抗菌药合理应用-临床药理课件.ppt

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1、关于抗菌药合理应用-临床药理第1页，此课件共69页哦法规法规 抗菌药临床应用基本原则（抗菌药临床应用基本原则（20042004发布）发布）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知有关问题的通知200920093838号（特殊药物、号（特殊药物、喹诺酮）喹诺酮）20112011年年4 4月，卫生部在全国组织开展为期月，卫生部在全国组织开展为期3 3年的抗菌药物临床应用专项整治活动年的抗菌药物临床应用专项整治活动 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法20122012年年8 8月月1 1日起施行日起施行 （分级管理：（分级管理：特殊使用级、特

2、殊使用级、限制使用级限制使用级（中级）、非限制使用级（中级）、非限制使用级）第2页，此课件共69页哦抗菌药物抗菌药物 种类种类-内酰胺类：青霉素内酰胺类：青霉素 头孢头孢 大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素 氨基糖苷氨基糖苷:庆大霉素庆大霉素 四环素四环素 氯霉素氯霉素 林可霉素林可霉素 万古霉素等万古霉素等 合成抗菌药：喹诺酮类合成抗菌药：喹诺酮类 磺胺类磺胺类 甲硝唑甲硝唑 抗结核及抗真菌药抗结核及抗真菌药 学习内容学习内容四类抗菌药四类抗菌药机制、药效学特点机制、药效学特点 适应症适应症 不良反应不良反应合理用药原则合理用药原则第3页，此课件共69页哦 -内酰胺类抗生素青霉素类:头孢菌

3、素类:非典型内酰胺类:内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类：亚胺培南头霉素类：头孢美唑氧头孢烯类：拉氧头孢单环菌素类：氨曲南第4页，此课件共69页哦第5页，此课件共69页哦一、青霉素类一、青霉素类 天然天然:青霉素青霉素G长效长效 普鲁卡因青霉素（普鲁卡因青霉素（24h）轻症感染）轻症感染卞星青霉素（卞星青霉素（4周）预防风湿热周）预防风湿热 半合成半合成耐酸：青霉素耐酸：青霉素V 口服口服 轻症感染轻症感染耐酶：耐酶：氯唑西林氯唑西林 耐青霉素的金葡菌感染耐青霉素的金葡菌感染广谱：氨苄西林、阿莫西林广谱：氨苄西林、阿莫西林抗铜绿甲单胞菌：羧苄、替卡、美洛西林、抗铜绿甲单胞菌：羧苄、替卡、美洛西林、哌拉西

4、林哌拉西林第6页，此课件共69页哦 广谱青霉素广谱青霉素 氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林 特点：特点：广谱：阳性广谱：阳性 阴性均杀菌阴性均杀菌耐酸，可口服；耐酸，可口服；不耐酶，对耐药金葡菌、绿脓杆菌无效不耐酶，对耐药金葡菌、绿脓杆菌无效与青与青G交叉过敏交叉过敏第7页，此课件共69页哦抗绿脓杆菌青霉素抗绿脓杆菌青霉素特点：特点：广谱，尤其对铜绿甲单胞菌广谱，尤其对铜绿甲单胞菌不耐酸，不耐酶，与青不耐酸，不耐酶，与青G交叉过敏交叉过敏药物：药物：羧苄西林羧苄西林、哌拉西林、替卡西林、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林，阿洛西林，美洛西林（均注射）美洛西林（均注射）第8页，此课件共69页哦不良

5、反应不良反应 过敏反应过敏反应包括药疹、皮炎、血清病、溶血性贫血，严重包括药疹、皮炎、血清病、溶血性贫血，严重者可致过敏性休克。发生率约占用药人数的者可致过敏性休克。发生率约占用药人数的0.7%10%。发生过敏反应的原因是青霉素本身及其降解产发生过敏反应的原因是青霉素本身及其降解产物青霉噻唑蛋白、青霉烯酸等高分子聚合物所物青霉噻唑蛋白、青霉烯酸等高分子聚合物所致，致，用药者多在接触药物后立即发生，少数人可在用药者多在接触药物后立即发生，少数人可在数日后发生。数日后发生。第9页，此课件共69页哦防止过敏反应防止过敏反应 应详细询问病史、用药史、药物过敏史及家族过敏史；应详细询问病史、用药史、药物

