重症肌无力诊断与治疗中国专家共识解读.ppt

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1、关于重症肌无力诊断与治疗中国专家共识解读现在学习的是第1页，共78页定义v重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。疫性疾病。现在学习的是第2页，共78页定义病因病因v自身免疫自身免疫v被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）v遗传性（先天性肌无力综合征）遗传性（先天性肌无力综合征）v药源性（药源性（D-D-青霉胺等）青霉胺等）现在学习的是第3页，共78页定义v平均发病率约

2、为平均发病率约为7.40/7.40/百万人百万人/年年 （女性（女性7.147.14，男性，男性7.667.66）v患病率约为患病率约为1/5,0001/5,000。现在学习的是第4页，共78页定义v4040岁之前，女性发病高于男性（男岁之前，女性发病高于男性（男:女为女为3:73:7）v40-5040-50岁之间男女发病率相当岁之间男女发病率相当v5050岁之后，男性发病率略高于女性（男岁之后，男性发病率略高于女性（男:女女为为3:23:2）现在学习的是第5页，共78页临床表现和分类临床表现临床表现 v某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力

3、症状疲劳性的肌无力症状v晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解现在学习的是第6页，共78页临床表现和分类临床表现临床表现v眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最为常见的首发症状，瞳孔大小正常v面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容v咀嚼肌受累可致咀嚼困难v咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等v颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著v呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等现在学习的是第7页，共78页少见的症状、体征少见的症状、体征v1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌

4、抗体v伴心肌损害者都是病情较重的患者v一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表现好转v有心跳骤停而猝死的病例vMG的心脏损害主要表现 心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低平、倒置、ST段压低或抬高等 心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等现在学习的是第8页，共78页少见的症状、体征少见的症状、体征 vMG患者脑电图异常患者脑电图异常v1-2%患者有锥体束征患者有锥体束征v认知功能和记忆功能损害者甚至可高达认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70%v可有视、听、可有视、听、体感

5、诱发电位不同程度异常，体感诱发电位不同程度异常，以视觉诱发电位的异常率最高以视觉诱发电位的异常率最高(达达68%)v表明表明MG患者可伴有中枢神经系统损害患者可伴有中枢神经系统损害现在学习的是第9页，共78页少见的症状、体征少见的症状、体征v波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大v以吞咽困难为唯一症状以吞咽困难为唯一症状v味觉减退味觉减退v伴尿潴留伴尿潴留v伴周围神经病变伴周围神经病变v伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍v伴胃轻瘫、血压不稳定伴胃轻瘫、血压不稳定v伴耳鸣和听力下降伴耳鸣和听力下降现在学习的是第10页，共78页临床表现和

6、分类改良改良OssermanOsserman分型分型v型：眼肌型型：眼肌型vAA型：轻度全身型型：轻度全身型vBB型：中度全身型型：中度全身型v型：重度激进型型：重度激进型v型：迟发重度型型：迟发重度型v型：肌萎缩型型：肌萎缩型现在学习的是第11页，共78页辅助检查辅助检查 v药理实验药理实验 甲基硫酸新斯的明试验 v电生理检查电生理检查 低频重复电刺激（RNS）单纤维肌电图（SFEMG）现在学习的是第12页，共78页辅助检查辅助检查血清学检查血清学检查v乙酰胆碱受体（乙酰胆碱受体（AChRAChR）抗体）抗体v抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗抗-MuSK-MuS

7、K）抗体抗体v抗横纹肌抗体抗横纹肌抗体 抗titin抗体 抗RyR抗体等 现在学习的是第13页，共78页辅助检查辅助检查v胸腺影像学检查胸腺影像学检查 约15%左右伴有胸腺瘤 现在学习的是第14页，共78页MG合并合并胸腺瘤胸腺瘤发生率的系统评价发生率的系统评价 纳入评价纳入评价MG合并胸腺瘤发生率的人口学研究、连续住院记录合并胸腺瘤发生率的人口学研究、连续住院记录研究、手术记录研究研究、手术记录研究 -检索检索Medline和和Embase数据库（数据库（1960年年-2010年）年）-纳入纳入49篇英文文献篇英文文献 Meta-disc1.4软件、随机效应模型进行数据合成软件、随机效应模型

