原则。4、能正确说出制定预期目标和护理措施的要求。、能正确说出制定预期目标和护理措施的要求。现在学习的是第2页，共92页v理解理解v1、能用自己的语言解释下列概念、能用自己的语言解释下列概念v医学模式、整体护理、护理程序、护理诊断、预期目标、护理计医学模式、整

2、体护理、护理程序、护理诊断、预期目标、护理计划、护理评价、责任制护理、功能制护理、责任制整体护理、个划、护理评价、责任制护理、功能制护理、责任制整体护理、个案护理、小组护理案护理、小组护理v2、比较整体护理与传统护理，说明整体护理的实践特征、比较整体护理与传统护理，说明整体护理的实践特征v3、能用系统论观点正确解释护理程序的结构与功能。、能用系统论观点正确解释护理程序的结构与功能。v4、能运用比较法，说明各种护理工作模式的优点与缺陷。、能运用比较法，说明各种护理工作模式的优点与缺陷。现在学习的是第3页，共92页v运用运用v1、能运用所学知识区分主观资料与客观资料。、能运用所学知识区分主观资料与

3、客观资料。v2、能运用有关标准区分正确与错误的护理诊断、预、能运用有关标准区分正确与错误的护理诊断、预期目标。期目标。v3、能根据本章所学知识，分析收集到的患者资料，书、能根据本章所学知识，分析收集到的患者资料，书写护理入院评估单和护理计划一份。写护理入院评估单和护理计划一份。现在学习的是第4页，共92页v整体护理：是一种以护理对象为中心、视护理对象为生整体护理：是一种以护理对象为中心、视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据其物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据其需求和特点，提供生理、心理、社会等全面的帮助和照需求和特点，提供生理、心理、社会等全面的帮助和照护，

4、以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢护，以解决护理对象现存的或潜在的健康问题，达到恢复和增进健康目标的复和增进健康目标的护理观和护理实践活动。护理观和护理实践活动。现在学习的是第5页，共92页v1、护理贯穿于人生命的全过程、护理贯穿于人生命的全过程v2、护理贯穿于疾病和健康的全过程、护理贯穿于疾病和健康的全过程v3、护理为全人类提供服务、护理为全人类提供服务全人护理全人护理全程护理全程护理现在学习的是第6页，共92页v1、医学模式的演进及对护理的要求、医学模式的演进及对护理的要求v2、系统理论的渗透：整体性的原则、系统理论的渗透：整体性的原则v3、现代护理学的发展、现代护理学的发展 护

5、理学科的发展护理学科的发展 护理思想的发展护理思想的发展 护理实践的发展护理实践的发展现在学习的是第7页，共92页v1、以现代护理观为指导、以现代护理观为指导v2、以护理程序为核心、以护理程序为核心v3、主动的计划性护理、主动的计划性护理v4、护士是主动的思想者、决策者、护士是主动的思想者、决策者v5、护患合作的过程、护患合作的过程现在学习的是第8页，共92页v1、功能制护理：按岗位匹配护士。如治、功能制护理：按岗位匹配护士。如治疗护士、办公室护士、临床护士等。疗护士、办公室护士、临床护士等。v2、责任制护理、责任制护理v3、系统化整体护理、系统化整体护理v4、责任制整体护理、责任制整体护理v

6、5、其他：个案护理、小组护理、综合护、其他：个案护理、小组护理、综合护理理现在学习的是第9页，共92页v护理程序意味着护理过程中思考与行动的护理程序意味着护理过程中思考与行动的结合，体现了专业护理实践的实质。结合，体现了专业护理实践的实质。v护士运用护理程序确认服务对象对健康和护士运用护理程序确认服务对象对健康和疾病状态的反应，设计帮助服务对象的具疾病状态的反应，设计帮助服务对象的具体措施，实施护理，并通过服务对象行为体措施，实施护理，并通过服务对象行为的改变确定其有效性。的改变确定其有效性。现在学习的是第10页，共92页v（一）护理程序的概念（一）护理程序的概念1.护理程序护理程序(nurs