6、过敏史及家族过敏史；初次使用、用药间隔三天以上或换批号者必须进行初次使用、用药间隔三天以上或换批号者必须进行青霉素皮肤青霉素皮肤过敏试验过敏试验，反应阳性者禁用；，反应阳性者禁用；皮试时，必须做好抢救准备，一旦休克发生应立即皮下注皮试时，必须做好抢救准备，一旦休克发生应立即皮下注射肾上腺素射肾上腺素0.5 1.0mg，严重者须用肾上腺皮质激素和抗，严重者须用肾上腺皮质激素和抗组胺药，同时采用其他急救措施以防过敏性休克引起死亡。组胺药，同时采用其他急救措施以防过敏性休克引起死亡。第10页，此课件共69页哦青霉素类 杀菌剂、毒性低、广谱（半合成）杀菌剂、毒性低、广谱（半合成）G+球菌球菌:首选首选

7、A组和组和B组溶血性链球菌感染；组溶血性链球菌感染；敏感敏感葡萄球菌感染；肺炎球葡萄球菌感染；肺炎球菌菌草绿色链球菌、肠球菌引起的心内膜炎草绿色链球菌、肠球菌引起的心内膜炎 G+杆菌：破伤风、白喉应合用抗毒素杆菌：破伤风、白喉应合用抗毒素 G-球菌：首选球菌：首选脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起的脑膜炎脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起的脑膜炎 螺旋体：梅毒螺旋体：梅毒 首选首选 大剂量大剂量 过敏反应过敏反应第11页，此课件共69页哦二、头孢菌素类二、头孢菌素类 结构：结构：7-氨基头孢烷酸氨基头孢烷酸 优点优点(与青霉素类对比）与青霉素类对比）抗菌谱广抗菌谱广杀菌力强杀菌力强耐酶，耐酶，毒性小，过敏反应

8、少毒性小，过敏反应少第12页，此课件共69页哦 常用药物第一代:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头 孢噻吩 第二代:头孢孟多、呋辛 克洛 第三代:头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松 第四代:头孢吡肟（马斯平）、匹罗第13页，此课件共69页哦口服剂注射剂第一代头孢菌素头孢氨苄头孢噻吩头孢羟氨苄头孢唑林头孢拉定头孢拉定第二代头孢菌素头孢丙烯头孢替安头孢克洛头孢孟多头孢呋辛酯头孢呋辛钠第三代头孢菌素头孢克肟头孢噻肟头孢地尼头孢米诺头孢布烯头孢曲松头孢拉姆酯头孢他啶头孢泊肟酯头孢哌酮头孢托仑匹酯头孢甲肟头孢他美酯头孢咪唑第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）头孢噻利头孢匹罗第14页，此课件共69页哦各代作

9、用特点各代作用特点 抗抗G+作用作用:第一代第一代第二代第二代第三代第三代 抗抗G-作用作用:第三代第三代第二代第二代第一代第一代 对对 内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性:四代四代三代三代二代二代一代一代 肾毒性肾毒性:第一代第一代第二代第二代第三代第三代四代（头孢吡肟）对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴四代（头孢吡肟）对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素对铜

10、绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。略强。专项整治成果：一代头孢菌素使用比例明显上升，三、四代头孢菌素专项整治成果：一代头孢菌素使用比例明显上升，三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降 第15页，此课件共69页哦 临床用途第一代:用于轻、中度呼吸道和尿路、皮肤软组织感染 头孢唑啉 拉定（羟）氨苄第二代:敏感菌引起的肺炎、胆道感染、菌血症 尿路感染。头孢呋辛第三代:重症耐药G-杆菌严重感染 头孢他定 曲松第四代：对三代耐药的G-杆菌中 重度感染第16页，此课件共69页哦ADR 过敏：过敏：青霉素过敏者禁用或慎用头孢青

