常见细菌感染治疗原则讲稿.ppt

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1、第一页，讲稿共三十九页哦 社区获得性肺炎的主要病原体及治疗原则 尿路感染与前列腺炎的主要病原菌及治疗原则 引起血流感染及感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁和抗感染治疗原则第二页，讲稿共三十九页哦组组 门诊患者门诊患者,无心肺疾病无心肺疾病,无修正因子无修正因子组组 门诊患者门诊患者,有心肺疾病有心肺疾病(充血性心衰或充血性心衰或COPD)和和/或其他修正因子或其他修正因子(PRSP和和G-b感染感染)组组 住院未入住院未入ICU,伴下列情况伴下列情况:有心肺疾病和有心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子 无心肺疾病和无心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子组组 ICU患者患者,伴下列情况伴

2、下列情况:无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素 有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素第三页，讲稿共三十九页哦修正因子:1.耐青霉素和耐药肺炎链球菌（DRSP)感染的危险因素：年龄65岁；3个月接受B-内酰胺西类抗生素治疗；酒精中毒；免疫抑制性疾病（包括强地松治疗）；合并多种内科 疾病；暴露于日托中心的儿童）2.G-阴性肠杆菌感染的危险因素：养老院居住；存在心肺疾病；合并多种内科疾病；近期接受抗生素治疗3.铜绿假单胞菌感染的危险因素：结构性疾病（支气管扩张）；皮质激素治疗（强地松10毫克/日）；2月内应用广谱抗菌药物治疗7天；营养不良 第四页，讲稿共三十九

3、页哦 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌新大环内酯类新大环内酯类肺炎支原体肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）或或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌多西环素多西环素呼吸道病毒呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地方性真菌其它：军团菌、结核菌、地方性真菌组组组组第五页，讲稿共三十九页哦 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌非典型病原体或病毒细菌非典型病原体或病毒)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNB呼吸道病毒呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团

4、菌、厌氧菌（卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（ORX）结核菌、地方性真菌结核菌、地方性真菌内酰胺类内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋肟、（口服头孢泊肟、头孢呋肟、高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢曲克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）松、随后口服头孢泊肟）大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素或或抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类 （通常单用）（通常单用）第六页，讲稿共三十九页哦 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(细菌非典型病原体细菌非典型病原体)

5、厌氧菌（厌氧菌（ORX）病毒病毒军团菌军团菌其它：结核菌、地方性真菌、卡氏肺囊虫其它：结核菌、地方性真菌、卡氏肺囊虫静脉应用静脉应用内酰胺类内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、高剂舒巴坦、高剂量氨苄西林）量氨苄西林）静脉静脉/口服大环内酯类或口服大环内酯类或多西环素多西环素或或静脉应用抗肺球静脉应用抗肺球氟喹诺酮类氟喹诺酮类第七页，讲稿共三十九页哦 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体混合感染混合感染(单独或作为混合感染单独或作为混合感染)病毒病毒军团菌军团菌其它其它静脉应用阿奇霉素，

6、若静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则用多过敏或不能耐受则用多西环素和西环素和内酰胺类内酰胺类或或抗肺球氟喹诺酮类抗肺球氟喹诺酮类第八页，讲稿共三十九页哦 病原体病原体治疗治疗肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌军团菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNB金葡菌金葡菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒其它其它静脉应用静脉应用内酰胺类，内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）（头孢噻肟、头孢曲松）静脉大环内酯类静脉大环内酯类(阿奇霉素阿奇霉素)或或静脉氟喹诺酮类静脉氟喹诺酮类第九页，讲稿共三十九页哦 病原体病原体 治疗治疗前述所有病原体前述所有病原体 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌选择性静脉

7、内抗假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌内酰胺类内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环内）静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环内）或或选择性静脉内抗假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌内酰胺类内酰胺类静脉内氨基糖苷类静脉内氨基糖苷类大环内酯（阿奇）大环内酯（阿奇）/非抗假单孢菌喹诺酮类非抗假单孢菌喹诺酮类第十页，讲稿共三十九页哦尿路感染根据病程：可分急性和反复发作性按部位分类：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 前列腺炎 上尿路感染：输尿管炎、肾孟 肾炎、肾内及肾周脓肿有无合并症分：单纯性：上、下尿路感染 复杂性：有复杂因素第十一

8、页，讲稿共三十九页哦急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%-50%）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等 医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念球菌属等第十二页，讲稿共三十九页哦临床诊断：-急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见 -急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛实验室检查：尿常规检查：清洁中断尿WBC5/HPF或10/mm3尿培养：清洁中段尿培养菌落计数105cfu/ml第十三页，讲稿共三十九页哦给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药：获知药敏结果后，必

9、要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为3-5天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者注射给药，疗程至少14天，一般2-4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4-6周对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，常予以矫正或相应处理。第十四页，讲稿共三十九页哦急性单纯性膀胱炎：病原菌大肠埃希菌，疗程3-5天选用药物：SMZ2片、TMP100mg、诺氟沙星400mg、氧氟沙星200mg、环丙沙星500mg、均为每日2次口服，阿莫西林250mg，每日4次服用儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林

