护理不良事件原因分析及对策讲稿.ppt

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1、关于护理不良事件原关于护理不良事件原因分析及对策因分析及对策第一页，讲稿共九十五页哦 美国医疗研究机构发布美国医疗研究机构发布To Err is HumanTo Err is Human研研究报告：究报告：可避免之医疗错误高居十大死因之可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。第七位。英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比率约在率约在 2.92.9/16.6/16.6之间，平均之间，平均 10%10%即：即：平均每平均每1010个入院患者便有个入院患者便有1 1个受医疗失误的影个受医疗失误的影响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。欧洲

2、在一份新闻公报中指出：患者安全问欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，发展中国家至少有发展中国家至少有5 05 0的医疗器械不安全的医疗器械不安全。第二页，讲稿共九十五页哦 欧洲收到的伪劣药品报告中，有欧洲收到的伪劣药品报告中，有7777的案例发生在发展中国家。的案例发生在发展中国家。成千上万的患者接受错误治疗、输入成千上万的患者接受错误治疗、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留下不安全的血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残后遗症、伤残,甚至死亡。甚至死亡。第三页，讲稿共九十五页哦 我国未准确记录医疗缺陷的数量，但

3、按我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按 20042004年入院患者年入院患者 66696669万人推算。每年可能发万人推算。每年可能发生医疗不良事件至少有生医疗不良事件至少有233233万例。万例。美国医学会发表的美国医学会发表的 一文中指出，医疗事故最一文中指出，医疗事故最常见的原因是用错药，在美国每年可引起常见的原因是用错药，在美国每年可引起70007000例死亡。例死亡。第四页，讲稿共九十五页哦 上海通过调查认为：在上海通过调查认为：在689689条危险因素中：条危险因素中：高危人群高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占（平时毛躁，粗心大意的护士）占38.638.6高危环节高危环节（护理中

4、易出错的环节）占（护理中易出错的环节）占29.929.9高危时段高危时段（交接班过程中等）占（交接班过程中等）占21.621.6。第五页，讲稿共九十五页哦 我国的护理安全工作多由护理部和各科我国的护理安全工作多由护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构。护士长监督管理，缺乏专职机构。管理制度不健全、职业道德管理制度不健全、职业道德教育教育薄弱、薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素是对患者安全的最大威胁。管理因素是对患者安全的最大威胁。国内目前还停留在对医务人员的思想素国内目前还停留在对医务人员的思想素质强化上，最常用的方法是对实施错误质强化上，最常

5、用的方法是对实施错误活动的当事人活动的当事人“点名、谴责、惩罚点名、谴责、惩罚”。护理安全管理国内研究的现状第六页，讲稿共九十五页哦一、护理不良事件定义第七页，讲稿共九十五页哦护理不良事件护理不良事件 伤害分事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长或离院时仍带有某种程度失能。分为预防性不良事件和不可预防性事件。第八页，讲稿共九十五页哦二、不良事件的分级标准第九页，讲稿共九十五页哦不良事件的分级标准不良事件的分级标准 0级 事件在执行前被制止 级 事件发生并已执行，但未造成伤害 级 轻微伤害，生命体征无改变，需进一 步观察及轻微处理 级 中度伤害，部分生命体征有改变

6、，需进一步观察及简单处理 级 重度伤害，生命体征明显改变需提升护理级别级紧急处理第十页，讲稿共九十五页哦 级 永久性功能丧失 级 死亡第十一页，讲稿共九十五页哦 通过对护理不良事件回顾 54%为0级事件 36%为级事件 10%为级事件第十二页，讲稿共九十五页哦三、不良事件的类型第十三页，讲稿共九十五页哦 1、病人在住院期间发生跌倒，用药错误走失误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外 2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症，非正常死亡严重的功能障碍，住院时间延长或住院费用增加等医疗事件 3、严重药物不良反应或输血不良反应第十四页，讲稿共九十五页哦 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患