11、霉素过敏者禁用或慎用头孢 肾毒性（一代）肾毒性（一代）二重感染（三、四代）二重感染（三、四代）低凝血酶原血症低凝血酶原血症 与抗凝血药、水杨酸制剂合用增加出血反应与抗凝血药、水杨酸制剂合用增加出血反应（哌酮、孟多），合用（哌酮、孟多），合用VK可防止。可防止。双硫醒样反应，用药期间禁止饮酒双硫醒样反应，用药期间禁止饮酒第17页，此课件共69页哦三三 非典型的非典型的 内酰胺类内酰胺类碳青霉烯类：亚胺培南头霉素类：头孢美唑氧头孢烯类：拉氧头孢单环菌素类：氨曲南第18页，此课件共69页哦碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌谱最广、抗菌活性最强，对抗菌谱最广、抗菌活性最强，对-内酰胺酶有高度稳定性，毒性内酰胺酶

12、有高度稳定性，毒性低低 已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。该类药已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。该类药物按照物按照“特殊使用特殊使用”类别管理使用。类别管理使用。亚胺培南亚胺培南（imipenem）、）、美罗培南美罗培南（meropenem）、）、帕尼培帕尼培南南（panipenem）、）、法罗培南法罗培南（faropenem）、）、比阿培南比阿培南（biapenem）、）、厄他培南厄他培南（etapenem）均为非口服制剂。）均为非口服制剂。结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子结构与青霉素类的青霉环相似，不同之处在于噻唑环上的硫原子为碳所替代，且

13、为碳所替代，且C2与与C3之间存在不饱和双键；另外，其之间存在不饱和双键；另外，其6位羟乙位羟乙基侧链为反式构象。基侧链为反式构象。超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等 NORSRCOOH第19页，此课件共69页哦泰能泰能 亚胺培南与亚胺培南与西司他丁西司他丁（cilastatin）的复方制剂，二者）的复方制剂，二者比例为比例为1:1。西司他丁为亚胺培南的代谢酶肾脱氢肽酶的抑制药。西司他丁为亚胺培南的代谢酶肾脱氢肽酶的抑制药。主要用于多重耐药菌感染、第三、四代

14、头孢菌素及复合主要用于多重耐药菌感染、第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的重症感染制剂疗效不理想的细菌引起的重症感染,但对支原体、但对支原体、衣原体、军团菌感染无效衣原体、军团菌感染无效 第20页，此课件共69页哦头霉素类头霉素类（cephamycins）具有头孢菌素的母核，具有头孢菌素的母核，并在并在7位位C原子上有一原子上有一个反式的甲氧基，系个反式的甲氧基，系由链霉菌产生的头霉由链霉菌产生的头霉素素C经半合成改造侧链经半合成改造侧链而制得的。而制得的。国内主要品种为头孢国内主要品种为头孢西丁、头孢美唑。西丁、头孢美唑。NSHNR2OR1COOHOHOCH3第21页，此课件共

15、69页哦头霉素类头霉素类 抗菌作用和抗菌谱类似第二代头孢菌素，因此也常被认为抗菌作用和抗菌谱类似第二代头孢菌素，因此也常被认为第二代头孢菌素，但抗菌作用均较头孢菌素弱。第二代头孢菌素，但抗菌作用均较头孢菌素弱。头霉素类对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌头霉素类对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用较强。素，对革兰阴性菌作用较强。对对厌氧菌厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。该类药物组织如脆弱拟杆菌有较强的作用。该类药物组织分布广泛。分布广泛。适合盆腔感染、妇科感染等。适合盆腔感染、妇科感染等。第22页，此课件共69页哦氧头孢烯类氧头孢烯类（oxacephems）结构类似第三

