甲亢性心脏病病例讨论课件.ppt

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1、关于甲亢性心脏病病例讨论现在学习的是第1页，共41页 病人，病人，老年女性老年女性，6666岁岁，反复反复腹胀腹胀1010余年，再发伴双下肢浮肿余年，再发伴双下肢浮肿1 1周。周。10 10余年反复出现腹胀伴双下肢浮肿，余年反复出现腹胀伴双下肢浮肿，曾多次入我院就诊诊断为曾多次入我院就诊诊断为“甲亢性心脏甲亢性心脏病病”，出院后规律服用药物治疗。，出院后规律服用药物治疗。1 1周前患周前患者无明显诱因再次出现者无明显诱因再次出现腹胀腹胀、纳差伴双下纳差伴双下肢浮肿，肢浮肿，无心悸胸痛，无夜间阵发性呼吸无心悸胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。困难。病例导入病例导入现在学习的是第2页，共41页 体检：病

2、人体检：病人消瘦消瘦，神志清楚，烦躁，神志清楚，烦躁，BP BP：130/60mmHg130/60mmHg，HRHR：8080次次/分，甲状腺无肿大，分，甲状腺无肿大，颈静脉怒张颈静脉怒张。听诊双肺呼吸音清，双肺可。听诊双肺呼吸音清，双肺可闻闻及少量散在湿罗音及少量散在湿罗音。心尖搏动弥散，。心尖搏动弥散，剑突下剑突下可触心尖搏动可触心尖搏动，叩诊，叩诊心界向左扩大心界向左扩大，心率，心率128128次次/分，分，房颤律房颤律，心尖搏动弥漫，心尖区可闻，心尖搏动弥漫，心尖区可闻及及SM2-3/6SM2-3/6吹风样杂音。吹风样杂音。肝肋下两横指肝肋下两横指。现在学习的是第3页，共41页初步诊断

3、初步诊断 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 心脏扩大心脏扩大 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能III级级现在学习的是第4页，共41页结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1 1、为什么诊断为甲亢性心脏病？、为什么诊断为甲亢性心脏病？2 2、何为甲亢？、何为甲亢？3 3、甲亢心如何诊治？、甲亢心如何诊治？3 3、甲亢心为什么以右心衰为主？、甲亢心为什么以右心衰为主？病例导入病例导入现在学习的是第5页，共41页概念概念 甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指由多甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指由多种病因导致甲状腺腺体本身产生种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激甲状腺激素（素（TH）分泌过多）分泌过多而引起的甲状

4、腺毒症。而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组织暴）：指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。临床综合症。现在学习的是第6页，共41页 其中以其中以GravesGraves病（又称弥漫性毒性甲状腺病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。肿）最为多见。现在学习的是第7页，共41页甲甲 亢亢 病病 因因 一一.甲状腺性甲状腺性 包括：弥漫性毒性甲状腺包括：弥漫性毒性甲状腺肿肿(Graves病病)；自主性高功能甲状腺结；自主性高功能甲状腺结节；多结节性甲状腺肿伴甲亢；新生节；多结节性甲状腺肿伴甲亢；新生儿甲亢

5、；碘甲亢；滤泡性甲状腺癌儿甲亢；碘甲亢；滤泡性甲状腺癌 二二.垂体垂体性性 有垂体瘤有垂体瘤(TSH细胞瘤细胞瘤)致甲亢和致甲亢和非垂体瘤致甲亢。非垂体瘤致甲亢。三、甲状腺炎性三、甲状腺炎性 四、四、药源性药源性现在学习的是第8页，共41页 一、一、Graves病的定义病的定义 Graves病（简称病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状）又称毒性弥漫性甲状腺肿或腺肿或Basedow病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病的器官特异性自身免疫性疾病 特点特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征现在学习的是第9页，共41页二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺

6、毒症1.高代谢综合征：高代谢综合征：基础代谢率基础代谢率（BMR）增高）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多现在学习的是第10页，共41页2.精神、神经系统：精神、神经系统：兴奋性增高，易激动，烦躁兴奋性增高，易激动，烦躁多虑，注意力分散。多虑，注意力分散。震颤，腱反射亢进震颤，腱反射亢进二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症现在学习的是第11页，共41页3.心血管系统：心血管系统：症状：心悸、气短症状：心悸、气短体征：体征：心率快心率快 S1亢进亢

7、进 心脏大心脏大甲亢心甲亢心 心律失常（心房纤颤）心律失常（心房纤颤）BP：脉压差大，周围血管征：脉压差大，周围血管征二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症现在学习的是第12页，共41页 6.生殖系统：生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育 7.造血系统：造血系统：WBC降低，降低，LC增多，增多，BPC寿命缩短（紫癜寿命缩短（紫癜），），轻度贫血（血容量大轻度贫血（血容量大）8.内分泌系统：内分泌系统：早期血早期血ACTH 及尿及尿17羟皮质类固醇上高，继而下降羟皮质类固醇上高，继而下降 4.消化系统：消化系统：食欲亢进，体重