7、ing process)：是一种科：是一种科学地识别、确认和解决护理对象现存的或学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的护理工作方法供系统、全面、整体护理的护理工作方法。现在学习的是第11页，共92页 护理程序是在吸收多学科理论成果的基础护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成。（需要、系统、生长发展、上构建而成。（需要、系统、生长发展、沟通、应激与适应理论等）沟通、应激与适应理论等）现在学习的是第12页，共92页v1、一般系统理论：构成了护理程序的基本结构框架，并、一般系统理论：构成了护理程序的

8、基本结构框架，并解释了护理程序的功能和运行过程。解释了护理程序的功能和运行过程。系统的概念：系统是由若干要素按一定的结构方式系统的概念：系统是由若干要素按一定的结构方式互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。互相联系成的具有特定结构及功能的统一体。v护理程序系统的要素：患者、护士、其他医务人员、医护理程序系统的要素：患者、护士、其他医务人员、医疗仪器设备、药品及资料。疗仪器设备、药品及资料。现在学习的是第13页，共92页 输入输入（物质、能量（物质、能量、信息）、信息）系统的转换过程系统的转换过程 输出输出（物质、能量（物质、能量、信息）、信息）反馈反馈现在学习的是第14页，共92页 输入输入

9、（护理对象原来（护理对象原来的健康状况）的健康状况）评估、诊断、评估、诊断、计划、实施计划、实施输出输出（经护理后，护（经护理后，护理对象的健康状理对象的健康状况）况）转换转换评价评价未达到预定目标未达到预定目标达到预定目标达到预定目标再搜集资料再搜集资料程序中止程序中止反馈反馈现在学习的是第15页，共92页v2、需要理论：为收集或整理护理对象的、需要理论：为收集或整理护理对象的资料，评估护理对象的健康状况和身心需资料，评估护理对象的健康状况和身心需求提供的理论依据。求提供的理论依据。v3、应激与适应理论、应激与适应理论v4、沟通理论、沟通理论v5、生长发展理论、生长发展理论v6、解决问题学说

10、、解决问题学说现在学习的是第16页，共92页v3个步骤个步骤 4个步骤个步骤 5个步骤个步骤1961年年1967年年1973年年奥兰多护士与患者的关系尤拉、渥斯护理程序罗伊等护理诊断及其分类会议现在学习的是第17页，共92页v（一）系统性：每项护理任务都是预先安（一）系统性：每项护理任务都是预先安排的系列活动中的一部分。排的系列活动中的一部分。v（二）动态性（二）动态性v（三）人际互动性（三）人际互动性v（四）目标指向性（四）目标指向性v（五）普遍适用性（五）普遍适用性现在学习的是第18页，共92页v护理程序包括：评估、诊断、计划、实施护理程序包括：评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。和

11、评价五个步骤组成。v这五个步骤之间相互联系，互为影响。这五个步骤之间相互联系，互为影响。现在学习的是第19页，共92页v1、护理评估、护理评估(nursing assessment)：是：是护理程序的第一步，收集服务对象生理、护理程序的第一步，收集服务对象生理、心理、社会方面的健康资料并进行整理，心理、社会方面的健康资料并进行整理，以发现和确认服务对象的健康问题。以发现和确认服务对象的健康问题。现在学习的是第20页，共92页v2、护理诊断、护理诊断(nursing diagnosis)：是关：是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一

12、种临床判断问题以及生命过程的反应的一种临床判断。现在学习的是第21页，共92页v3、护理计划、护理计划(nursing plan)：对如何解决：对如何解决护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制定排列护理诊断顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划。护理措施和书写护理计划。现在学习的是第22页，共92页v4、护理实施、护理实施(nursing intervention)：即：即按照护理计划执行护理措施的活动。按照护理计划执行护理措施的活动。现在学习的是第23页，共92页v5、护理评价、护理评价(nursing evalua

13、tion)：将服：将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达成与否，评价护理计划，根据预期目标达成与否，评价护理计划实施后的效果。实施后的效果。现在学习的是第24页，共92页v护理程序：护理程序：由评估、诊断、计划、实施、评价五由评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤组成个步骤组成评评 估估诊诊 断断计计 划划实实 施施评评 价价1.收集资料收集资料2.发现事实发现事实3.整理分析资料整理分析资料1.确定问题确定问题2.确定相关症状和体征确定相关症状和体征3.确定原因确定原因.护理诊断排序护理诊断排序.确定护理目标确定护理目标.制定护理措施制定护