7、者或 医务人员带来损害 5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来损害 6、严重的院内感染 7、门急诊保卫，信息等其他相关不良事件第十五页，讲稿共九十五页哦四、不良事件的主要表现第十六页，讲稿共九十五页哦 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医生医嘱有误护士核对时并未发现；医嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误，执行后护 士未签名等 护理记录、手术患者交接记录单未填写；新入患者未在规定时间内完成首次护理记录；输血无两人核对签名。用药错误 医嘱为葡萄糖氯化钠注射液护士配制为葡萄糖注射液；口服药漏服、错服药或延时服药第十七页，讲稿共九十五页哦 患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳定，自行下床，家属在一旁未及时扶

8、助；住院患者外出未告知医护人员，自行 回家后跌倒。输血、输液不良反应，患者输新鲜冰冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮疹；液时出现心悸、寒战、高热。第十八页，讲稿共九十五页哦 物品交接不严，消毒及灭菌物品包送返科室有误护士清点物品不严谨丢失物品。护理仪器，氧气瓶未挂空或满标志；雾化吸入器装置未按规定有效消毒处理。标本留取 采血量不足，致使重新采血，增加患者痛苦。无菌消毒物品供应 高压灭菌包未干燥而下发到使用科室；灭菌的物品过期放置。患者评估 术后患者手术切口情况观察不仔细，出现渗血情况未及时评估并采取有效措施；患者大便异常未及时评估告诉医生第十九页，讲稿共九十五页哦 护理操作不当 输液渗漏，局部肿

9、胀，并且未妥善安抚患者。导尿管未妥善固定、安置。皮肤损伤（包括压疮）晚期癌症患者有压疮危险，不愿配合翻身；术前患者备皮时明显的皮肤刮伤第二十页，讲稿共九十五页哦 临床护士锐器伤 拔针后处理针头等锐利物品时、毁形时自伤，护生进入临床实习初期在整理针头时经验不足，发生锐 器伤，职业暴露比例增加。其他远 未做空气培养，护士接电话不及，等待时间较长。第二十一页，讲稿共九十五页哦 查 对制度不严在实际护理工作中出现的不良事件占有较高的比例。具体表现:只喊床号，不喊姓名；只看包装不看药名；只看字头不看字尾第二十二页，讲稿共九十五页哦 盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定 对执行医嘱时间不严格 抢救时执

10、行医嘱不及时 漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，又重做者第二十三页，讲稿共九十五页哦 药品管理混乱表现在几种药品混放 毒麻药品与一般药品混放 注射药品与口服药品混放 药品标签与内装药品不符 需冷藏药品未放冰箱保存第二十四页，讲稿共九十五页哦用药差错用药差错 药名混淆药名混淆 吗啡吗啡 10mg/ml 10mg/ml 氢吗啡酮氢吗啡酮 10mg/ml10mg/ml morphine hydromorphone morphine hydromorphone 剂量关系：剂量关系：10mg 10mg 氢吗啡酮相当于氢吗啡酮相当于60mg 60mg 吗啡吗啡 20042004年年7 7月

11、，月，6969岁外伤患者岁外伤患者10mg10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮啡酮10mg10mg，患者死亡，患者死亡 对策：护士站不存放氢吗啡酮对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购药房采购2mg/2mg/支剂量支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名第二十五页，讲稿共九十五页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误 苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射对策：警示，仅供肌内注射第二十六页，讲稿共九十五页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误

12、 8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80mg缓释片缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡患者死亡 对策对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第二十七页，讲稿共九十五页哦用药差错用药差错 药品外观相似药品外观相似BRETHINE 特布他林METHERGINE 甲基麦角新碱第二十八页，讲稿共九十五页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误 8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80mg缓释片缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡患者死亡 对策对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得

