抗心绞痛药 (2)讲稿.ppt

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1、1第一页，讲稿共三十六页哦2目的要求目的要求 掌握硝酸甘油的作用及用途掌握硝酸甘油的作用及用途；掌握普萘洛尔和硝苯地平的用途；掌握普萘洛尔和硝苯地平的用途；第二页，讲稿共三十六页哦3第三页，讲稿共三十六页哦4心绞痛心绞痛：是冠心病的常见症状，由心肌：是冠心病的常见症状，由心肌急剧急剧,暂时性缺血和缺氧所引起暂时性缺血和缺氧所引起.表现表现：左心前区胸骨后：左心前区胸骨后阵发性压榨性阵发性压榨性 疼痛，并向左肩左上肢放射，疼痛，并向左肩左上肢放射，一般一般疼疼1-5min，不超过，不超过10-15min。原因原因：供氧：供氧耗氧耗氧无氧代谢无氧代谢第四页，讲稿共三十六页哦5临床心绞痛分类临床心绞

2、痛分类1.劳累性心绞痛劳累性心绞痛(稳定型稳定型,初发型初发型,恶化型恶化型)2.自发性心绞痛自发性心绞痛(卧位型卧位型,变异型变异型,急性冠脉功能急性冠脉功能不全不全,梗死后心绞痛梗死后心绞痛)3.混合性心绞痛混合性心绞痛耗氧耗氧 冠脉冠脉第五页，讲稿共三十六页哦6冠脉的冠脉的灌注灌注侧枝循环的建立侧枝循环的建立 血管的血管的弹性弹性 心率的高低心率的高低 血压血压 机理机理(1)冠脉供血不足冠脉供血不足供血供血 供氧供氧第六页，讲稿共三十六页哦7收缩力高收缩力高 作功增加作功增加 心肌的收缩力心肌的收缩力:耗耗氧氧 心肌的基本代谢：心肌的基本代谢：室壁肌室壁肌张力张力 心室容积：心内血量心

3、室容积：心内血量 前负荷前负荷 心室内压力：心腔内压力心室内压力：心腔内压力 后负荷后负荷 每分射血时间每分射血时间=每搏射血时间每搏射血时间*心率心率 机理机理(2)耗氧耗氧 第七页，讲稿共三十六页哦8前负荷前负荷(容量负荷容量负荷):心肌初长度或心室舒张末期容量心肌初长度或心室舒张末期容量.心心室腔扩大室腔扩大后负荷后负荷(压力负荷压力负荷):动脉血压动脉血压心室肥厚心室肥厚第八页，讲稿共三十六页哦9正常：正常：情绪激动，运动增加情绪激动，运动增加耗氧增耗氧增加加冠脉扩张冠脉扩张供氧增加供氧增加供需平供需平衡；衡；冠心病病人：冠心病病人：情绪激动，运动增加情绪激动，运动增加耗氧增加耗氧增加

4、冠脉硬化冠脉硬化供氧不增加供氧不增加供需失衡供需失衡；第九页，讲稿共三十六页哦10抗心绞痛的处理原则：抗心绞痛的处理原则：不平衡不平衡 平衡平衡 供氧供氧 解除冠脉痉挛，促进侧枝循解除冠脉痉挛，促进侧枝循环的建立环的建立 心肌收缩强度心肌收缩强度耗氧耗氧 心率心率 室壁肌张力室壁肌张力 第十页，讲稿共三十六页哦11二、心绞痛药物的分类二、心绞痛药物的分类 NBC分分 硝酸酯类及亚硝酸类硝酸酯类及亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油 三三 受体阻断剂受体阻断剂心得安心得安类类 钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 第十一页，讲稿共三十六页哦12硝酸甘油硝酸甘油 (nitroglycerin)起效块起效块,疗效确

5、切疗效确切,使用方便使用方便,经济经济,至今仍是防治心绞痛最常用的药物至今仍是防治心绞痛最常用的药物第十二页，讲稿共三十六页哦13 药动学特征药动学特征口服口服可吸收可吸收90%首过效应首过效应生物利用度生物利用度8%不宜口服不宜口服舌下给药舌下给药80%经皮给药经皮给药贴皮剂，贴在胸部皮肤表面贴皮剂，贴在胸部皮肤表面预预防心绞痛的发作防心绞痛的发作 第十三页，讲稿共三十六页哦141.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量2.改善缺血区心肌的血流量改善缺血区心肌的血流量药理作用药理作用第十四页，讲稿共三十六页哦15（1）松驰平滑肌）松驰平滑肌 内脏平滑肌内脏平滑肌 血管血管平滑肌平滑肌 较大冠较大冠脉脉

