流行性乙型脑炎 (6)讲稿.ppt

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1、关于流行性乙型脑炎(6)第一页，讲稿共四十七页哦 概概 述述流行性乙型脑炎（流行性乙型脑炎（Japanese encephalitis）国际上称日本脑炎（国际上称日本脑炎（1934年被发现）年被发现）乙型脑炎病毒引起乙型脑炎病毒引起 经蚊虫叮咬传播经蚊虫叮咬传播 脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，有严格的季节性，夏秋季流行，集中于有严格的季节性，夏秋季流行，集中于7、8、9三个月，三个月，10岁以下儿童最多见。岁以下儿童最多见。临床特点：临床特点：高热高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征

2、及病理反射征反射征第二页，讲稿共四十七页哦 病原体：乙脑病毒，黄病毒科，嗜神经病毒病原体：乙脑病毒，黄病毒科，嗜神经病毒形态结构：球型，约形态结构：球型，约4050nm,核心和外膜核心和外膜 核心为单股正链核心为单股正链 RNARNA，外膜含膜蛋白（外膜含膜蛋白（M)M)和外膜蛋白和外膜蛋白(E),E(E),E蛋白是主要抗原成分，具有血凝活性和中和活性。蛋白是主要抗原成分，具有血凝活性和中和活性。抵抗力：弱，耐低温和干燥。冰冻干燥法在抵抗力：弱，耐低温和干燥。冰冻干燥法在44冰箱中可保存数年。冰箱中可保存数年。培养可在组织和动物细胞中传代。培养可在组织和动物细胞中传代。抗原性：抗原性稳定，感染

3、后产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体抗原性：抗原性稳定，感染后产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。病病 原原 学学第三页，讲稿共四十七页哦Electron micrograph of JE virus particles in an infected neuron第四页，讲稿共四十七页哦第五页，讲稿共四十七页哦Epidemiology第六页，讲稿共四十七页哦流行三环节 传染源：传播途径：人群易感性：第七页，讲稿共四十七页哦(1)Reservior主要传染者是主要传染者是家畜、家禽家畜、家禽(人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少少

4、猪猪是屠宰而种群更新快。自然界构成是屠宰而种群更新快。自然界构成猪猪蚊蚊猪猪的传播环节。在流行期间，猪的感染率的传播环节。在流行期间，猪的感染率100%，马，马90%病毒在病毒在蚊蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代。此外蝙蝠也可作为储存宿主。或经卵传代。此外蝙蝠也可作为储存宿主。第八页，讲稿共四十七页哦(2)Routes of transmission经过蚊虫叮咬而传播。库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。此外，从福建、广东的蠛蠓中，已分离到乙脑病毒，故也可能成为本病的传播媒介。第九页，讲稿共四十七页哦(3)Risk Popu

5、lation:普遍易感,病后免疫力强而持久。感染后出现典型乙脑症状的只占少数，多数人通过临床上的轻型感染获得免疫力。通常流行区以10岁以下的儿童发病较多。第十页，讲稿共四十七页哦病毒自然扩增病毒自然扩增易感人群易感人群人畜共患疾病人畜共患疾病(zoonosis)第十一页，讲稿共四十七页哦Epidemiology第十二页，讲稿共四十七页哦Character of epidemic 流行病学特征流行病学特征 有严格季节性，集中于有严格季节性，集中于7 7、8 8、9 9月月(80%(80%90%),90%),和较强的地区性和较强的地区性(亚洲为主亚洲为主)，中国，中国除东北、青海、除东北、青海、新

6、疆、西藏外，均有报道。新疆、西藏外，均有报道。第十三页，讲稿共四十七页哦发发 病病 机机 制制(Pathogenesis)蚊子叮咬，病毒进入人体蚊子叮咬，病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖单核吞噬细胞繁殖 血流血流 通过血脑屏障通过血脑屏障 致脑炎致脑炎病毒血症病毒数量与毒力 人体免疫力第十四页，讲稿共四十七页哦病病 理理 解解 剖剖(Pathology)大脑皮层、基底核、视丘病变最严重大脑皮层、基底核、视丘病变最严重脊髓病变最轻脊髓病变最轻 1.神经细胞病变神经细胞病变:变性、肿胀、坏死（卫星现象和嗜神经现象）变性、肿胀、坏死（卫星现象和嗜神经现象）2.软化灶形成软化灶形成，具特征性。圆形或卵圆

