缺血性脑卒中急性期诊断与治疗.ppt

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1、关于缺血性脑卒中急性期诊断与治疗现在学习的是第1页，共36页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 现在学习的是第2页，共36页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 现在学习的是第3页，共36页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系彼此关系I现在学习的是第4页，共36页中华神经科杂志，2010，43（2）146-

2、152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 现在学习的是第5页，共36页急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏心脏监测与心脏病变处理病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感排尿障碍与尿路感染染深静脉血栓形成和深静脉血栓形成和肺栓塞肺栓

3、塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第6页，共36页中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现

4、在学习的是第7页，共36页脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查平扫平扫CT：首选：首选 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权及加权及质子相质子相)有费用较高、检查时有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局间长及患者本身的禁忌证等局限限多模式多模式MRI：包括弥散加权成：包括弥散加权成像像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度和梯度回波回波(GRE)等。等。颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)CT血管成像血管成像(CTA)数字减影血

5、管造影数字减影血管造影(DSA)脑病变检查脑病变检查血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第8页，共36页实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解血糖、血脂肝肾功能和电解质质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活化和活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析

6、动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第9页，共36页诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死

7、病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第10页，共36页缺血性卒中分型缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第11页，共36页诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第12页，共36页推荐意见推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(1级推荐级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶

8、栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内不过分强调此内不过分强调此类检查类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第13页，共36页推荐意见推荐意见准

9、备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压、舒张压1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出超出正常范围正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血，血糖糖180mmHg或舒张或舒张压压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第22页，共36页监护及处理监护及处理A尽可能将患者收入重症监护尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护病房或卒中单元进行监护B定期定期进行神经功能评估，第进行神经功能评估，第1小时内小时内30 min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次

10、，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查检查D定期监测血压，最初定期监测血压，最初2 h内内15 min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每次，以后每小时小时1次，直至次，直至24hE如收缩压如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，应增加血压监测次数，并给予降压药物并给予降压药物F鼻饲管、导尿管鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置及动脉内测压管应延迟安置G给予抗凝药、抗血小板药物前给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑应复查颅脑CT中华神

11、经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第23页，共36页抗血小板抗血小板1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血

12、小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第24页，共36页抗凝抗凝1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝剂后使用抗凝剂(1级推荐，级推荐，B

13、级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第25页，共36页降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级级推荐，推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，

14、不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第26页，共36页 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高压氧和亚低温高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实量临床试验进一步证实1级推荐级推荐 B级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第27页，共36页中医中药中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量更多高质量RCT进一步证实进

15、一步证实建议根据具体情况结合患者意愿决定是否建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺选用针刺(级推荐，级推荐，B级证据级证据)或中成药或中成药治疗（治疗（级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第28页，共36页脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇静可使用甘露醇静脉滴注脉滴注I级推荐级推荐C级证据级证据必要时也可用甘必要时也可用甘油果糖或呋塞米油果糖或呋塞米等等级推荐级推荐B级证据级证据卧床，避免和处理卧床，避免和处理引起颅内压增高的引起颅内压增高的因素如头颈部过度因素如头颈部过度扭曲、激动、用力扭曲、激动、用力、发热、癫

16、痫、呼、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽吸道不通畅、咳嗽便秘等便秘等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的大对压迫脑干的大面积小脑梗死患面积小脑梗死患者可请脑外科会者可请脑外科会诊协助处理诊协助处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下的恶性大岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是脑外科会诊考虑是否行减压术否行减压术I级推荐级推荐A级证据级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第29页，共36页出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出

17、血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)何时开始抗凝和抗血小板治何时开始抗凝和抗血小板治疗：疗：对需要抗栓治疗的患者可于对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对于再开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第30页，共36页癫癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次次或急性期痫性或急性期痫性发作控制后，发作控制后，不建议长期使不建议长期使用抗癫痫药物用抗癫痫药物级推荐级推荐D级证据级证据不推荐预防

18、性不推荐预防性应用抗癫痫药应用抗癫痫药物物级推荐级推荐D级证据级证据 1234脑卒中后癫痫脑卒中后癫痫持续状态建议持续状态建议按癫痫持续状按癫痫持续状态治疗原则处态治疗原则处理理I级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3个个月即长期药物月即长期药物治疗治疗 I级推荐级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第31页，共36页吞咽困难吞咽困难 建议于患者进食前采用饮水建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞咽困难短期内不能恢复者吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食早期可插鼻胃管进食(级级推荐，推荐，B级证据级

19、证据)吞咽困难长期不能恢复者可吞咽困难长期不能恢复者可行行PEG进食进食(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第32页，共36页肺肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难和早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎应特别注意预防肺炎(1级推级推荐，荐，C级证据级证据)疑有肺炎的发热患者应给予疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素性使用抗生素(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第33页，共36页

20、排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽量避尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定免留置尿管，可定时使用便盆或便壶时使用便盆或便壶白天每白天每2小时小时1次，次，晚上每晚上每4小时小时1次次I级推荐级推荐C级证据级证据 建议对排尿障碍进行建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗早期评估和康复治疗记录排尿日记记录排尿日记级推级推荐荐B级证据级证据 1234有尿路感染者应给有尿路感染者应给予抗生素治疗，但予抗生素治疗，但不推荐预防性使用不推荐预防性使用抗生素抗生素I级推荐级推荐尿潴留者应测定膀胱尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。骨上施压加强排尿。必要时可间歇性

21、导尿必要时可间歇性导尿或留置导尿或留置导尿级推荐级推荐D级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第34页，共36页深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生对于发生DVT及肺拴及肺拴塞高风脸且无禁忌者塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林禁忌者给与阿司匹林治疗治疗I级推荐级推荐A级证据级证据 鼓励患者尽早活动、抬高鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢下肢；尽量避免下肢(尤尤其是瘫痪侧其是瘫痪侧)静脉输静脉输液液I级推荐级推荐 1234对于无抗凝和溶栓对于无抗凝和溶栓禁忌的禁忌

22、的DVT或肺栓或肺栓塞患者，首先建议塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给或肺栓塞患者可给予溶栓治疗予溶栓治疗级推荐级推荐D级证据级证据可联合加压治疗和药物预可联合加压治疗和药物预防防DVT不推荐常规单独不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治者，推荐单独应用加压治疗预防疗预防DVT和肺栓塞和肺栓塞1级推荐级推荐A级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现在学习的是第35页，共36页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第36页，共36页