16、代头孢结构类似第三代头孢菌素，母核中的菌素，母核中的S为为O所取代，并在所取代，并在7位位C上上也有反式甲氧基也有反式甲氧基 抗菌作用和抗菌谱也抗菌作用和抗菌谱也类似第三代类似第三代头孢菌素头孢菌素 对厌氧菌有较强作用对厌氧菌有较强作用 拉氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢氟氧头孢 NOHNR2OR1COOHOHOCH3第23页，此课件共69页哦单环单环-内酰胺类内酰胺类 氨曲南氨曲南（aztreonam）和）和卡芦莫南卡芦莫南 对需氧革兰阴性菌有强大杀菌作用对需氧革兰阴性菌有强大杀菌作用 对大多数对大多数-内酰胺酶高度稳定而且不诱内酰胺酶高度稳定而且不诱导细菌产生导细菌产生-内酰胺酶内酰胺酶 青霉素等

17、无交叉过敏反应青霉素等无交叉过敏反应 可用于青霉素过敏患者并常作为氨基糖可用于青霉素过敏患者并常作为氨基糖苷类的替代品使用。苷类的替代品使用。第24页，此课件共69页哦病原菌的耐药机制:产生内酰胺酶，使易感抗生素水解灭活四 内酰胺酶抑制剂第25页，此课件共69页哦四四 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抑制细菌产生的抑制细菌产生的 内酰胺酶，内酰胺酶，使抗生素中的使抗生素中的-内酰胺环免内酰胺环免遭水解遭水解 本身没有或有较弱的抗菌活性本身没有或有较弱的抗菌活性 与青霉素类、头孢菌素制成复方制剂，使产酶菌株与青霉素类、头孢菌素制成复方制剂，使产酶菌株对药物恢复敏感性（如葡萄球菌等）对药物恢复敏感性

18、（如葡萄球菌等）克拉维酸（棒酸）、克拉维酸（棒酸）、舒巴坦、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦 复方制剂复方制剂阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦替卡西林替卡西林+棒酸棒酸哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦（舒普深）头孢哌酮舒巴坦（舒普深）第26页，此课件共69页哦注意事项注意事项 1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。霉素皮肤

19、试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮选用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发

20、生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴三唑巴也不推荐在儿童患者中应用也不推荐在儿童患者中应用 第27页，此课件共69页哦 -内酰胺类抗生素青霉素类:天然 半合成 头孢菌素类:四代 非典型内酰胺类:内酰胺酶抑制剂第28页，此课件共69页哦大环内酯类抗生素第2

21、9页，此课件共69页哦简介简介 抑制蛋白质的合成，抑制蛋白质的合成，快速抑菌剂快速抑菌剂 对典型菌有效对典型菌有效 对非典型菌（肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌、对非典型菌（肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌、弯曲菌）亦有效。弯曲菌）亦有效。不良反应少，适于口服。不良反应少，适于口服。第30页，此课件共69页哦大环内酯类大环内酯类 天然天然红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙、柱晶白红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙、柱晶白霉素霉素 半合成半合成罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麦迪霉罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、乙酰麦迪霉素素第31页，此课件共69页哦天然品特点天然品特点 红霉素对胃酸不稳定。红霉素对胃

22、酸不稳定。制剂：制剂：肠溶片（生物利用度低）。肠溶片（生物利用度低）。酯类（肝毒性）：依托红霉素（丙酸酯）、琥酯类（肝毒性）：依托红霉素（丙酸酯）、琥乙红霉素（琥珀酸乙酯乙红霉素（琥珀酸乙酯 利君沙）利君沙）静滴：乳糖酸红霉素静滴：乳糖酸红霉素第32页，此课件共69页哦天然品应用天然品应用1.红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：沿用大环内酯类：（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；链球菌、肺炎

23、链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。白喉带菌者。（2）军团菌病。）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。第33页，此课件共69页哦应用应用 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素：沙霉素：主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉

24、及口腔等感染的轻症患者。组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。第34页，此课件共69页哦半合成品半合成品 新型：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素新型：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 特点特点：对胃酸稳定，口服生物利用度高对胃酸稳定，口服生物利用度高T1/2长（长（8.4-15.5 h；35-48 h）抗菌谱广，抗菌谱广，G+、G-（流感杆菌）、军团菌、（流感杆菌）、军团菌、衣原体、支原体等，活性强。衣原体、支原体等，活性强。不良反应少不良反应少第35页，此课件共69页哦半合成品应用半合成品应用 除天然品适应证外除天然品适应证外 阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素可用于军团菌病 阿奇霉素、克拉霉素尚可用于

25、流感嗜血杆阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。杆菌感染。第36页，此课件共69页哦注意事项注意事项细菌易产生抗药性，存在交叉耐药。停药后数月敏感性细菌易产生抗药性，存在交叉耐药。停药后数月敏感性又可恢复。又可恢复。(注意用药疗程注意用药疗程）肝损害。肝损害。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能损害患者

26、如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。心脏心脏阿奇霉素阿奇霉素第37页，此课件共69页哦阿奇霉素 2013.3.12，FDA警告公众：阿奇霉素可能警告公众：阿奇霉素可能导致心脏异常电生理活动，从而引起致死导致心脏异常电生理活动，从而引起致死性的不规律的心律失常。存在这种风险的性的不规律的心律失常。存在这种风险的患者包括患者包括QT间期延长，低血钾或低血镁，间期延长，低血钾或低血镁，比正常较低的心率，或者应用治疗心率失比正常较低的心率，或者应用治疗心率失常的药物常的药物 第38页，此课件共69页哦氨

27、基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素第39页，此课件共69页哦简介简介 阻碍蛋白质合成的全过程，静止期杀菌阻碍蛋白质合成的全过程，静止期杀菌剂剂 药物药物提取：链霉素、提取：链霉素、庆大庆大、卡那、卡那、妥布妥布、大观、大观半合成：阿米卡星、奈替米星半合成：阿米卡星、奈替米星 毒性严重毒性严重 用于：用于：G-杆菌严重感染杆菌严重感染第40页，此课件共69页哦抗菌谱抗菌谱 需氧需氧G-杆菌杆菌:大肠杆菌、变形杆菌作用强。大肠杆菌、变形杆菌作用强。金葡菌（耐青霉素者）对其敏感。金葡菌（耐青霉素者）对其敏感。结核杆菌对链霉素、卡那霉素敏感。结核杆菌对链霉素、卡那霉素敏感。绿脓杆菌只对庆大霉素、阿米卡星、

28、妥布霉绿脓杆菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感素敏感第41页，此课件共69页哦不良反应不良反应1.耳毒性耳毒性 前庭功能损害前庭功能损害:眩晕、恶心、呕吐、平衡眩晕、恶心、呕吐、平衡失调等。失调等。耳蜗神经损害耳蜗神经损害:耳鸣、听力减退甚至耳聋。耳鸣、听力减退甚至耳聋。第42页，此课件共69页哦使用药物名称判决金额判决时间案件发生地终审法院庆大霉素83万余元2000年3月丹东市辽宁高院庆大霉素57万余元2003年12月河北廊坊沧州中院丁胺卡那霉素71万余元2001年左右苏州市苏州中院庆大霉素36万余元2002年12月邗江扬州中院庆大霉素48万余元2002年10月白山市吉林高院妥布霉素80

29、万余元2006年1月浙江奉化宁波中院氨基糖甙类药物致患儿耳聋案例第43页，此课件共69页哦注意注意 注意观察耳鸣、眩晕等早期症状并进行听注意观察耳鸣、眩晕等早期症状并进行听力监测，血浓监测力监测，血浓监测 尽量避免与强效利尿药或其他耳毒性药物尽量避免与强效利尿药或其他耳毒性药物合用合用 不宜作为门诊一线用药不宜作为门诊一线用药 妊娠妇女禁用，新生儿、婴幼儿慎用妊娠妇女禁用，新生儿、婴幼儿慎用 第44页，此课件共69页哦2.肾毒性:避免与强效利尿药、一代头孢合用3.神经肌肉阻断作用:四肢无力、呼吸困难等。主要损害近曲小管：变性、坏死。临床化验可见蛋白尿、管形尿、尿中红细胞，及肾小球滤过率降低。治