14、理措施.构成护理计划构成护理计划.验证计划验证计划.实施计划、实施计划、提出来建议提出来建议.作好护理记录作好护理记录.建立评价标准建立评价标准.评价效果评价效果.问题解决终止措施问题解决终止措施.问题未解决重新问题未解决重新修订计划修订计划现在学习的是第25页，共92页v护理评估是护理程序的第一步。护理评估是护理程序的第一步。现在学习的是第26页，共92页v护理评估概念：护理评估概念：(nursing assessment)是指有组织是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。程。v包括：包括：v收集资料收集资料v分析整理资料分析

15、整理资料v记录资料记录资料现在学习的是第27页，共92页1、目的：为护理诊断、计划、及评价护理效果提、目的：为护理诊断、计划、及评价护理效果提供依据，为护理科研积累资料。供依据，为护理科研积累资料。2、来源：服务对象本人、服务对象的亲属及有关、来源：服务对象本人、服务对象的亲属及有关人员、其他医务人员、服务对象的病历和记录人员、其他医务人员、服务对象的病历和记录、医疗护理文献。、医疗护理文献。现在学习的是第28页，共92页v3 3、资料分类、资料分类按照资料的来源划分按照资料的来源划分（1 1）主观资料：患者的主诉。）主观资料：患者的主诉。（2 2）客观资料：是指通过他人的观察、体格检查或借助

16、）客观资料：是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。医疗仪器和实验室检查获得的资料。按资料的时间划分：既往资料、现时资料按资料的时间划分：既往资料、现时资料现在学习的是第29页，共92页v4、资料内容、资料内容v（1）一般资料）一般资料v（2）现在健康情况）现在健康情况v（3）既往健康情况）既往健康情况v（4）心理方面）心理方面v（5）社会方面）社会方面现在学习的是第30页，共92页v收集资料的方法收集资料的方法v（1）交谈）交谈v（2）观察）观察v（3）体格检查）体格检查v（4）查阅）查阅现在学习的是第31页，共92页 1、分类、分类（1）按）按Maslow的需要层

17、次分类的需要层次分类（2）GordonM的的11个功能性健康型态分类个功能性健康型态分类P251（3）按）按NANDA-分类法分类法 2、核实、核实 3、筛选分析、筛选分析现在学习的是第32页，共92页 要求：全面、客观、准确、及时、符合医疗要求：全面、客观、准确、及时、符合医疗护理文件书写要求。（见医疗文件记录）护理文件书写要求。（见医疗文件记录）现在学习的是第33页，共92页v护理诊断是护理程序的第二个步骤，是在护理诊断是护理程序的第二个步骤，是在评估的基础上对所收集的健康资料进行分评估的基础上对所收集的健康资料进行分析，从而确定服务对象的健康问题及引起析，从而确定服务对象的健康问题及引起

18、健康问题的原因。健康问题的原因。现在学习的是第34页，共92页v（一）护理诊断的概念（一）护理诊断的概念护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存或潜在是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期的的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。v（二）护理诊断命名的意义（二）护理诊断命名的意义v1、促进护理学科的发展、促进护理学科的发展v2、有利于临床护理质量的提高、有利于临床护理质

19、量的提高v3、引导护理教育和研究向专业化方向发展、引导护理教育和研究向专业化方向发展v4、促进护理信息管理现代化、促进护理信息管理现代化现在学习的是第35页，共92页v1953年美国人首先提出，年美国人首先提出，1973年美国全国年美国全国护理诊断分类组在美国召开第一次全国护护理诊断分类组在美国召开第一次全国护理诊断会议，提出护理诊断的基本框架。理诊断会议，提出护理诊断的基本框架。1982年北美护理诊断协会成立。年北美护理诊断协会成立。2002年，年，该项组织更名为国际北美护理诊断协会。该项组织更名为国际北美护理诊断协会。现在学习的是第36页，共92页v现存性护理诊断现存性护理诊断v潜在的护理

20、诊断潜在的护理诊断v健康促进性护理诊断健康促进性护理诊断v安适性护理诊断安适性护理诊断现在学习的是第37页，共92页v现存的护理诊断现存的护理诊断(actual nursing diagnosis)是指个人、家庭或社区护理对象评估时正感到是指个人、家庭或社区护理对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存现存的的”省略。例如：省略。例如：“清理呼吸道无效清理呼吸道无效”和和“焦焦虑虑”即为现存的护理诊断。即为现存的护理诊断。现在学习的是第38页，共92页 指个人、家庭或社区护理对象目前尚未发生问指个人、家庭或社区护理对象目前尚未发生问题，但因为有危