13、嚼碎第二十九页，讲稿共九十五页哦 不严格执行护理级别制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格第三十页，讲稿共九十五页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误 8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80mg缓释片缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡患者死亡 对策对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第三十一页，讲稿共九十五页哦 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现：不按时巡视病房 观察病情不仔细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成褥疮。护士让家

14、属鼻饲造成窒息。输液时忘记松止血带造成挤压综合症第三十二页，讲稿共九十五页哦 静脉注射药液外渗引起局部坏死 手术因漏做皮肤准备或备皮划伤影响手术及检查 洗胃操作不当造成胃穿孔 给病人热敷时烫伤或冰敷造成冻伤第三十三页，讲稿共九十五页哦 护士不严于职守，责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗。第三十四页，讲稿共九十五页哦 护士消极倦怠心里易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大。第三十五页，讲稿共九十五页哦 临床护理教学的不规范临床护理教学的不规范 带教老师工作不认真，责任带教老师工作不认真，责任心不强，没有做到放手不放眼。另心不强，没有做到放手不放眼。另

15、外，实习生工作不积极主动，不遵外，实习生工作不积极主动，不遵守劳动纪律等守劳动纪律等。第三十六页，讲稿共九十五页哦五、不良事件的原因分析第三十七页，讲稿共九十五页哦错误为什么发生?第三十八页，讲稿共九十五页哦护理错误发护理错误发生的模式生的模式Situational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident 工作性质 工作环境 个人因素 病人因素 医疗体系 医院管理 工作环境 团队因素 人为错误 设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误第三十九页，讲稿共九十五页哦 医疗医疗不良事件或不良事件或医疗医疗疏失是疏失是由一由一

16、连连串的串的失误失误所造成所造成(乳乳酪理酪理论论)大部分的大部分的医疗医疗不良事件不良事件并并非非因因为为个个人的疏忽或缺乏人的疏忽或缺乏训练训练 75%75%的的医疗问题医疗问题來自來自系统系统的的失失误误-Utah-Colorado StudyThe truth is:第四十页，讲稿共九十五页哦用药错误的主要原因用药错误的主要原因17%经验不足15.2%过度疲劳第四十一页，讲稿共九十五页哦 查对不严违反是护理不良事件发生的主要原因。发错药，换错液体均为查对不严和违反操作规程引起的。护士仅凭个人主观印象，只查对床号，未查对姓名。同时拿两位患者的药张冠李戴。第四十二页，讲稿共九十五页哦 护理

17、人力资源的配置不合理护理人力资源的配置不合理 床护比例是否到位床护比例是否到位护士排班是否科学护士排班是否科学人员搭配是否合理人员搭配是否合理第四十三页，讲稿共九十五页哦 消极倦怠心理摇护士消极倦怠心理是引起护理不良事件的客观原因 护士辛勤工作没有得到社会尊重的和认可 经济收入、职称评定等方面不合理，不认 可护士的价值，使护士心理不平衡，造成护士的消极倦怠心理而易发生护理不良事件。第四十四页，讲稿共九十五页哦 护士能力不足、缺乏工作经验“重点”护士如新上岗情绪化指数高的护士、带教的实习护士。重点患者，如新入院患者、危重患者、大手术后患者。重点时段，如交接班和节假日。重点环节，患者管道管理、药品

18、管理、护理并发症管理等环节是容易发生护理安全不良事件的“高危”人群。第四十五页，讲稿共九十五页哦 职业暴露的锐器伤也多发生在刚进入临床的护士或护生。第四十六页，讲稿共九十五页哦管理层的因素管理制度不完善上级对下级的监控缺乏力度对护士教育培训不重视护理人力资源的配置不合理第四十七页，讲稿共九十五页哦 管理制度不完善管理制度不完善 制度不健全；制度不健全；执行力度不够；执行力度不够；管理措施不到位。管理措施不到位。第四十八页，讲稿共九十五页哦 护理人力资源的配置不合理护理人力资源的配置不合理 床护比例是否到位床护比例是否到位护士排班是否科学护士排班是否科学人员搭配是否合理人员搭配是否合理第四十九页