30、疗：葡萄糖酸钙(钙剂)和新斯的明。第45页，此课件共69页哦4.过敏反应:嗜酸粒细胞增多、各种皮疹、发热等，也可导致过敏性休克。（过敏者禁）任何一种氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性 第46页，此课件共69页哦常用药物常用药物 链霉素：结核病链霉素：结核病 庆大霉素：庆大霉素：G-杆菌、绿脓、肠道感染。杆菌

31、、绿脓、肠道感染。妥布霉素：铜绿甲单孢菌感染，与妥布霉素：铜绿甲单孢菌感染，与 内酰胺类合用内酰胺类合用 阿米卡星：耐酶阿米卡星：耐酶奈替米星：耳肾毒性低奈替米星：耳肾毒性低第47页，此课件共69页哦 喹诺酮类第48页，此课件共69页哦简介简介种类：种类：第一代：萘啶酸（第一代：萘啶酸（1962-1969）第二代：吡派酸（第二代：吡派酸（1969-79）第三代：含氟（第三代：含氟（1980-96）诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、）诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、环丙沙星、洛美沙星、培氟沙星、依诺沙星、司帕沙星、芦氟洛美沙星、培氟沙星、依诺沙星、司帕沙星、芦氟沙星、帕珠沙星沙星、帕珠沙

32、星 第四代：（第四代：（1997-）莫西沙星、加替沙星）莫西沙星、加替沙星、曲伐沙、曲伐沙 星、星、克林沙星、克林沙星、广谱、高效、口服吸收好、其他抗菌药无交叉耐药性、不良反应相广谱、高效、口服吸收好、其他抗菌药无交叉耐药性、不良反应相对少等特点，为治疗细菌感染性疾病的主要药物对少等特点，为治疗细菌感染性疾病的主要药物 第49页，此课件共69页哦严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知通知 卫办医政发卫办医政发200938号号 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严

33、医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有

34、控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。用中密切关注安全性问题。第50页，此课件共69页哦抗菌谱抗菌谱 第三代第三代G-球菌：淋球菌球菌：淋球菌-作用强作用强 杆菌杆菌作用最强：大肠杆菌、伤寒杆菌作用最强：大肠杆菌、伤寒杆菌G+球菌：溶血性球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌链球菌、肺炎球菌 第四代：第四代：衣原体、支原体、军团菌及结核菌，厌氧衣原体、支原体、军团菌及结核菌，厌氧菌等菌等第51页，此课件共69页哦抗菌机制：选择性抑制细菌DNA回旋酶，抑制 核酸代谢。第52页，此

35、课件共69页哦 DNA回旋酶回旋酶 维持染色体负超螺旋还与维持染色体负超螺旋还与DNA复制有关复制有关 杀菌剂杀菌剂 一般治疗剂量对人体细胞无明显影响。一般治疗剂量对人体细胞无明显影响。第53页，此课件共69页哦 细菌对本类药物与其他药物之间无交叉耐药性细菌对本类药物的耐药性日渐严重耐药性：第54页，此课件共69页哦常用药物：诺氟沙星（氟哌酸）环丙沙星依诺沙星氧氟沙星(氟嗪酸）左氧氟沙星氟罗沙星曲伐沙星克林沙星莫西沙星加替沙星 第55页，此课件共69页哦不良反应及注意事项不良反应及注意事项 偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应损害等