21、险因素存在，若不进行预防处题，但因为有危险因素存在，若不进行预防处理就一定会发生的问题。用理就一定会发生的问题。用“有有的危险的危险”进行描述，如进行描述，如“有感染的危险有感染的危险”即为潜在的护即为潜在的护理诊断。理诊断。现在学习的是第39页，共92页 是个人、家庭或社区护理对象增进安适和发挥是个人、家庭或社区护理对象增进安适和发挥健康潜能的动机和愿望，以促进某一特定的健健康潜能的动机和愿望，以促进某一特定的健康行为的临床判断。如康行为的临床判断。如“有决策能力增强的趋有决策能力增强的趋势势”现在学习的是第40页，共92页v是对个人、家庭或社区护理对象健康状态是对个人、家庭或社区护理对象健

22、康状态或安适程度的描述。如母乳喂养有效。或安适程度的描述。如母乳喂养有效。现在学习的是第41页，共92页v名称、定义、定义特征、相关因素或危险名称、定义、定义特征、相关因素或危险因素构成。因素构成。现在学习的是第42页，共92页v（一）名称（一）名称是对护理对象健康问题的概括性的描述。是对护理对象健康问题的概括性的描述。v1、诊断概念：是护理诊断的主要部分，它确定护理、诊断概念：是护理诊断的主要部分，它确定护理诊断在分类中的所属领域和级别。诊断在分类中的所属领域和级别。v2、诊断对象：包括个体、家庭、群体和社区。缺如时默、诊断对象：包括个体、家庭、群体和社区。缺如时默认为个体。认为个体。v3、

23、诊断状态：表示健康问题是现存性、有潜在危险的、诊断状态：表示健康问题是现存性、有潜在危险的，安适性的或健康促进性的。，安适性的或健康促进性的。现在学习的是第43页，共92页v（二）定义（二）定义 是对护理诊断名称内涵的清晰的、正确的描述和解释，并是对护理诊断名称内涵的清晰的、正确的描述和解释，并以此与其他诊断相鉴别。以此与其他诊断相鉴别。v（三）定义特征：例如：（三）定义特征：例如：“压力性尿失禁压力性尿失禁”的定义是的定义是“个个人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态人在腹内压增加时立即无意识地排尿的一种状态”；清清理呼吸道无效理呼吸道无效：指个体处于不能清除呼吸道分泌物或阻：指个体处于

24、不能清除呼吸道分泌物或阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。塞物以维持呼吸道通畅的状态。v现在学习的是第44页，共92页v（四）危险因素：是指一些会增加护理对（四）危险因素：是指一些会增加护理对象易感性，导致不健康状态的环境因素、象易感性，导致不健康状态的环境因素、生理因素、心理社会因素、遗传或化学因生理因素、心理社会因素、遗传或化学因素等。素等。v（五）相关因素：是指导致、促发现存健（五）相关因素：是指导致、促发现存健康问题或与现存健康问题有关联的因素。康问题或与现存健康问题有关联的因素。v清理呼吸道无效：咳嗽无力、疼痛等。清理呼吸道无效：咳嗽无力、疼痛等。现在学习的是第45页，共92页v如：如：体

25、液过多：与右心衰竭有关、与肾功能不足有体液过多：与右心衰竭有关、与肾功能不足有关关 有摔倒的危险：与年龄大动作不协调有关有摔倒的危险：与年龄大动作不协调有关 舒适的改变：心前区疼痛舒适的改变：心前区疼痛 与冠脉缺血有关（与冠脉缺血有关（直接），紧张、疲劳致需氧量增加（间接）直接），紧张、疲劳致需氧量增加（间接）现在学习的是第46页，共92页v相关因素相关因素（一个护理诊断可以有很多相关因素）（一个护理诊断可以有很多相关因素）如：清理呼吸道无效如：清理呼吸道无效v）呼吸道感染、分泌物多而粘稠）呼吸道感染、分泌物多而粘稠v）因疼痛惧怕咳嗽或咳嗽无力）因疼痛惧怕咳嗽或咳嗽无力v）神经系统疾病，咳嗽反