8、进行数据合成 -I2评价异质性评价异质性 -2 评价组间异质性评价组间异质性 随机效应模型探讨合并胸腺瘤的风险因素（随机效应模型探讨合并胸腺瘤的风险因素（OR值）值）-性别、性别、MGFA临床分级、临床分级、AChR抗体检测结果、发病年龄抗体检测结果、发病年龄方方 法法现在学习的是第15页，共78页自身免疫性疾病 胸腺瘤胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后MG合并胸腺瘤的发生率合并胸腺瘤的发生率结果结果2.1：MG合并合并胸腺瘤胸腺瘤发生率发生率(21%)远高于远高于普通人群普通人群发生率发生率(3.2/1,000,000)1 de Jong WK et al.Eur J Cancer.200

9、8 Jan;44(1):123-30.现在学习的是第16页，共78页各类研究胸腺瘤的发生率各类研究胸腺瘤的发生率自身免疫性疾病 胸腺瘤胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后人口学研究人口学研究连续住院记录研究连续住院记录研究手术记录研究手术记录研究 25%(0.24-0.26)结果结果2.2：MG合并合并胸腺瘤胸腺瘤发生率在手术记录研究显著高于其发生率在手术记录研究显著高于其他研究他研究-提示发生率因为纳入手术记录研究比重较大，结果可能稍被高估提示发生率因为纳入手术记录研究比重较大，结果可能稍被高估现在学习的是第17页，共78页MG合并胸腺瘤特定亚型的发生率合并胸腺瘤特定亚型的发生率自身免疫性疾

10、病 胸腺瘤胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后结果结果2.3：MG合并胸腺瘤以合并胸腺瘤以非侵袭性非侵袭性多见多见 (P0.001)现在学习的是第18页，共78页MG合并胸腺瘤的合并胸腺瘤的风险因素风险因素分析分析自身免疫性疾病 胸腺瘤胸腺瘤 AChR抗体 治疗 病程预后OR(95%CI）男性男性1.78(1.38-2.31)发病年龄发病年龄40岁岁5.74(4.00-8.22)全身型（临床分型）全身型（临床分型）1.69(0.80-3.59)P0.0001P检索检索Medline和和Embase数据库（数据库（1960年年-2010年）年）-纳入纳入27篇英文文献篇英文文献 拟定自身免疫性疾

11、病谱提取数据（拟定自身免疫性疾病谱提取数据（34种疾病）种疾病）1-3 Meta-disc1.4软件、随机效应模型进行数据合成软件、随机效应模型进行数据合成 -I2评价异质性评价异质性 -2 评价组间异质性评价组间异质性 随机效应模型探讨合并自身免疫性疾病的风险因素（随机效应模型探讨合并自身免疫性疾病的风险因素（OR值）值）-性别、性别、MGFA临床分级、临床分级、AChR抗体检测结果抗体检测结果MG合并合并自身免疫性疾病自身免疫性疾病发生率的系统评价发生率的系统评价方方 法法Zhi-Feng Mao,Long-Xiu Yang,Xue-An Mo,Frequency of autoimmun

12、e diseases in myasthenia gravis:a systematic review.Neuroepidemiology.International journal of Neuroscience,2011,121:121-129现在学习的是第67页，共78页MG合并自身免疫性疾病的发生率合并自身免疫性疾病的发生率人口学研究人口学研究连续病例系列研究连续病例系列研究所有研究所有研究住院记录研究住院记录研究13%（95%CI 12%-14%）普通人群自身免疫性疾病普通人群自身免疫性疾病发生率（发生率（5%-9%）1,2结果结果1.1：MG合并合并自身免疫性疾病自身免疫性疾病发发

13、生率似乎高于生率似乎高于普通人群普通人群发生率发生率 Cooper GS et al.Autoimmun Rev.2003 2:119-125.2.Cooper GS et al.J Autoimmun.2009 33:197-207.现在学习的是第68页，共78页1234567Frequency of autoimmune disease in MG(%)Grave diseaseHashimotos diseaseRheumatoid arthritisAlopeciaMultiple sclerosisPsoriasisSarcoidosisSystemic Lupus Erythema