8、减轻食欲亢进，体重减轻，大便次数增多（不出现便秘），大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。肝大及功能损害。5.肌肉骨骼：肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、肢端粗厚等。骨质疏松、肢端粗厚等。二、临床表现二、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症现在学习的是第13页，共41页甲状腺肿大甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，质软，弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动。重要体征：重要体征：甲状腺可听到血管杂音甲状腺可听到血管杂音二、临床表现二、临床表现甲状

9、腺肿大甲状腺肿大现在学习的是第14页，共41页二、临床表现二、临床表现眼征眼征眼征：眼征：约约2530伴眼征伴眼征（突眼的程度与病情不成正比）（突眼的程度与病情不成正比）v单纯性突眼：单纯性突眼：现在学习的是第15页，共41页眼征：眼征：约约2530伴眼征伴眼征v浸润性突眼：占浸润性突眼：占5。二、临床表现二、临床表现眼征眼征现在学习的是第16页，共41页现在学习的是第17页，共41页三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型 甲状腺危象甲状腺危象 1.主要诱因：主要诱因：应激状态应激状态严重躯体疾病严重躯体疾病口服过量口服过量TH制剂制剂严重精神创伤严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺手术中过

10、度挤压甲状腺现在学习的是第18页，共41页三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型2.临床表现：临床表现：（1）高代谢：高热（）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（）心血管：脉率快（140240次次/min）常有心房扑动或纤颤常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。3实验室检查：实验室检查：白细胞增多，白细胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明显降低。明显降低。

11、现在学习的是第19页，共41页三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型 甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）（简称甲亢心）约占甲亢的约占甲亢的1022，多见于男性。，多见于男性。主要表现：主要表现：心脏增大、房颤和心力心脏增大、房颤和心力衰竭衰竭。特点：特点：增大的心脏随治疗好转，增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。心脏可恢复正常大小。现在学习的是第20页，共41页三、特殊临床表现及类型三、特殊临床表现及类型 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 v多见于胫骨前下多见于胫骨前下13部位部位 v早期皮肤增厚、变粗早期皮肤增厚、变粗v后期皮肤增厚如橘皮或树后期皮肤增厚如橘皮

12、或树皮样皮样v皮损有感觉过敏或减退，皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感或伴痒感现在学习的是第21页，共41页四、实验室和其它检查四、实验室和其它检查 1血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）2.TSH免疫放射测定分析（免疫放射测定分析（sTSHIRMA）3促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验）兴奋试验 4甲状腺摄甲状腺摄131I率率 5甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定）测定 6基础代谢率（基础代谢率（BMR）：）：BMR（）清晨静息状态下（）清晨静息状态下【脉率脉压差（脉率脉压差（mmHg）】111现在学习的是第22页，共

13、41页1.1.抗甲状腺药：抗甲状腺药：抑制抑制T3T3、T4T4合成合成 硫脲类：硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 咪唑类：咪唑类：他巴唑、甲亢平他巴唑、甲亢平2.2.放射碘治疗：放射碘治疗：如放射性如放射性131131I I等等 3.3.手术治疗：手术治疗：甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术4.4.辅助用药：辅助用药：受体阻滞剂，复方碘口服液。受体阻滞剂，复方碘口服液。又称又称PTUPTU，阻止，阻止T T4 4 转转 T T3 3，甲状腺危象首选，甲状腺危象首选破坏破坏 甲状腺甲状腺五、治疗五、治疗现在学习的是第23页，共41页何为甲亢心？何为甲亢心？甲状腺功能亢

14、进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺激素对心脏的直接或能亢进症时，甲状腺激素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列房结综合征和心肌病等一系列心血管症状心血管症状和体征和体征的一种的一种内分泌代谢紊乱性心脏病内分泌代谢紊乱性心脏病。现在学习的是第24页，共41页甲亢性心脏病的发病机理甲亢性心脏病的发病机理一、甲状腺激素对心脏作用的生化基础一、甲状腺激素对心脏作用的生化基础心脏是甲状腺激素心脏是甲状腺激素(T3(

15、T3、T4)T4)作用的主要靶器官，作用的主要靶器官，T3T3所引起的心脏结构和所引起的心脏结构和(或或)功能改变可以是功能改变可以是T T，直接或间接作用的结果。，直接或间接作用的结果。二、甲亢与心律失常二、甲亢与心律失常甲亢时心律失常常见，甲状腺激素的毒性作用和交感甲亢时心律失常常见，甲状腺激素的毒性作用和交感神经兴奋性增高以及迷走神经兴奋性损害神经兴奋性增高以及迷走神经兴奋性损害。现在学习的是第25页，共41页三、甲亢与心脏增大三、甲亢与心脏增大 高动力循环状态高动力循环状态 RASS系统和系统和ANP的作用的作用现在学习的是第26页，共41页甲亢性心脏病右心衰为主甲亢性心脏病右心衰为主