26、射减弱或消失）神经系统疾病，咳嗽反射减弱或消失v）急性咽炎，咽喉部水肿）急性咽炎，咽喉部水肿v）感知或认知障碍）感知或认知障碍v）婴儿、儿童、老年人反射功能低下）婴儿、儿童、老年人反射功能低下现在学习的是第47页，共92页护理诊断的名称：清理呼吸道无效护理诊断的名称：清理呼吸道无效护理诊断的定义：个体由于不能有效地咳嗽、咳痰，护理诊断的定义：个体由于不能有效地咳嗽、咳痰，而处于呼吸受威胁的状态而处于呼吸受威胁的状态护理诊断的依据：护理诊断的依据：主要主要：）咳嗽无力或不咳）咳嗽无力或不咳 ）不能清除呼吸道分泌物）不能清除呼吸道分泌物次要：）呼吸音异常，有水泡音次要：）呼吸音异常，有水泡音 ）呼

27、吸的速率、节律、深度异常，烦呼吸的速率、节律、深度异常，烦 躁不安，紫绀躁不安，紫绀现在学习的是第48页，共92页v一个完整的护理诊断通常由三部分构成，一个完整的护理诊断通常由三部分构成，即：即：v(1)健康问题健康问题(problem);v(2)原因原因(etiology);v(3)症状或体征症状或体征(symptoms or signs)，v又称又称PES公式，公式，现在学习的是第49页，共92页v3部分陈述：多用于现存性护理诊断部分陈述：多用于现存性护理诊断 排便异常排便异常(P)：便秘：便秘(S)：与生活方式改变有关：与生活方式改变有关(E)营养失调营养失调(P)：肥胖：肥胖(S)：与

28、进食过多有关：与进食过多有关(E)v2部分陈述：多用于潜在危险性护理诊断部分陈述：多用于潜在危险性护理诊断 有废用综合征的危险有废用综合征的危险(P)：与瘫痪有关：与瘫痪有关(E)。v1部分陈述：只有部分陈述：只有P，多用于健康促进性护理诊断。，多用于健康促进性护理诊断。有体液平衡改善的趋势有体液平衡改善的趋势(P)现在学习的是第50页，共92页v某患者，喜食淹制时间较短的淹菜，近期某患者，喜食淹制时间较短的淹菜，近期转氨酶增高，乏力，消瘦、肝区疼痛，就转氨酶增高，乏力，消瘦、肝区疼痛，就诊，诊断诊，诊断肝癌。入院，请提出护理诊断肝癌。入院，请提出护理诊断。现在学习的是第51页，共92页v1、

29、疼痛：肝区疼痛：与癌细胞侵犯肝组、疼痛：肝区疼痛：与癌细胞侵犯肝组织有关（织有关（PES）v2、营养失调：低于机体需要，消瘦：与营养失调：低于机体需要，消瘦：与恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关（恶性肿瘤对机体的慢性消耗有关（PES）v3、有感染的危险：与长期慢性消耗，机、有感染的危险：与长期慢性消耗，机体抵抗力下降有关（体抵抗力下降有关（PE）现在学习的是第52页，共92页内容内容护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断诊断核心诊断核心对个人、家庭、社区健对个人、家庭、社区健康问题康问题/生命过程反应生命过程反应的的一种临床判断的的一种临床判断对个体病理生理变化的对个体病理生理变化的一种临床判断一种临床判

30、断问题状态问题状态现存或潜在的现存或潜在的多是现存的多是现存的陈述方式陈述方式PES、PE、P疾病名称疾病名称解决方法解决方法护理干预护理干预治疗手段（药物、手术、治疗手段（药物、手术、放疗等）放疗等）适用对象适用对象个人、家庭、社区的健个人、家庭、社区的健康问题康问题个体个体数量和变化数量和变化多个，经常变化新的问多个，经常变化新的问题题一般只一个，只要诊断一般只一个，只要诊断正确就不会变化正确就不会变化现在学习的是第53页，共92页v1.应使用统一的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确应使用统一的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。、规范。v2.一个护理诊断针对一个健康问题。一个护理诊