7、形边界清楚的筛网状镂空软化灶，实质为神，具特征性。圆形或卵圆形边界清楚的筛网状镂空软化灶，实质为神经组织的灶性液化性坏死，对本病诊断有一定特征性。经组织的灶性液化性坏死，对本病诊断有一定特征性。3.血管病变血管病变灶性炎症细胞浸润，灶性炎症细胞浸润，“血管套血管套”高度扩张、充血，管腔内血流明显淤滞；血管周围间隙增宽、脑组织高度扩张、充血，管腔内血流明显淤滞；血管周围间隙增宽、脑组织 水肿；炎症细胞水肿；炎症细胞(淋巴细胞，浆细胞，单核细胞淋巴细胞，浆细胞，单核细胞)(见下见下)围绕血管周围形成血围绕血管周围形成血管套。偶见环状出血。管套。偶见环状出血。4.胶质细胞增生：胶质细胞增生：小胶质细

8、胞小胶质细胞(属于单核吞噬细胞系统属于单核吞噬细胞系统)显著增生，甚至形显著增生，甚至形成结节。少突胶质细胞成结节。少突胶质细胞(参与髓鞘形成参与髓鞘形成)增生也很明显。在亚急性和慢性病增生也很明显。在亚急性和慢性病例中，可见星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成例中，可见星形胶质细胞增生和胶质瘢痕形成 第十五页，讲稿共四十七页哦乙脑患者乙脑患者 MRI MRI 检查所示脑实质病变检查所示脑实质病变:丘脑部位的高丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀异常信号和脑组织肿胀第十六页，讲稿共四十七页哦第十七页，讲稿共四十七页哦由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞浸润由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞浸润所形成的胶质

9、小结所形成的胶质小结第十八页，讲稿共四十七页哦淋巴细胞和单核细胞浸润淋巴细胞和单核细胞浸润第十九页，讲稿共四十七页哦Clinical manifestation 潜伏期潜伏期4 42121天（天（10101414天）天）典型乙脑分为四期：典型乙脑分为四期：初期初期 极期极期 恢复期恢复期 后遗症期后遗症期 第二十页，讲稿共四十七页哦临临 床床 表表 现现1 1、初期、初期 (1(13 3天天)高热高热 急起发热，热度上升快，急起发热，热度上升快，1 12 2天可高达天可高达39 39 4040，头痛，恶心、呕吐。头痛，恶心、呕吐。嗜睡、精神倦怠嗜睡、精神倦怠 颈强、抽搐：幼儿常见颈强、抽搐：幼

10、儿常见 第二十一页，讲稿共四十七页哦临临 床床 表表 现现2 2、极期、极期 (4(41010天天)高热高热 体温体温40,740,71010天或达天或达3 3周周,伴剧烈头痛、喷射性呕吐。发热越高，伴剧烈头痛、喷射性呕吐。发热越高，热程越长，病情越重。热程越长，病情越重。意识障碍意识障碍 由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早的由烦躁、嗜睡、昏睡逐渐到昏迷；早的1 12 2天，多在天，多在3 38 8天出现。昏迷天出现。昏迷的深浅，持续时间短长短与病情的严重性和预后正相关。的深浅，持续时间短长短与病情的严重性和预后正相关。抽搐抽搐 呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程度各异。高热、脑实质炎

11、症、脑呈局部或全身抽搐，多伴意识障碍，持续时间与程度各异。高热、脑实质炎症、脑水肿。水肿。呼吸衰竭呼吸衰竭 中枢性衰竭，脑疝，中枢性衰竭，脑疝，由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起 高热、抽搐、呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状高热、抽搐、呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状第二十二页，讲稿共四十七页哦高热高热 抽搐抽搐呼吸呼吸衰竭衰竭第二十三页，讲稿共四十七页哦临临 床床 表表 现现3 3、恢复期、恢复期 多多2 2周内完全恢复周内完全恢复 重者重者(5%(5%20%)20%)可有神志迟钝、痴呆、失语、可有神志迟钝、痴呆、失语、多汗、瘫痪等恢

12、复期症状，积极治疗下多汗、瘫痪等恢复期症状，积极治疗下6 6月内月内不恢复为后遗症。不恢复为后遗症。4 4、后遗症期、后遗症期 指患病指患病6 6个月后仍存在的精神神个月后仍存在的精神神经症状者为后遗症。经症状者为后遗症。第二十四页，讲稿共四十七页哦流行性乙型脑炎-并发症 呼吸道分泌物阻塞呼吸道分泌物阻塞重症昏迷病人气管分泌物增多，吞咽及咳嗽反射减弱或消失，不能自行清除，致壅积于气管、喉、咽部，造成痰鸣，分泌物粘稠贴于管壁，阻塞气道，致呼吸困难、发绀，甚至窒息。支气管肺炎支气管肺炎第二十五页，讲稿共四十七页哦乙脑的临床类型 体温体温 神志神志 脑膜刺激征脑膜刺激征 抽搐抽搐 呼衰呼衰 病程病程

