故障树分析法.ppt
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2、摔伤地上有油地上有油法兰法兰漏油漏油不会锁不会锁螺栓不对螺栓不对没检查没检查新新员员工工 没培训没培训没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行震动震动超压超压腐蚀腐蚀没锁紧没锁紧垫片问题垫片问题工具不工具不当当没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行FTAFTA 5/9现在学习的是第6页,共11页故障树的分析步骤故障树的分析步骤步骤步骤 1.1.确定要调查的事件确定要调查的事件步骤步骤 2.2.列出所見到的列出所見到的事实事实步骤步骤 3.3.针对针对所列出的所列出的事实事实,确定分析优先顺序确定分析优先顺序步骤步骤 4.4.针对事实针对事实,假设假设其其原因及发生过程原因及发生过程步骤步骤
3、5.5.分析假设是否成立,并加以排序分析分析假设是否成立,并加以排序分析步骤步骤 6.6.找到根本原因即可停止分析找到根本原因即可停止分析FTAFTA 6/9现在学习的是第7页,共11页WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY 故障树是一种故障树是一种有系统有系统的,按部就班的的,按部就班的利用信息利用信息,将事故,将事故由因果关系找出由因果关系找出根本原因根本原因。FTAFTA 7/9现在学习的是第8页,共11页作业人员手臂灼伤作业人员手臂灼伤不知晓作业风险 未使用空气呼吸器作业人员使用线手套钝化膏滴落使用橡胶手套不方便,未使用现场未配备橡胶手套不知晓涂刷厚度作业人员思想麻痹大意属地主管未严格要求 涂层过厚赶进度,涂刷厚度没保证空间受限,空气流通不畅,钝化膏挥发气味刺激性强有严格的进度要求作业环境不宜长时间作业汞含量超标FTAFTA 8/9现在学习的是第9页,共11页管理系统管理系统 许多根本原因是来自于我们的管理系统,许多根本原因是来自于我们的管理系统,而且并不易被发现而且并不易被发现。3-5FTAFTA 9/9现在学习的是第10页,共11页问问 题?题?现在学习的是第11页,共11页
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