31、断针对一个健康问题。v3.避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。避免与预期目标、措施、医疗诊断相混淆。v4.应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划现在学习的是第54页，共92页v5.应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。v6.应贯彻整体护理的原则，包含患者的生理、心理应贯彻整体护理的原则，包含患者的生理、心理、社会各方面现存的和潜在的健康问题。、社会各方面现存的和潜在的健康问题。现在学习的是第55页，共92页内容内容护理诊断护理诊断医护合作性问题医护合作性问题决定治疗者决定治疗者护理人员护理人员医生护士

32、合作处理医生护士合作处理护理措施的护理措施的原则原则减轻、消除、预减轻、消除、预防、排除、促进防、排除、促进监测以期发现，为监测以期发现，为诊断治疗提供依据诊断治疗提供依据陈述的方式陈述的方式清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关与痰液粘稠有关PCPC：心律失常心律失常护理目标护理目标 需要确定，作为需要确定，作为评价护理效果的评价护理效果的标准标准不需确定，因为其不需确定，因为其结果不是护理职责结果不是护理职责范围能达到的范围能达到的现在学习的是第56页，共92页v护理计划护理计划(nursing planning)是护理过程是护理过程中的具体决策过程，是护士与护理对象合中的具体决策

33、过程，是护士与护理对象合作，以护理诊断为依据，制定预期目标和作，以护理诊断为依据，制定预期目标和护理措施，以预防、缓解和护理诊断中确护理措施，以预防、缓解和护理诊断中确定的健康问题的过程。定的健康问题的过程。现在学习的是第57页，共92页v（一）排列护理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序v（二）确定预期目标；（二）确定预期目标；v（三（三）制定护理措施）制定护理措施v（四）书写护理计划（四）书写护理计划现在学习的是第58页，共92页v护士根据问题的轻、重、缓、急，确定护护士根据问题的轻、重、缓、急，确定护理的重点。理的重点。v问题可分为首优、中优和次优。问题可分为首优、中优和次优。（一）排列护

34、理诊断的顺序（一）排列护理诊断的顺序现在学习的是第59页，共92页v1.首优问题首优问题 对生命威胁最大，需要立即解决的问题。对生命威胁最大，需要立即解决的问题。v2.中优问题中优问题 是指那些虽然不能直接威胁生命，但对服务对是指那些虽然不能直接威胁生命，但对服务对象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。象的身心造成痛苦，严重影响服务对象健康的问题。v3.次优问题次优问题 是指那些个人在应对发展和生活变化时所遭到的问是指那些个人在应对发展和生活变化时所遭到的问题，如缺少娱乐活动、疲乏等。题，如缺少娱乐活动、疲乏等。现在学习的是第60页，共92页v首优、中优、次优的顺序在护理过程中不首优、

35、中优、次优的顺序在护理过程中不是固定不变的。是固定不变的。现在学习的是第61页，共92页v1、优先解决危及患者生命的问题、优先解决危及患者生命的问题v2、按、按Maslow的需要层次论，先解决低层次问题，的需要层次论，先解决低层次问题，后解决高层次问题，必要时适当调整。后解决高层次问题，必要时适当调整。v3、患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。、患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。v4、潜在危险性问题，根据性质决定其序列。、潜在危险性问题，根据性质决定其序列。现在学习的是第62页，共92页v清理呼吸道无效v体温过高v自理缺陷v有皮肤完整性受损的危险v营养失调：高于机体需要量现在学习

36、的是第63页，共92页v疼痛v躯体移动障碍v有体液不足的危险v知识缺乏现在学习的是第64页，共92页v预期目标也称预期结果，是护士期望护理预期目标也称预期结果，是护士期望护理对象通过接受护理照护后健康状态或行为对象通过接受护理照护后健康状态或行为、情绪等的改变。、情绪等的改变。现在学习的是第65页，共92页v行为 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素v功能 活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短v认知 知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：病人能复述出-现在学习的是第66页，共92页v1.目标的种类目标的种类v(1)短期目标：是指

37、在较短的时间内（几小短期目标：是指在较短的时间内（几小时到一周内）能够达到的目标。时到一周内）能够达到的目标。(2)长期目标：是指需要相对较长时间（长期目标：是指需要相对较长时间（1周甚至数月）才能达到的目标。长期目标周甚至数月）才能达到的目标。长期目标需通过若干短期目标才能逐步实现。适用需通过若干短期目标才能逐步实现。适用于家庭环境接受护理或进行康复护理的患于家庭环境接受护理或进行康复护理的患者。者。现在学习的是第67页，共92页v2.目标的陈述方式：主语目标的陈述方式：主语+谓语谓语+行为标准行为标准+时间时间+条件状语条件状语(1)主语：是指护理对象或他的任何一部分。主语：是指护理对象或