13、 后遗症后遗症轻型轻型 39 39 清清 不明显不明显 1 1周周 普通普通 40 40 40 昏迷昏迷 明显明显 反复反复 3 3周周 常有常有极重极重 41 41 深昏深昏 明显明显 持续持续 133周周 严重严重第二十六页，讲稿共四十七页哦Diagnosis1 1、流行病学资料、流行病学资料 流行区、发生于流行区、发生于7 7、8 8、9 9三个三个月；多发生于月；多发生于1010岁以下儿童，近年老年人的发岁以下儿童，近年老年人的发病率有所上升。病率有所上升。2 2、临床特点：、临床特点：急性起病，急性起病，临床出现脑炎症状：发临床出现脑炎症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼

14、热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射。第二十七页，讲稿共四十七页哦3 3、实验室资料、实验室资料 血象：血象：WBC(10WBC(10202010109 9/L),N/L),N80%80%，升高，升高 CSF:CSF:非化脓性改变，透明、压力增高、非化脓性改变，透明、压力增高、WBC 50WBC 50 50050010106 6/L/L，蛋白稍增高，糖与氯化物正常。，蛋白稍增高，糖与氯化物正常。血清学检查：血清学检查：乙脑病毒乙脑病毒 IgMIgM抗体阳性抗体阳性(病后病后2 2天可出天可出 现，现，2 2周达高

15、峰周达高峰)，有助早期诊断。，有助早期诊断。病原学检查：病原学检查：病毒分离：第一周内死亡患者脑组织病毒分离：第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血脑脊液、血)用于回顾性诊断用于回顾性诊断 核酸检测：乙脑病毒抗原或特异性核酸核酸检测：乙脑病毒抗原或特异性核酸Laboratory Findings第二十八页，讲稿共四十七页哦Differential diagnosis 中毒性菌痢中毒性菌痢 脑型疟疾脑型疟疾 其他中枢神经系统感染其他中枢神经系统感染 结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎，流行性脑脊髓膜炎，其他病毒性脑膜炎或脑炎第二十九页，讲稿共四十七页哦常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的鉴别

16、诊断 流行流行 临床临床 CSFCSF检查检查 病史病史 表现表现 压力压力 外观外观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀皮肤瘀 脓样脓样 数千 脑膜炎脑膜炎 点瘀斑点瘀斑 上万上万 双球菌双球菌其他其他 无季节无季节 原发病原发病 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化化脑化脑 原发病原发病 灶灶 脓细菌脓细菌结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起，微混，微混，数十数十 结核结核 结核史结核史 结核中结核中 有薄膜有薄膜或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质脑实质 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异

17、性特异性 损害损害 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)第三十页，讲稿共四十七页哦不不 同同 点点 乙型脑炎乙型脑炎 发展较慢、休克极少见，发展较慢、休克极少见，脑脊液检查异常脑脊液检查异常,乙脑特异性乙脑特异性IgM+；中毒性菌痢中毒性菌痢 起病急，早期出现循环衰竭，采用直肠拭起病急，早期出现循环衰竭，采用直肠拭 子或灌肠取便，镜检可见子或灌肠取便，镜检可见WBC、RBC中毒型菌痢脑型与乙型脑炎的鉴别中毒型菌痢脑型与乙型脑炎的鉴别共同点：共同点：儿童多见，夏秋季节多见，发热、昏迷、惊厥儿童多见，夏秋季节多见，发热、昏迷、惊厥第三十一页，讲稿共四十七页哦Treatment 乙脑病情重，变化快

18、，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互相因果，形成恶性循环，因此必须及时发现，抓要症状，可互相因果，形成恶性循环，因此必须及时发现，抓住主要矛盾住主要矛盾。治疗重点：要认真把好治疗重点：要认真把好“三关三关”高热关、惊厥关和呼吸衰竭关高热关、惊厥关和呼吸衰竭关 第三十二页，讲稿共四十七页哦Treatment 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 恢复期及后遗症处理恢复期及后遗症处理第三十三页，讲稿共四十七页哦治治 疗疗一般治疗一般治疗 病人住院隔离，防蚊。病人住院隔离，防蚊。昏迷护理昏迷护理,保护角膜。保护角膜。昏迷抽搐防护舌咬伤。

