心律失常药物治疗讲稿.ppt

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1、第一页，讲稿共四十八页哦LOGO1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕米70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，类药物发展达到了顶峰90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常，类药物减少早搏，但总死亡率上升。类抗心律失常药的发展第二页，讲稿共四十八页哦LOGOCAST试验 控制室性早搏增加了死亡率。I类AAD不理想 由此注重类AAD。胺碘酮亦不理想，作用慢、心外副作用多。新的类AAD共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动 过速的诱发率。第三页，讲稿共四十八页哦LOGO1、抗心律失常药物不能根治心律失常2、抗心律失常

2、药物治疗整体关注度下降3、快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面第四页，讲稿共四十八页哦LOGO第五页，讲稿共四十八页哦LOGO第六页，讲稿共四十八页哦LOGO抗心律失常药物，尤其是抗心律失常药物，尤其是I I类药物临床应用的安全性受类药物临床应用的安全性受到了质疑。到了质疑。BBBB的是的是心律失常药物治疗的中流砥柱心律失常药物治疗的中流砥柱。药物治疗向药物治疗向类抗心律失常药物倾斜。类抗心律失常药物倾斜。第七页，讲稿共四十八页哦LOGO窦速窦速:自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速治疗：病因 阻滞剂（禁忌时类药）房性期前收缩房性期前收

3、缩:无器质性心脏病 诱因 阻滞剂有器质型心脏病 不主张长期用药 可诱发室上速，房颤者，应治疗。第八页，讲稿共四十八页哦LOGO多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，药物治疗主要药物治疗主要用于中止发作。用于中止发作。AVNRT腺苷612 mg静脉注射，也可静注维拉帕米5mg5 min，二者均可首选；AVRT房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是AVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。第九页，讲稿共四十八页哦LOGO射频消融治疗成功率95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的

4、患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射第十页，讲稿共四十八页哦LOGO 阵发性交界性折返性心动过速(PJRT)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75100mg/10min。非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。第十一页，讲稿共四十八页哦LOGO1、降低死亡率房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。2010年ESC房颤指南推荐达比加群达比加群a推荐A证据抗凝新药。2012年E

5、SC房颤指南更新：利伐沙班利伐沙班a推荐A证据。PCI合并房颤？2、上游治疗 房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防。3、宽松控制心室率：2010年RACE 研究第十二页，讲稿共四十八页哦LOGO房颤房颤最新最新分分型：初发、型：初发、阵发性阵发性、持续性，永久性。持续性，永久性。控制室率：地高辛，控制室率：地高辛，阻滞剂，阻滞剂，Ca+阻滞剂，阻滞剂，心律转复及窦律维持心律转复及窦律维持：适应症：适应症：（24h以上）以上）1年内，左房年内，左房11周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg

6、/d200mg/d 720mg/d 720mg/d 11周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常：通常：负荷量负荷量 0.2 tid5-7，0.2 bid5-7d 维持量维持量 0.2（0.1-0.3）Qd第三十六页，讲稿共四十八页哦LOGO 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 无脉搏VT或室颤，电击无效者 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律急性AF，不能控制心室率者心肺复苏中替代利多卡因第三十七页，讲稿共四十八页哦LOGO 静脉静脉剂量：剂量：负荷量：负荷量：3-5mg/kg 150m

7、g推注推注10min以上以上,间隔间隔 10-15mi追加追加150mg 重重 症症:300mg/次，短时间内次，短时间内510mg/kg维持量：前维持量：前6小时：小时：1-1.5mg/min ，后后18小时：小时：0.5mg/min每日最大剂量：每日最大剂量：1.2g,最大不超过最大不超过2.2g，起效时间：起效时间：30min应用天数：应用天数：3天（天（24天），天），少数少数23周周第三十八页，讲稿共四十八页哦LOGO甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（7.0%7.0%）甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（1.4%1.4%）肺纤维化（肺纤维化（1.6%1.6%），最为严重），最为严重心动过缓