6、 松驰、灌注松驰、灌注 供血、供供血、供O2 静脉静脉 动动脉脉 心室内压力心室内压力 外周阻力外周阻力 室壁肌张力室壁肌张力 回心回心 血量血量 反射性反射性心率心率（不利）（不利）心力心力交感交感N兴奋兴奋耗氧耗氧增加增加耗耗O2（明显）（明显）第十五页，讲稿共三十六页哦16机制机制 硝基硝基血血管平滑肌细管平滑肌细胞或内皮细胞或内皮细胞胞释放释放出出NO（血（血管内皮舒张管内皮舒张因子因子）激激活活GCcGMP激活激活（环磷酸鸟苷）（环磷酸鸟苷）依赖于依赖于cGMP蛋白激酶蛋白激酶肌球蛋白脱磷酸化肌球蛋白脱磷酸化 血管平滑肌松驰血管平滑肌松驰 第十六页，讲稿共三十六页哦17（2）增加缺血

7、区的灌流，减轻心内膜）增加缺血区的灌流，减轻心内膜下缺血区的缺血情况下缺血区的缺血情况 室壁肌张力室壁肌张力 肌外纤维松弛肌外纤维松弛 心内膜下被压迫的血管放松心内膜下被压迫的血管放松 心液从心外膜向心内膜流动心液从心外膜向心内膜流动 内内膜膜 输送血管输送血管 外膜外膜 a.心内膜心内膜 心室内压心室内压 室壁肌室壁肌张力张力 第十七页，讲稿共三十六页哦18b.能舒张较大的心外膜输送血管能舒张较大的心外膜输送血管 及侧支血管及侧支血管缺血区血管缺血区血管缺氧缺氧,代谢物代谢物舒张舒张缺血区得不到缺血区得不到足够的血流灌足够的血流灌注注+N输送血管及侧支血管舒张输送血管及侧支血管舒张,血流更多

8、血流更多分流到缺血区分流到缺血区第十八页，讲稿共三十六页哦19(3)新的观点新的观点：近年来微球技术的发展，对硝酸：近年来微球技术的发展，对硝酸甘油的药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外甘油的药理作用也有新的认识，用微型氧电极测得心外膜下和心内膜下膜下和心内膜下PO2，发现硝酸甘油可以增加心内膜下，发现硝酸甘油可以增加心内膜下层层PO2有 人 用 狗 做 实 验：心 内 膜 下 层有 人 用 狗 做 实 验：心 内 膜 下 层/心 外 膜 下 层心 外 膜 下 层=16.5/25.7(mmHg)=0.64（1）直接）直接硝酸甘油，发现冠脉血流量不变，硝酸甘油，发现冠脉血流量不变，内内 /

9、外外 比值比值（2）结扎冠状动脉降支，内）结扎冠状动脉降支，内 /外外 再给硝酸甘油，内再给硝酸甘油，内 /外外 比值比值 第十九页，讲稿共三十六页哦204、临床用途（、临床用途（1）（1）缓解）缓解 稳定型稳定型 舌下含服（舌下含服（0.5mg)心绞痛心绞痛 变异型变异型 1 2min起效起效,持续持续10-45min.也可作为心绞痛预防发作也可作为心绞痛预防发作 心肌耗氧量（心力心肌耗氧量（心力 室容积室容积 ）（2）治疗）治疗 心梗心梗 改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 抑制血小板的聚集和粘附抑制血小板的聚集和粘附 各类各类第二十页，讲稿共三十六页哦214、临床用途（、临床用途（2）

10、（3）配合硫酸镁用于）配合硫酸镁用于急性发作期重度支气急性发作期重度支气管哮喘管哮喘患者，在常规平喘、祛痰、抗感染、吸氧等患者，在常规平喘、祛痰、抗感染、吸氧等基础上使用硝酸甘油和硫酸镁基础上使用硝酸甘油和硫酸镁10%GS 200ml+0.5%硫酸镁硫酸镁 10ml ivgtt 30滴滴/分；分；5%GS 500ml+10mg 硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 30滴滴/分，分，qd，连续七天；，连续七天；总有效率和显效率增大，未有明显的不总有效率和显效率增大，未有明显的不良反应；良反应；第二十一页，讲稿共三十六页哦22原因原因：硫酸镁一可：硫酸镁一可拮抗钙内流拮抗钙内流PDECAMP/CGMP，

11、另外镁可，另外镁可直直接解除平滑肌痉挛和对抗乙酰胆碱对接解除平滑肌痉挛和对抗乙酰胆碱对平滑肌的兴奋作用平滑肌的兴奋作用改善气道通气；改善气道通气；硝酸甘油产生硝酸甘油产生NO，可扩张支气管，可扩张支气管既经济又有效既经济又有效适合推广应用。适合推广应用。第二十二页，讲稿共三十六页哦235、不良反应（、不良反应（1）（1）扩张血管扩张血管颜面潮红，颜面潮红，搏动性头痛，体位性低血压，眼压升搏动性头痛，体位性低血压，眼压升高，颅内压升高高，颅内压升高剂量剂量 冠脉灌注冠脉灌注 太大太大 交感神交感神 心率心率 经兴奋经兴奋 心力心力血压血压 加重加重心绞痛心绞痛 第二十三页，讲稿共三十六页哦245