19、，讲稿共九十五页哦对治愈的期望值过高不良心境自身素质二三一患者的因素第五十页，讲稿共九十五页哦护理告知中不规范行为工作责任心不强缺乏娴熟的专业技能缺乏有效的沟通交流缺乏以人为本服务理念2.护士自身的因素法律意识较淡薄自我保护意识淡薄临床护理教学的不规范第五十一页，讲稿共九十五页哦六、不良事件防范措施第五十二页，讲稿共九十五页哦同样9个字第五十三页，讲稿共九十五页哦 你想过吗？杜绝一个你想过吗？杜绝一个安全隐患，就是消除了上安全隐患，就是消除了上百次事故发生的可能！百次事故发生的可能！第五十四页，讲稿共九十五页哦 对护理差错认识与举措对护理差错认识与举措美国医学会提倡：构建一个安全的卫生系统最大

20、的挑战是改变理念：从指责犯错误的个体转变为视错误为促进安全性的机会。第五十五页，讲稿共九十五页哦执执行策略行策略 以主以主动沟通动沟通方式方式确认确认病人病人 至少有至少有两种两种以上辨以上辨识识病人身份之方法病人身份之方法第五十六页，讲稿共九十五页哦至少使用两种不同的确认方法，但不包括至少使用两种不同的确认方法，但不包括患者房间号和位置。患者房间号和位置。姓名身份证号出生日期有条形码的手表带房间号第五十七页，讲稿共九十五页哦三不政策：1.不能只叫床号 2.不能只叫称谓 3.不能擅自移动手圈 为提升病人安全辨认的完整性第五十八页，讲稿共九十五页哦 六诀方法：1.两种以上的辨认2.病人回答全名3

21、.手圈资料正确4.回答处置名称5.确认无误才做6.輸血双人同行 第五十九页，讲稿共九十五页哦 目标目标 1.1.落实正确给药程序落实正确给药程序 2.2.保证病人用药安全保证病人用药安全 适用范围适用范围 适用各种给药方式。包括口服、舌下适用各种给药方式。包括口服、舌下含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药的各种栓剂等。的各种栓剂等。病人用药安全2第六十页，讲稿共九十五页哦用药差错报告制度用药差错报告制度 鼓励报告差错鼓励报告差错 非惩罚式经

22、验分享非惩罚式经验分享 流程优化流程优化 产品缺陷修正产品缺陷修正 其他预防措施其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、电子医嘱、自动化分装、打印标签、高危药品管理、人员培训、用药咨询高危药品管理、人员培训、用药咨询第六十一页，讲稿共九十五页哦促进用药安全的关键策略有效沟通有效沟通 医患双向交流（治疗方案、不良反医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育应），患者教育 用药记录用药记录 列出所有药物（不同医生处方、患者自我列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用用药、保健品），相互作用药师参与药师参与 监护用药全过程监护用药全过程双重核对双重核对 高危药品全程设置独

23、立的核对高危药品全程设置独立的核对 highalertmedications.pdfhighalertmedications.pdf第六十二页，讲稿共九十五页哦（一）目的（一）目的 1.1.识别压疮的高危人群识别压疮的高危人群 2.2.防止住院病人院外带入的压疮扩大防止住院病人院外带入的压疮扩大 3.3.积极治疗病人的压疮积极治疗病人的压疮 4.4.病人及家属能够认识到压疮的危险病人及家属能够认识到压疮的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗因素，并配合采取积极的预防和治疗措施措施病人防压疮安全3第六十三页，讲稿共九十五页哦 安全策略安全策略评估病人皮肤状况评估病人皮肤状况 施行预防压疮护理措施