8、（心动过缓（2.4%2.4%）肝肝毒性（爆发性肝炎）毒性（爆发性肝炎）（1.1.1 1%）第三十九页，讲稿共四十八页哦LOGO 、类AAD几无甚发展，类AAD研究较活跃，20年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性Ikr阻滞剂，在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发Tdp，但也由此获得启示，开发Ikr 阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来类AAD的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞第四十页，讲稿共四十八页哦LOGO新型抗心律失常药物新型抗心律失常药物多非利特多非利特 Dofetilide 单通道阻滞剂单通道阻滞剂 IKr依布利特依布利特 I

9、butilide 单通道阻滞剂单通道阻滞剂 IKr阿奇利特阿奇利特 Azimilide 同时阻滞同时阻滞 IKr和和IKs诀奈达龙诀奈达龙 Dronedarone 同时阻滞同时阻滞IKr和和IKs，拮抗，拮抗a和和b受体受体 用于房颤治疗及预防，室性心律失常？用于房颤治疗及预防，室性心律失常？Am J Cardiol 2007,100:876Drug 2008,68:607J Cardiovasc Electrophysiol 2008,19:172JACC 2006,48:471第四十一页，讲稿共四十八页哦LOGO多非利特多非利特用于房颤、房扑治疗及预防用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、

10、胺碘酮优于氟卡胺、胺碘酮 房扑效果更好房扑效果更好研究证明，可使诱发研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值电阈值，临床应用，临床应用？心衰、心梗后患者使用安全心衰、心梗后患者使用安全 可口服也可静脉可口服也可静脉 严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 静脉静脉3-4%，口服，口服0.8-1.5%平均平均2-4%第四十二页，讲稿共四十八页哦LOGO布布依利特依利特用于房颤，房扑用于房颤，房扑 优于普罗帕酮优于普罗帕酮 房房扑效果更好扑效果更好静脉用药，快速转复（静脉用药，快速转复（1h）阻滞阻滞IKr 促进平台促进平台Na+内流内流？严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 4.

11、3%第四十三页，讲稿共四十八页哦LOGO依布利特依布利特用于房颤，房扑用于房颤，房扑 优于普罗帕酮优于普罗帕酮 房扑房扑效果更好效果更好静脉用药，快速转复（静脉用药，快速转复（1h）阻滞阻滞IKr 促进平台促进平台Na+内流内流？严重不良反应：严重不良反应：尖端扭转尖端扭转VT 4.3%第四十四页，讲稿共四十八页哦LOGO阿奇利特阿奇利特房颤，室上性心律失常房颤，室上性心律失常 猝死预防猝死预防同时阻滞同时阻滞IKr,IKs严重不良反应：尖端扭转严重不良反应：尖端扭转VT 1%第四十五页，讲稿共四十八页哦LOGO与胺碘酮类似，不含碘与胺碘酮类似，不含碘多离子通道阻滞多离子通道阻滞 IKr,IK

12、s,Ica,INa 及及 a,a,受体阻滞受体阻滞ADONIS,EURIDIS 共共1200名名AF,AFL 1年年 与安慰剂相比：与安慰剂相比：AF复发时间延长复发时间延长 53天天116天天 p0.01 住院及死亡率住院及死亡率26%p0.01 AF复发率复发率ANDROMEOA 心衰、心功能不全患者中的研究心衰、心功能不全患者中的研究 显著显著病死率：病死率：提前终止提前终止 血肌酐血肌酐ATHENA 4628例例 AF/AFL 21月月 与安慰剂相比：与安慰剂相比：CV疾病住院率疾病住院率 p0.001；CV死亡率死亡率 p0.05；卒中卒中 p0.05 全国死亡全国死亡 NS 血肌酐血肌酐第四十六页，讲稿共四十八页哦LOGOl 2009，7月美国月美国FDA已通过用于阵发性、持续性已通过用于阵发性、持续性房颤房扑治疗房颤房扑治疗l 避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮 心功能不全患者慎用，血肌酐心功能不全患者慎用，血肌酐 尚不能取代胺碘酮尚不能取代胺碘酮第四十七页，讲稿共四十八页哦LOGO感谢大家观看感谢大家观看第四十八页，讲稿共四十八页哦