12、、不良反应（、不良反应（2）（2）耐受性：耐受性：2-3周后出现，采用间歇给药法周后出现，采用间歇给药法与其他的抗心绞痛药交替使用与其他的抗心绞痛药交替使用原因：原因：认为是消耗了认为是消耗了巯基巯基补充补充巯基巯基+卡托普利卡托普利 第二十四页，讲稿共三十六页哦255.不良反应不良反应(3)超剂量时还会引起高铁血红蛋超剂量时还会引起高铁血红蛋白症白症第二十五页，讲稿共三十六页哦26-R阻断药阻断药普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)最为常用且有效的抗心绞痛药最为常用且有效的抗心绞痛药第二十六页，讲稿共三十六页哦27心绞痛时心绞痛时交感神经交感神经心肌局部和心肌局部和血中儿茶酚血中儿茶酚

13、胺含量胺含量激动激动-R-R心肌收缩性心肌收缩性 心率心率耗氧耗氧舒张期舒张期冠脉血冠脉血流流加重缺血加重缺血第二十七页，讲稿共三十六页哦281、作用、作用 心肌心肌 心力心力 心率心率 BP 耗氧耗氧 耗耗 氧量氧量 心内容积心内容积 耗氧耗氧+硝酸甘油硝酸甘油 改善缺改善缺 心心 舒舒 有利于血液有利于血液 血区的血血区的血 张张 自心外膜向自心外膜向 液供应液供应 率率 期期 心内膜流动心内膜流动 冠脉痉挛冠脉痉挛（阻断（阻断-R-R占优势，不利）占优势，不利）阻断阻断心脏心脏-R 第二十八页，讲稿共三十六页哦292、用途（、用途（1）用于稳定型心绞痛用于稳定型心绞痛对伴有高血压或快速对

14、伴有高血压或快速型室上性心律失常的冠心病患者尤为适用型室上性心律失常的冠心病患者尤为适用;还可减还可减少心梗梗死范围少心梗梗死范围.（1）与硝酸甘油合用有协同作用）与硝酸甘油合用有协同作用,可减少发作可减少发作次数次数第二十九页，讲稿共三十六页哦30 硝酸甘油硝酸甘油 扩管扩管心率心率心肌收缩性心肌收缩性+普萘洛尔普萘洛尔 心率心率 心肌收心肌收 缩性缩性普萘洛尔普萘洛尔心室容积心室容积+N容积容积第三十页，讲稿共三十六页哦31另两药合用另两药合用1.都可降低耗氧量都可降低耗氧量2.都可降压都可降压,但应减少用量但应减少用量第三十一页，讲稿共三十六页哦322、用途（、用途（2）（2）用于由于冠

15、脉痉挛而引起的）用于由于冠脉痉挛而引起的变异变异型心绞痛型心绞痛.（3）剂量个体化）剂量个体化小剂量递增方案，小剂量递增方案，不宜立即停药不宜立即停药诱发心绞痛或心诱发心绞痛或心梗。梗。第三十二页，讲稿共三十六页哦33钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 作用：抗心绞痛作用：抗心绞痛阻钙内流阻钙内流胞浆内胞浆内Ca2+（1）心肌）心肌 血管平滑肌松血管平滑肌松 耗耗 收缩力收缩力 弛，外周阻力弛，外周阻力 氧氧（2）冠状血）冠状血 血血 供血供血 管扩张管扩张 流量流量 供氧供氧（3）抑制血小板聚集）抑制血小板聚集（4）保护缺血心肌继发坏死）保护缺血心肌继发坏死 第三十三页，讲稿共三十六页哦34

16、观点：观点：目前国内外研究认目前国内外研究认为，缺血区心肌的坏死与缺血区心肌细为，缺血区心肌的坏死与缺血区心肌细胞内钙浓度升高有关，胞内钙浓度升高有关，细胞内钙离子浓度升高，细胞内钙离子浓度升高，钙超载钙超载，造成线粒体造成线粒体ATP产生障碍，细胞变产生障碍，细胞变性、水肿和坏死。性、水肿和坏死。第三十四页，讲稿共三十六页哦35用途用途 对对变异性心绞痛最有效变异性心绞痛最有效，对于，对于稳定型心绞痛也有效。稳定型心绞痛也有效。还可用于还可用于心梗急性发作心梗急性发作，一般，一般与与-R阻断药阻断药普萘洛尔协同使用。普萘洛尔协同使用。第三十五页，讲稿共三十六页哦感谢大家观看感谢大家观看第三十六页，讲稿共三十六页哦