24、施行预防压疮护理措施第六十四页，讲稿共九十五页哦 目的目的 1.1.防止病人在住院期间发生跌倒防止病人在住院期间发生跌倒 2.2.降低病人由于跌倒所引起的不良后降低病人由于跌倒所引起的不良后果果 3.3.教育病人及家属认识到跌倒的危害，教育病人及家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生并采取适当措施积极防范跌倒的发生 4.4.降低护理风险降低护理风险病人防跌倒 4第六十五页，讲稿共九十五页哦衡量要素1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少由跌倒造成的伤害。2.当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。第六十六页，讲稿共九十五页哦预防跌倒10知：1 有服药、头暈

25、、或要下床 時先在床緣坐再由家属扶 下來2 需要协助時请按紅灯3 地面弄湿请告知护理人員4 请保持走道宽敞5 床栏勿自行放下，并勿翻越6 病患躁動、不安、意識不清 請拉起床栏或約束保护7 衣裤勿穿太大8 穿防滑鞋、勿赤腳9 保持燈光明亮10 如厕时，須協助，请拉紅 灯容易跌倒的危险因子：1 65岁以上2 头暈、眩暈3 曾有跌倒经验4 步态不穩5 贫血、姿勢性低血压6 有中风史7 意识障礙、睡眠障礙8 手术后第一次下床9 有服用镇静、利尿、降 血压、降血糖等等药物10 肢体功能障礙小.心.跌.倒第六十七页，讲稿共九十五页哦一般防范措施 1.1.入院时向病人介绍医院的环境入院时向病人介绍医院的环境

26、 2.2.病室及走廊安装扶手病室及走廊安装扶手,拖地时设警拖地时设警示牌示牌 厕所及浴室安装扶杆厕所及浴室安装扶杆 3.3.病房、走廊地面使用防滑材料，行病房、走廊地面使用防滑材料，行人通人通 道无障碍，照明适度。道无障碍，照明适度。4.4.必要时升起床档必要时升起床档 5.5.拐杖等辅助工具放在病人可及处拐杖等辅助工具放在病人可及处第六十八页，讲稿共九十五页哦标准防范措施 1.1.病房及病人床头悬挂易跌倒的警示病房及病人床头悬挂易跌倒的警示牌牌 2.2.病人活动时要有人陪伴，并保证病病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅室呼叫系统通畅 3.3.保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋保证病人鞋袜

27、合适，可提供防滑鞋 4.4.降低床的高度，安装床档降低床的高度，安装床档 5.5.按病人需求提供辅助工具按病人需求提供辅助工具 6.6.观察病人用药后的不良反应观察病人用药后的不良反应 7.7.医护共同加强对病人、陪护人员及医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教，提高预防跌倒意识。家属的宣教，提高预防跌倒意识。第六十九页，讲稿共九十五页哦高危防范措施 1.1.通告医生病人的高危情况，进行针通告医生病人的高危情况，进行针对性的处理和治疗。对性的处理和治疗。2.2.加强监护和帮助加强监护和帮助 3.3.必要时限制病人活动，适当约束病必要时限制病人活动，适当约束病人人 4.4.当病人不慎发生跌倒后

28、，先评估病当病人不慎发生跌倒后，先评估病人受伤情况，再采取措施人受伤情况，再采取措施第七十页，讲稿共九十五页哦管理策略3 制度规范 健全和落实护理管理制度技术操作规范。依照国家卫生部相关文件精神，以下制度规范文本：护理工作职责和制度、护理技术操作规程、疾病护理常规、护理人员行为规范等，护理人员应人人有册在手，重要的安全管理制度上墙警示，使护理工作有章可循，有据可依，按章办事。第七十一页，讲稿共九十五页哦关键性制度关键性制度交接班制度：备忘录使用。交接班制度：备忘录使用。查对制度：包括服药、注射、输液查对，医嘱查对制度，输查对制度：包括服药、注射、输液查对，医嘱查对制度，输血查对，手术查对，供应