38、他的任何一部分。(2)谓语：是指主语将要完成的行为动作。谓语：是指主语将要完成的行为动作。(3)时间状语：指护理对象完成该行为动作所需的时间。时间状语：指护理对象完成该行为动作所需的时间。v(4)条件状语；是指护理对象完成该行为动作所具备的条条件状语；是指护理对象完成该行为动作所具备的条件状况。件状况。v（5）行为标准：是指主语完成该行为将要达到的程度）行为标准：是指主语完成该行为将要达到的程度。现在学习的是第68页，共92页v3.制定预期目标的要求制定预期目标的要求(1)目标应以服务对象为中心目标应以服务对象为中心(2)目标应有明确的针对性、单一性目标应有明确的针对性、单一性(3)可观察性、

39、可测量性可观察性、可测量性v(4)时限性：目标应有时间限制时限性：目标应有时间限制(6)互动性：实现预期目标的过程需要护理对象的参与和合互动性：实现预期目标的过程需要护理对象的参与和合作。特别是一些与自尊、家庭少沟通有关的问题。作。特别是一些与自尊、家庭少沟通有关的问题。(7)协调性与可行性协调性与可行性现在学习的是第69页，共92页v一个护理诊断可存在多方面的目标 便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次现在学习的是第70页，共92页v例例1 3天后天后 患者患者 能独立能独立 行走行走 1

40、米。米。评价时间评价时间 主语主语 条件状语谓语条件状语谓语 行为标准行为标准v例例2 一周内一周内 患者患者 学会学会 自己自己 注射胰岛素。注射胰岛素。评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 条件状语条件状语 行为标准行为标准例例3v一周内一周内 教会患者教会患者 自己注射胰岛素。自己注射胰岛素。现在学习的是第71页，共92页例例1 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行走100米米 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 评价时间评

41、价时间 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准当主语是护理对象时，可以省略！现在学习的是第72页，共92页v概念：是护士帮助护理对象实现预期目标概念：是护士帮助护理对象实现预期目标的护理活动和具体实施方法，规定了解决的护理活动和具体实施方法，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。健康问题的护理活动方式与步骤。现在学习的是第73页，共92页v1.护理措施的类型护理措施的类型A：按措施的性质分：按措施的性质分：v(1)独立性护理措施独立性护理措施(2)依赖性护理措施依赖性

42、护理措施(3)合作性护理措施：又称合作性护理措施：又称相互依赖性护理措施。相互依赖性护理措施。B B：按处理问题的领域分类：按处理问题的领域分类（7 7个领域、个领域、3030个类别、个类别、542542个措施。个措施。P200P200）（1 1）基本生理）基本生理（2 2）复杂生理）复杂生理（3 3）行为）行为（4 4）安全）安全（5 5）家庭）家庭（6 6）保健体系）保健体系（7 7）社区）社区现在学习的是第74页，共92页v2、护理措施内容：病情观察、基础护理、检、护理措施内容：病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、执

43、行医嘱、症状护理等。健康教育、执行医嘱、症状护理等。现在学习的是第75页，共92页v3.3.制定护理措施的要求制定护理措施的要求(1)(1)有有针对性针对性 (2)(2)切实可行切实可行 （3 3）明确、具体、全面）明确、具体、全面 (4)(4)保证患者安全保证患者安全 （5 5）以科学的）以科学的理论为依据理论为依据(6)(6)与医疗工作协调一致与医疗工作协调一致 (7)(7)鼓励护理对象参与鼓励护理对象参与现在学习的是第76页，共92页v体液不足体液不足 24小时内纠正脱水小时内纠正脱水 静脉补液：定量、定性、定速静脉补液：定量、定性、定速现在学习的是第77页，共92页v将护理诊断、目标、