14、tosusType 1 DiabetesAutoimmune thrombocytopenic purpuraPemphigus vulgarisPernicious anaemiaSjogrens syndromeVitiligoAnkylosing spondylitisCrohns diseaseUlcerative colitisAutoimmune hemolytic anemiaBehcet diseasPemphigoidMG合并各种自身免疫性疾病的发生率合并各种自身免疫性疾病的发生率结果结果1.2：MG合并自身免疫性疾病中以合并自身免疫性疾病中以自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲

15、状腺疾病（Grave病病 6%；Hashimoto病病 3%）最常见；其次是类风湿性关节炎）最常见；其次是类风湿性关节炎3%；占；占2%的是脱发、的是脱发、多发性硬化、牛皮癣、类肉瘤病、系统性红斑狼疮、多发性硬化、牛皮癣、类肉瘤病、系统性红斑狼疮、1 型糖尿病型糖尿病现在学习的是第69页，共78页OR(95%CI）女性女性2.53(1.53-4.17)乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性抗体阳性3.68(1.52-8.89)发病年龄发病年龄50岁岁0.56(0.16-1.95)发病年龄发病年龄检索检索Medline和和Embase数据库（数据库（1960年年-2010年）年）-纳入纳入

16、9篇英文文献篇英文文献 证据评价证据评价 -牛津循证医学中心证据水平标准牛津循证医学中心证据水平标准 -GRADE证据等级标准证据等级标准 四、重症肌无力的循证四、重症肌无力的循证治疗治疗方方 法法现在学习的是第72页，共78页DCBA GRADE classification Number of RCTs Steroids CiclosporinMycophenolate mofetilTacrolimusCyclophosphamideThymectomyPlasma exchangeIntravenous immunoglobulinDCBAN=2N=2N=0N=1N=1N=3N=2N=

17、2N=6 Azathioprine MG各种治疗证据等级（各种治疗证据等级（GRADE）糖皮质激素糖皮质激素硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素霉酚酸酯霉酚酸酯他克莫司他克莫司环磷酰胺环磷酰胺胸腺切除术胸腺切除术血浆置换血浆置换丙种球蛋白丙种球蛋白弱弱强强结果结果4.1：MG多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验（多数治疗尚缺乏足够高质量随机对照试验（RCT）治疗治疗MG有效的证据级别普遍不高有效的证据级别普遍不高 *有限的证据显示，免疫抑制剂（激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司）、有限的证据显示，免疫抑制剂（激素、环磷酰胺、环孢素、他克莫司）、血浆置换、丙种球蛋白治疗血浆置换、丙种球蛋白治疗MG有效有效

18、 *胸腺切除术治疗胸腺切除术治疗MG有效证据级别较低（尚无有效证据级别较低（尚无RCT）现在学习的是第73页，共78页禁用慎用药物禁用慎用药物v 激素类药物慎用：激素类药物慎用：糖皮质激素和甲状腺素可暂时加重MG症状，使用时须密切观察，必要时需相应调节胆碱酯酶抑制剂的剂量v 禁用的抗感染药物：禁用的抗感染药物：链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、杆菌肽、多粘菌素、四环素、氨苄青霉素、红霉素等现在学习的是第74页，共78页药物治疗中的注意事项药物治疗中的注意事项v禁用的心血管药物包括：禁用的心血管药物包括：利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、异搏定等v禁用的抗癫痫药物

19、包括：禁用的抗癫痫药物包括：苯妥英钠、乙琥胺等。v禁用的抗精神病药物包括：禁用的抗精神病药物包括：氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等。v禁用的麻醉药物包括：禁用的麻醉药物包括：吗啡、度冷丁等。v其他禁用的药物包括：其他禁用的药物包括：青霉胺、氯喹等现在学习的是第75页，共78页其他注意事项其他注意事项v禁用肥皂水灌肠v注意休息、保暖v避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等现在学习的是第76页，共78页预后v眼肌型MG患者中10-20%可以自愈，20-30%始终局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，绝大多数（85%）可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成为全身型重症肌无力v三分之二的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰v20%的患者在发病1年内出现MG危象现在学习的是第77页，共78页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第78页，共78页