29、室查对，饮食查对血查对，手术查对，供应室查对，饮食查对用药治疗务必做：到一问（问过敏史）二看（看药品效期、用药治疗务必做：到一问（问过敏史）二看（看药品效期、看药物成分）和三查七对。看药物成分）和三查七对。分级护理制度分级护理制度护理文件书写制度护理文件书写制度危重病人、护理差错事故、特大抢救、意外事件上报制危重病人、护理差错事故、特大抢救、意外事件上报制度度消毒隔离制度消毒隔离制度第七十二页，讲稿共九十五页哦管理策略4 业务培训重视专业理论和技术操作培训；做好护士的规范化培训，专科护士培训及不同年职护士培训工作；加强护士的继续教育，提高护士的业务理论水平；加强护士应急能力的培养。第七十三页，

30、讲稿共九十五页哦管理策略5 沟通告知病情告知及时，重要操作前后履行相应的告知程序。加强与患者之间的沟通 掌握沟通技巧，建立良好的护患关系，防止因服务态度与沟通不良造成的护理差错发生。第七十四页，讲稿共九十五页哦管理策略6 改善服务增强护士主动服务意识，改善服务态度，规范服务行为。保护病人的隐私权。冷静应对、正确处理或避免发生护患冲突。第七十五页，讲稿共九十五页哦护 理 养 成 教 育 人 本 精 神 人 文 气 质 培 养 真正感受 关怀的 情份待人的真诚 由 衷 的 照 护 病 人 第七十六页，讲稿共九十五页哦管理策略8 评估预测加强对不可预测护理安全的评估与管理评估护理风险发生的概率预测风

31、险的危险度按轻重缓急分别处理，不留死角工作和人员安排留有空间第七十七页，讲稿共九十五页哦管理策略9 细节监控“重点人群重点人群”的管理：重点护士，重点病的管理：重点护士，重点病人人 “关键时段关键时段”的管理：节假日和夜班的管理：节假日和夜班 “重点环节重点环节”的管理：出入院环节、交接的管理：出入院环节、交接班环节、转运环节班环节、转运环节 工作细节监控工作细节监控第七十八页，讲稿共九十五页哦 巴莱多定律（也叫二八定律）是巴莱多定律（也叫二八定律）是1919世纪末世纪末2020世纪初意大利经济学家巴莱多观察英国世纪初意大利经济学家巴莱多观察英国人的财富和收益模式所得出的结论。他认人的财富和收

32、益模式所得出的结论。他认为，在任何一组事件中，最重要的只占其为，在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部分，约中的一小部分，约2020，其余，其余8080尽管是尽管是多数，却是次要的，因此又称二八定律。多数，却是次要的，因此又称二八定律。巴莱多定律巴莱多定律 第七十九页，讲稿共九十五页哦 护理安全管理中不安全因素很多，如护理护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，在诸多因素中，护患间缺乏有效沟通等，在诸多因素中，将将关键制度、关键人员、关键患者、关键关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护

33、理安全管理中的时间、关键科室作为护理安全管理中的2020，进行重点管理。，进行重点管理。第八十页，讲稿共九十五页哦（一）关键制度管理（一）关键制度管理 查对制度、交接班制度、护理安全查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书管理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工写（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准入制度、差错作制度、新业务新技术准入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为制度、输血查对制度列为1010项关键制度项关键制度 。第八十一页，讲稿共九十五页哦科室的技术骨

34、干责任心不强人员实习进修人员（二）关键人员管理 新参加工作人员第八十二页，讲稿共九十五页哦（三）关键患者管理（三）关键患者管理 急危重症患者、大手术患者、疑难病急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者病房的关键患者 施行护士长五查制度，一查、提前15 min上班，了解夜间工作及晨间护理质量；二查、10：0011：00督导治疗工作落实情况；三查、15：00了解健康教育落实情况；四查、下班前督导全天治疗任务及生活护理情况；五查、每周12次于夜间抽查夜班工作质量。第八