36、严重中枢神经系统不良反应不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者需减量疾病的患者。肾功能减退患者需减量 过敏反应过敏反应光毒性反应光毒性反应 光变态反应光变态反应 骨关节软组织损伤骨关节软组织损伤关节病变、肌腱断裂关节病变、肌腱断裂（儿童关节痛及肿胀）（儿童关节痛及肿胀）18岁以下、妊娠期及哺乳期患者避免应用岁以下、妊娠期及哺乳期患者避免应用第56页，此课件共69页哦关注喹诺酮类药品的不良反应关注喹诺酮类药品的不良反应 国家药品不良反应监测中心国家药品不良反应监测中心2009年的统计年的统计结果，喹诺酮类药品严重病例报告数量位结果，喹诺

37、酮类药品严重病例报告数量位列各类抗感染药的第三位，仅次于头孢菌列各类抗感染药的第三位，仅次于头孢菌素类和青霉素类素类和青霉素类 严重不良反应，以全身性损害（过敏）、严重不良反应，以全身性损害（过敏）、神经和精神系统损害、皮肤及其附件损害神经和精神系统损害、皮肤及其附件损害为主。为主。第57页，此课件共69页哦其他不良反应其他不良反应加替沙星：低血糖。加替沙星：低血糖。司帕沙星：光敏反应司帕沙星：光敏反应 莫西沙星的肝损害莫西沙星的肝损害 帕珠沙星的肾损害帕珠沙星的肾损害 偶可引起心电图偶可引起心电图QT间期延长等间期延长等第58页，此课件共69页哦抗菌药临床应用基本原则抗菌药临床应用基本原则n

38、重视病原学检查，尽早确立病原菌，严格重视病原学检查，尽早确立病原菌，严格掌握适应症。（临床诊断、细菌学诊断和掌握适应症。（临床诊断、细菌学诊断和药敏试验）药敏试验）n熟悉药物抗菌活性、药代、适应症和不良熟悉药物抗菌活性、药代、适应症和不良反应反应第59页，此课件共69页哦基本原则基本原则 据患者的生理、病理及免疫状态合理用药据患者的生理、病理及免疫状态合理用药新生儿（新生儿（30d以内，按日龄）以内，按日龄）老年人（肾功能）老年人（肾功能）妊娠期妊娠期肝功能减退者应避免或慎用氯霉素、林可霉素肝功能减退者应避免或慎用氯霉素、林可霉素 红霉素、利福平等经肝脏代谢的药物红霉素、利福平等经肝脏代谢的药

39、物肾功能减退者，据药物代谢过程，毒性大小调肾功能减退者，据药物代谢过程，毒性大小调整剂量，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的整剂量，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物，如两性霉素药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基苷类等、万古霉素及氨基苷类等 第60页，此课件共69页哦基本原则基本原则 新生儿新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸；以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸；儿童儿童应避免使用对生长发育有影响的四环应避免使用对生长发育有影响的四环素、氟喹诺酮类；素、氟喹诺酮类；孕妇孕妇应禁用四环素类、氯霉素、依托红霉应禁用四环素类、氯霉素、依

40、托红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类 第61页，此课件共69页哦基本原则基本原则 不宜使用的情况：不宜使用的情况：预防性使用预防性使用病毒感染病毒感染病因或发热原因不明病因或发热原因不明局部应用（易引起过敏或耐药）局部应用（易引起过敏或耐药）第62页，此课件共69页哦基本原则基本原则n联合用药要有明确的指征联合用药要有明确的指征病原菌未明的严重感染者病原菌未明的严重感染者 单一抗菌药无法控制的严重混合感染单一抗菌药无法控制的严重混合感染 多种细菌引起的混合感染多种细菌引起的混合感染 疗程长，长期用药细菌可能产生耐药者如结核、慢疗程长，长期用药细菌可能产生耐

41、药者如结核、慢性尿路感染性尿路感染第63页，此课件共69页哦基本原则基本原则 选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程时间依赖性：杀菌活性与药物浓度超过对细菌时间依赖性：杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间长短有关，时间长短有关，内酰胺内酰胺 大环内酯类大环内酯类，增，增加给药次数加给药次数 浓度依赖性：一定范围内药物浓度愈高，杀菌浓度依赖性：一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈大，氨基糖苷类活性愈大，氨基糖苷类 喹诺酮类，喹诺酮类，增加给药增加给药剂量剂量MIC：最低抑菌浓度第64页，此课件共69页哦特殊使用级特殊使用级根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为根据抗菌药物临床应用监