19、昏迷抽搐防护舌咬伤。水电解质平衡与能量供给水电解质平衡与能量供给第三十四页，讲稿共四十七页哦高热高热抽搐抽搐呼吸衰竭呼吸衰竭对对 症症 治治 疗疗互为因果，恶性循环，及时处理互为因果，恶性循环，及时处理第三十五页，讲稿共四十七页哦对症治疗对症治疗 高热的治疗：高热的治疗：设法将体温控制在设法将体温控制在3838左右。左右。物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠物理降温为主：冰枕、冰敷、醇浴或冰盐水灌肠 药物降温为辅：口服阿司匹林药物降温为辅：口服阿司匹林 或肛内给消炎痛等或肛内给消炎痛等 亚冬眠：亚冬眠：(用于高热并抽搐频繁的患者用于高热并抽搐频繁的患者)氯丙嗪或异丙嗪各氯丙嗪或异丙嗪各0

20、.50.51.0mg/(kg1.0mg/(kg次次)肌注，肌注，q4q46h6h一次，配合物理降温一次，配合物理降温 持续持续3 35 5天天,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅第三十六页，讲稿共四十七页哦对症治疗对症治疗 惊厥与抽搐的治疗惊厥与抽搐的治疗 脑水肿脑水肿:脱水，激素脱水，激素 呼吸道阻塞呼吸道阻塞:吸痰、给氧、吸痰、给氧、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 高热高热:降温降温 脑实质损害脑实质损害:镇静剂，安定，镇静剂，安定，亚冬眠疗法亚冬眠疗法 苯巴比妥预防苯巴比妥预防第三十七页，讲稿共四十七页哦镇静剂应用原则1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用（2）肌肉松

21、弛后即停；（3）掌握剂量，注意给药时间。第三十八页，讲稿共四十七页哦给药剂量给药剂量 1）安定 成人1020mg/次，小儿0.103mg/kg/次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg。（2）水合氯醛 成人1.52g/次，小儿50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻饲或保留灌肠。第三十九页，讲稿共四十七页哦（3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）成人0.20.5g/次，小儿510mg/kg/次，稀释后静脉缓注（1ml/分），惊厥缓解即停注。注意观察呼吸，如减慢则立即停止注射。（4）苯妥英钠：成人0.1g，每68小时肌注一次。有积蓄作用，不宜长时间应用。（5）苯巴比妥钠、冬眠合剂等可酌情选用。第四十页，

22、讲稿共四十七页哦对症治疗对症治疗 呼吸衰竭呼吸衰竭 脑水肿脑水肿:脱水脱水 中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭:呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 (洛贝林、尼可刹米洛贝林、尼可刹米)改善微循环，减轻脑水肿改善微循环，减轻脑水肿:东莨菪碱（东莨菪碱（654-2654-2）、酚妥拉明）、酚妥拉明 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:必要时切开或插管必要时切开或插管第四十一页，讲稿共四十七页哦乙脑的治疗第四十二页，讲稿共四十七页哦治治 疗疗 恢复期及后遗症的治疗恢复期及后遗症的治疗 高压氧 功能锻炼 理疗、按摩、针灸、替疗第四十三页，讲稿共四十七页哦Prevention防蚊、灭蚊、预防接种是预防乙脑的关键措施保护易感人群保

23、护易感人群:地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细地鼠肾细胞灭活疫苗或地鼠肾细 胞减毒活疫苗。抗体阳转率胞减毒活疫苗。抗体阳转率85%100%，保护，保护率率85%98%。6月月12月婴幼儿为主要接种对象。初种月婴幼儿为主要接种对象。初种2次，次，0.5 ml,隔隔12周。初入疫区进行初种。周。初入疫区进行初种。流行前一月完成接种流行前一月完成接种第四十四页，讲稿共四十七页哦总结 蚊传乙脑七八九，高热惊厥伴抽搐，治疗重点把三关，控制呼衰性命留。第四十五页，讲稿共四十七页哦病例分析 1.患者，女，28岁。居住地：十堰市张湾区2.孕37周，因“发热3天，昏迷1天”于8月24日入院。3.体检：T 39.8，P95次/分，R 35次/分，BP 140/95mmHg 神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈项强直。皮肤未见瘀点瘀斑。心肺未见明显异常。腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未及。病理反射未引出。下肢轻度浮肿。问题：问题：1.1.该患者应考虑哪些诊断？该患者应考虑哪些诊断？2.2.首先应作哪些检查？首先应作哪些检查？3.3.应采取哪些治疗措施？应采取哪些治疗措施？第四十六页，讲稿共四十七页哦感谢大家观看感谢大家观看第四十七页，讲稿共四十七页哦