护理文件书写质量考核标准课件.ppt

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1、关于护理文件书写质量考核标准第1页，此课件共14页哦检查内容体温单住院患者首次护理评估单护理计划、病员须知、入院介绍医嘱单护理记录单生活自理能力评估单、其他第2页，此课件共14页哦体温单入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等填入最靠近的那一栏内一级护理每日绘制两次，二级护理及以下者每日绘制一次。新入院、手术后的（三日内）体温37，告病危、病重每4小时绘制一次体温，体温正常后每天绘制一次物理降温后要按要求记录在40-42之间等相应栏内规范填写体温39时每日绘制四次体温第3页，此课件共14页哦医嘱单 护士不得开立医嘱及更改医嘱 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）转科后要将长期医嘱打印出来，有医生

2、及护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑墨水书写 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求批注阳/阴性符号。缺一项或一项不符，扣1分第4页，此课件共14页哦住院患者首次护理评估单各项目填写完整，资料收集真实、具体门诊诊断与住院证上一致签名书写规范第5页，此课件共14页哦护理记录单1、规范填写日期，时间，无错别字，用蓝黑墨水笔签名，不能涂改。2、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，应用医学术语。3、抢救记录及时，补记应在6小时内并具体到分钟4、入量的记录只需要写一组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和。5、出入量每24h于次日7时总计一次（日期为记总量当日日期）并在前一日体温单相应栏内记录总量

3、。第6页，此课件共14页哦护理记录单6、留置针及各种引流管规范书写7、转科护理记录打印（不同科系的护记未满页时必须用蓝黑笔画双斜杠表示）一项不符扣2分，未写转科记录或打印不完整或未打印扣8分。第7页，此课件共14页哦护理计划：危重病人根据病情制定护理计划 （开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，签名，及时打印（停病危、病重、或病 危改病重后要及时更改或打印并签名）一项不符 扣一分，未及时制定计划或未打印扣4分。病员须知/入院介绍：认真向病人讲解，病人及时 签名，如为家属签名（要注明跟病人的关系）一项 不符扣一分生活自理能力评估单：范围（入院，手术，病情发生变化，）转科；转出科室不评估，由接收

4、科室评估，转入后 另新建评估表；医嘱护理级别与患者自理能力相符，手写签名完整、无涂改。一项不符扣1分，未评估、打印不完整或未打印扣4分其他：楣兰规范填写，各项记录及签名清晰、完整。一项 不符扣一分 第8页，此课件共14页哦转科护理质量考核标准1、引流管类护理质量4、专科护理及 各种操作质量2、静脉置管 护理质量3气道管理护理质量第9页，此课件共14页哦引流管类 胸腔引流管 留置尿管 膀胱造瘘 主要查看：普通引流装置是否每日更换，同个病人多个引 流管是否有分别标识，管口周围皮肤情况等（一处不符扣1分）第10页，此课件共14页哦气道管理 气管插管 气管切开 内置管更换 面罩给养 雾化吸入 主要查看

5、：每日是否更换湿化瓶及面罩，氧流量是否严格根据医嘱调节，有无四防标识，是否做好相关健康宣教等。一项不符扣1分第11页，此课件共14页哦转科护理 多功能监护仪（心电监护仪）输液泵 注射微量泵 呼吸机 主要查看：查看仪器使用情况、电极片超过72小时是否更换，输液单巡视记录是否规范，特殊药品是否使用避光装置，每日是否更换延长管等。一项不符合要求扣1分第12页，此课件共14页哦Your textYour textYour text6101521Your textYour textYour textYour textYour textYour textYour textYour textYour textYour text第13页，此课件共14页哦感谢大家观看第14页，此课件共14页哦