42、测情况，以下药物作为“特殊使用特殊使用”类别类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用特殊使用”类别抗菌类别抗菌药物品种。药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕西司他丁、美罗培南、帕尼培南尼培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；拉宁、利奈

43、唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。含脂制剂等。2009 38号号第65页，此课件共69页哦复习题复习题 列举列举4类常用抗菌药，每类列出类常用抗菌药，每类列出2个常用药个常用药物名称、主要作用特点、不良反应及注意物名称、主要作用特点、不良反应及注意事项事项第66页，此课件共69页哦 例例2 患者患者,男男,69 岁。前列腺增生并慢性尿潴留。住院岁。前列腺增生并慢性尿潴留。住院总费用总费用7 883.91

44、元元,药品费用药品费用5 278.41元元,占总费用占总费用66.95%。点评点评:其中抗菌药物头孢地嗪从入院一直用至出院其中抗菌药物头孢地嗪从入院一直用至出院,使用使用19天天,仅此仅此1 项就产生费用项就产生费用4 379.50元元,占总费用的占总费用的55.55%。单纯前列腺增生并尿潴留。单纯前列腺增生并尿潴留,尿常规阴性尿常规阴性,无感无感染的体征染的体征,单凭入院时单凭入院时1 次血细胞轻度升高次血细胞轻度升高,在无抗生在无抗生素应用指征条件下素应用指征条件下,盲目选用第三代广谱抗菌药盲目选用第三代广谱抗菌药,且用且用药时间长达药时间长达19天之久天之久,实属滥用。实属滥用。第67页

45、，此课件共69页哦 例例3 患者患者,男男,28 岁。外伤性血尿岁。外伤性血尿,泌尿系感染。医嘱使用头孢地嗪泌尿系感染。医嘱使用头孢地嗪21 天天(9 月月424 日日)费用费用4 746.00 元元,奥硝唑奥硝唑14 天天(9 月月417 日日)1 887.20 元后元后,9 月月24 日复查尿常规日复查尿常规:黄、浊黄、浊,RBC 24个个/HP,WBC 24个个/HP。点评点评:患者反复血尿患者反复血尿,泌尿系感染泌尿系感染,抗菌药物未行细菌培养就经验性抗菌药物未行细菌培养就经验性地予头孢地嗪、奥硝唑联合用药分别达地予头孢地嗪、奥硝唑联合用药分别达21 天、天、14 天之久天之久,且治疗

46、且治疗不理想。头孢地嗪为第三代头孢菌素不理想。头孢地嗪为第三代头孢菌素,对对G+、G-和厌氧菌有效和厌氧菌有效,但对类杆菌属、不动杆菌、类肠球菌、李司特菌、支原体、但对类杆菌属、不动杆菌、类肠球菌、李司特菌、支原体、衣原体无效。很有可能致病菌就是头孢地嗪不敏感的病原体衣原体无效。很有可能致病菌就是头孢地嗪不敏感的病原体,因此因此,经验用药前必须做细菌培养与药敏试验经验用药前必须做细菌培养与药敏试验,做到有的放矢做到有的放矢,有针有针对性及时调整用药方案。另外对性及时调整用药方案。另外,奥硝唑可致深色尿奥硝唑可致深色尿,不利于血尿的不利于血尿的观察。价格上奥硝唑观察。价格上奥硝唑0.5 g 67.40 元元,替硝唑替硝唑0.4g 8.80 元元,甲硝甲硝唑唑0.5 g 2.08 元。现有循证医学至今尚无足够证据说明厌氧元。现有循证医学至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑耐药菌对甲硝唑耐药,而需以替硝唑、奥硝唑替代。而需以替硝唑、奥硝唑替代。第68页，此课件共69页哦感谢大家观看第69页，此课件共69页哦