44、措施等各种信息按一将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。定规格组合而形成的护理文件。现在学习的是第78页，共92页v步骤如下步骤如下v（1）将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示相）将护理评估资料输入计算机，计算机将会显示相应的护理诊断。应的护理诊断。v（2）选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断相对）选定护理诊断后，计算机即可显示与护理诊断相对应的原因、预期目标。应的原因、预期目标。v（3）在预期目标后，计算机即提示可行的护理措施。）在预期目标后，计算机即提示可行的护理措施。v（4）依据患者需要，选择相应的护理措施。）依据患者需要，选择相应的护理措施。v现在学习

45、的是第79页，共92页v实施实施(implementation)是护理程序的第四是护理程序的第四个步骤，是将护理计划付诸实施的过程。个步骤，是将护理计划付诸实施的过程。现在学习的是第80页，共92页v1、将护理计划内的护理措施进行分配和实施。、将护理计划内的护理措施进行分配和实施。v2、执行医嘱、执行医嘱v3、提供有关健康问题的咨询、提供有关健康问题的咨询v4、评估计划实施情况、评估计划实施情况v5、修订和完善护理计划、修订和完善护理计划现在学习的是第81页，共92页v1、直接提供护理、直接提供护理v2、与其他医护人员合作、与其他医护人员合作v3、教育护理对象及其家属共同参与护理、教育护理对象

46、及其家属共同参与护理现在学习的是第82页，共92页实施前思考实施前思考1.做什么（做什么（what）2.谁去做（谁去做（who）(1)护士本人护士本人v(2)其他医务人员其他医务人员v(3)病人及其家属病人及其家属v3.怎么做（怎么做（how）v4.何时做（何时做（when）现在学习的是第83页，共92页v1、准备、准备v（1）再评估）再评估v（2）审阅修改计划）审阅修改计划v（3）分析实施计划所需要的知识与技术）分析实施计划所需要的知识与技术v（4）预测可能会发生的并发症及如何预防）预测可能会发生的并发症及如何预防v（5）组织实施计划的资源：设备、物品）组织实施计划的资源：设备、物品v2、实

47、施、实施v3、记录、记录现在学习的是第84页，共92页v目的：目的：同行沟通；评价护理工作效果与质量的依据；处理同行沟通；评价护理工作效果与质量的依据；处理医疗纠纷提供依据；医疗纠纷提供依据；为护理科研提供资料为护理科研提供资料v护理记录的内容：护理记录的内容：病情变化，所采取的临时性治疗与护病情变化，所采取的临时性治疗与护理措施，服务对象的心理状态等。理措施，服务对象的心理状态等。v记录格式：记录格式：PIO格式和格式和SOAPEv要求：简明扼要、及时准确、客观完整要求：简明扼要、及时准确、客观完整现在学习的是第85页，共92页vSOAPIE格式的记录包括以下几方面。格式的记录包括以下几方面

48、。S=主观资料主观资料 病人、家属或相关人员所提供的病人、家属或相关人员所提供的资料。资料。O=客观资料客观资料 指对病人进行客观检查获得的资指对病人进行客观检查获得的资料，包括体格检查如血压，或行为反应，比如料，包括体格检查如血压，或行为反应，比如情感等。情感等。现在学习的是第86页，共92页A（assessment)代表估计代表估计P (plan)代表计划代表计划E（evaluation)代表评价代表评价现在学习的是第87页，共92页v护理评价护理评价(nursing evaluation)是将护理是将护理对象的健康状况与预期目标进行有计划、对象的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较，

49、并作出判断的过程。系统地比较，并作出判断的过程。现在学习的是第88页，共92页v建立评价标准建立评价标准v收集资料收集资料v对照检查对照检查v分析分析v调整护理计划调整护理计划现在学习的是第89页，共92页v护理程序是护士通过科学的解决问题的方护理程序是护士通过科学的解决问题的方法确定服务对象的健康状态，明确健康问法确定服务对象的健康状态，明确健康问题的身心反应，并以此为依据，制定适合题的身心反应，并以此为依据，制定适合护理对象的护理计划，采取适当的护理措护理对象的护理计划，采取适当的护理措施以解决确认的问题的过程。施以解决确认的问题的过程。现在学习的是第90页，共92页v 我胸口闷。我胸口闷。v头晕头晕.v神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。味。v解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。v血压血压120/80mmhgv我担心病治不好我担心病治不好现在学习的是第91页，共92页v请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？些是客观资料？v腹胀腹胀、面色苍白面色苍白、T T：3939、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血血压：压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷现在学习的是第92页，共92页