35、十三页，讲稿共九十五页哦（四）关键时间管理（四）关键时间管理 弹性排班。护理部统筹全局，各科室弹性排班。护理部统筹全局，各科室根据本专科特点进行弹性排班。根据临根据本专科特点进行弹性排班。根据临床护理工作特点，加大中午及夜班的人床护理工作特点，加大中午及夜班的人力资源投入，撤掉力资源投入，撤掉1 1个治疗班（即个治疗班（即8 8：00120012：0000；2 2：305305：3030的班次），设的班次），设立立6 6：00001414：0000及及1212：00002121：0000两个两个班次，加强薄弱环节管理。班次，加强薄弱环节管理。第八十四页，讲稿共九十五页哦（四）关键时间管理（四）

36、关键时间管理 节假日管理。护理部制定节假日护理质节假日管理。护理部制定节假日护理质量督导制度，全院护士长量督导制度，全院护士长2 2人人1 1组，轮流值组，轮流值班，负责全院护理工作质量监控，组织危班，负责全院护理工作质量监控，组织危重患者抢救，保障物品供应，进行人员调重患者抢救，保障物品供应，进行人员调配等；科护士长负责督导；护理部主任坚配等；科护士长负责督导；护理部主任坚持不定期到病房检查。持不定期到病房检查。第八十五页，讲稿共九十五页哦管理策略10 硬件设施 规范护理物品放置、认真落实抢救仪器管规范护理物品放置、认真落实抢救仪器管理保养制度。理保养制度。加强物品、设备的管理加强物品、设备

37、的管理 保证护理物品的供保证护理物品的供应、设备的维修。应、设备的维修。加强物品、设备交接班管理，尤其是急救加强物品、设备交接班管理，尤其是急救物品设备，做好物品设备，做好“五定五定”，确保护理物品，确保护理物品的质量、设备功能完好状态。的质量、设备功能完好状态。注意环境病区设施的定期检查和维修注意环境病区设施的定期检查和维修第八十六页，讲稿共九十五页哦管理策略11 推行病人安全文化 强调着重学习，而非责怪强调着重学习，而非责怪 鼓励员工呈报鼓励员工呈报 分享意外事故所汲取教训并集思预防采取分享意外事故所汲取教训并集思预防采取改善措施。改善措施。第八十七页，讲稿共九十五页哦通通报报者的者的心态

38、心态 三心三心两两意意细心用心耐心善意诚意第八十八页，讲稿共九十五页哦被通被通报报者的者的心态心态 三心三心两两意意进取心后悔心感激心善意诚意第八十九页，讲稿共九十五页哦以以学习为学习为目地之目地之通报系统通报系统收集及分析不良收集及分析不良/异常异常事件事件由由错误错误中中学习学习改变临床改变临床或或系统系统作作为为以減少以減少危险危险因子因子提升提升病人安全病人安全第九十页，讲稿共九十五页哦管理策略11 推行病人安全文化 形成日有形成日有“警示语警示语”周有讲评日周有讲评日月有分析会月有分析会年有专题安全教育活动年有专题安全教育活动开展丰富多样的教育活动第九十一页，讲稿共九十五页哦全员参与全员参与 关怀员工关怀员工 对医院有归属感对医院有归属感第九十二页，讲稿共九十五页哦管理策略11 推行病人安全文化 自我保护意识自我保护意识 风险防范意识风险防范意识 防范未然意识防范未然意识护理安全文化的精髓第九十三页，讲稿共九十五页哦管理策略12 鼓励病人参与安全管理 患者的心声 医患关系医患关系不良不良 不不听听病人病人说话说话，说说病人病人听听不懂的不懂的话。话。研究已指出：研究已指出：如果病人愈主如果病人愈主动参动参自己的自己的医疗过医疗过程，治程，治疗疗結果愈好，也愈滿意。結果愈好，也愈滿意。第九十四页，讲稿共九十五页哦感谢大家观看第九十五页，讲稿共九十五页哦