16、为什么？为什么？甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用 快速型房颤快速型房颤 右心室的解剖结构（右心室室壁较薄，顺应性右心室的解剖结构（右心室室壁较薄，顺应性较差，代偿能力较差）较差，代偿能力较差）现在学习的是第27页，共41页甲亢性心脏病的临床表现 甲亢性心脏病多发生于甲亢性心脏病多发生于病程较久，年龄较大，病程较久，年龄较大，病情未能很好控制病情未能很好控制的甲亢患者中。的甲亢患者中。甲亢表现：甲亢表现：高代谢表现（三多一少）。高代谢表现（三多一少）。心脏表现心脏表现：最常见的：最常见的心血管症状心血管症状有心悸、呼吸困有心悸、呼吸困难、心动过速和收缩期或舒张期高血压，少数难、心动过速和收缩期或

17、舒张期高血压，少数患者可发生心绞痛与心力衰竭（较少见）；心患者可发生心绞痛与心力衰竭（较少见）；心前区搏动增强等。前区搏动增强等。心律失常：以心律失常：以阵发性或持续性心房纤颤阵发性或持续性心房纤颤最常见，最常见，其次是过早搏动，也可出现阵发性室上性心动其次是过早搏动，也可出现阵发性室上性心动过速、房窒传导阻滞。过速、房窒传导阻滞。现在学习的是第28页，共41页甲亢性心脏的诊断标准应包括：甲亢性心脏的诊断标准应包括：确诊为甲亢；确诊为甲亢；甲亢伴有甲亢伴有1项或项或1项以上的心脏异常；项以上的心脏异常；（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理

18、性杂音）；二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；排除其他原因引起的心脏病；排除其他原因引起的心脏病；正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失基本消失现在学习的是第29页，共41页甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗 1、根治甲亢甲亢性心脏病的根治甲亢甲亢性心脏病的治疗关键治疗关键是有效地控制甲亢，是有效地控制甲亢，同时对心脏疾病做相应的处理。甲亢性心脏病同时对心脏疾病做相应的处理。甲亢性心脏病一旦确诊一旦确诊，应及早、有效地给予应及早、有效地给予抗甲状腺药物治疗、碘抗甲状腺药物治疗、碘131治疗治疗或条或条件允许下也可行件允许下也可行甲状腺次全切除术控制甲亢甲状腺次

19、全切除术控制甲亢。甲亢性心脏病甲亢性心脏病早期早期患者的心脏病变是可以完全逆转的。患者的心脏病变是可以完全逆转的。在积极控制甲亢的同时，还应给在积极控制甲亢的同时，还应给予强心、利尿、扩血管予强心、利尿、扩血管及抗心律失常及抗心律失常等治疗。等治疗。现在学习的是第30页，共41页甲亢心的预后甲亢心的预后 有文献报道甲亢性心脏病中心律失常、心有文献报道甲亢性心脏病中心律失常、心脏增大对甲亢的痊愈有影响，而心力衰竭脏增大对甲亢的痊愈有影响，而心力衰竭对甲亢的痊愈无影响。有心脏增大的患者对甲亢的痊愈无影响。有心脏增大的患者甲亢不痊愈的危险性比无心脏增大者高甲亢不痊愈的危险性比无心脏增大者高4倍，倍，

20、提示对甲亢性心脏病患者应及早进行治疗，提示对甲亢性心脏病患者应及早进行治疗，以免影响愈后。以免影响愈后。现在学习的是第31页，共41页现在学习的是第32页，共41页 病例分析病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人有该病人有甲亢病史甲亢病史1010余年，一直服药治疗；余年，一直服药治疗；甲状腺肿大并可闻及血管杂音，甲状腺肿大并可闻及血管杂音，FT3FT3升高，升高，TSHTSH降降低，符合甲亢诊断；此外病人低，符合甲亢诊断；此外病人右心衰、右心衰、心动过心动过速、速、房颤、偶发室早房颤、偶发室早，故初步诊断：甲状腺，故初步诊断：甲状腺功能亢进功能亢进性心脏病性心脏病现在学习的是第33页，共41页临床诊断思维 甲亢心甲亢心 甲亢甲亢？现在学习的是第34页，共41页辅助检查 心电图提示：房颤心律，偶发室早现在学习的是第35页，共41页现在学习的是第36页，共41页现在学习的是第37页，共41页心脏彩超现在学习的是第38页，共41页胸片现在学习的是第39页，共41页现在学习的是第40页，共41页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第41页，共41页