10、-克拉维酸 疗程分别为10-14d(孕妇）和5-10d（儿童）男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d第十五页，讲稿共三十九页哦门诊治疗阿莫西林、复方SMZ-TMP头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶头孢呋辛酯、头孢克洛氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药物疗程至少14d。(反复发作性肾盂肾炎者疗程需更长，常需4-6周）第十六页，讲稿共三十九页哦选用药物：-氨苄西林-舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致感染 -苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染 -哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性

11、杆菌感染的疗效显著 -头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染疗程宜个体化，但至少应不短于14d第十七页，讲稿共三十九页哦复杂性尿感有尿路结构和功能的异常病原菌：大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌选用药物：头孢拉啶、阿莫西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟、抗真菌药儿童及孕妇可选用口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸症状较重者应住院治疗，疗程为10-14d，甚至更长长期保留导尿管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，去除尿道异物第十八页，讲稿共三十九页哦一年内发作次数3次以上病原菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌选用药物：头孢拉啶、阿

12、莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3d或7d疗法急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗 -每晚睡前口服SMZ-TMP半片 -TMP100mg，或呋喃妥因50mg-100mg女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMP第十九页，讲稿共三十九页哦菌血症（bacteremia)-细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia)-细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia)-细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia)-败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染第二十页，讲稿共三

13、十九页哦细菌 需氧菌90%厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不同第二十一页，讲稿共三十九页哦医院内病原菌 医院外病原菌金葡菌、CNS 肺炎球菌等大肠埃希菌 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 金葡菌、CNS 其他肠杆菌科 草绿色链球菌铜绿等假单胞 沙门菌属肠球菌属 流感嗜血杆菌 不动杆菌属 肠球菌属窄食单胞菌 厌氧菌黄杆菌属 真菌（较院内明显少见）脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌第二十二页，讲稿共三十九页哦临床毒血症表现 -畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml(30ml)，间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊

14、有关培养 第二十三页，讲稿共三十九页哦及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7-10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可为口服或肌注第二十四页，讲稿共三十九页哦 广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其他-内酰胺类可单独应用-内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂合剂 氟喹诺酮类注

15、射剂根据药敏选用第二十五页，讲稿共三十九页哦 头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏-内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏 碳青霉烯类适用于产ESBL菌株第二十六页，讲稿共三十九页哦 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin（替卡西林+克拉维酸）+阿米卡星等 碳青霉烯类第二十七页，讲稿共三十九页哦甲氧西林敏感葡萄球菌 -首选苯唑西林或氯唑西林 -对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌 -首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平 -可选药物有替

16、考拉宁、SMZ-TMP(依据药敏）-磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生 -MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效第二十八页，讲稿共三十九页哦 首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类 氨苄西林 耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁第二十九页，讲稿共三十九页哦青霉素敏感株（MIC0.1mg/L)-大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株（1mg/LMIC0.1mg/L)-头孢曲松或头孢噻肟 -不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d)或氨苄西林（阿莫西林）-亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效-新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株（MIC

17、2mg/L)-万古霉素利福平或新氟喹诺酮类-新氟喹诺酮类体外有效第三十页，讲稿共三十九页哦草绿色链球菌 -青霉素联合氨基糖苷类 -青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素 -青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差-A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素-B组溶血性链球菌感染宜联合氨基苷类第三十一页，讲稿共三十九页哦常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS -治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉

18、和根霉菌 -治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨基苷类第三十二页，讲稿共三十九页哦 常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断 选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂第三十三页，讲稿共三十九页哦脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉类常与大肠杆菌混合感染第三十四页，讲稿共三十九页哦自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（发病距心血管手术时间）2个月 3-12个月

19、12个月草绿色链球菌 表葡菌等凝固酶 表葡菌等凝固 与自身瓣膜心内金葡菌 阴性葡萄球菌 酶阴性葡萄 膜炎病炎病原 金葡菌 球菌 菌相仿其他链球菌 肠杆菌科、铜绿假 金葡菌 单胞菌肠球菌属 肠球菌 肠球菌属肠杆菌科、铜绿假 念珠菌属等真菌 链球菌属单胞菌念珠菌属等真菌 棒状杆菌链球菌 念珠菌属等真菌表葡菌等凝固酶 肠杆菌科细菌、阴性葡萄球菌 铜绿假单胞菌第三十五页，讲稿共三十九页哦无其他原因可解释的以下症状和体征中两项发热，体温38度新出现的心脏杂音或杂音发生改变栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）充血性心力衰竭心脏传导阻滞并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学

20、发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据第三十六页，讲稿共三十九页哦治疗原则：治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用应采用最大治疗剂量静脉给药疗程宜充足，一般4-6周：人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6-8周或更长，以降低复发率部分患者尚需配合外科手术治疗第三十七页，讲稿共三十九页哦自身瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE)：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑第三十八页，讲稿共三十九页哦感谢大家观看感谢大家观看第三十九页，讲稿共三十九页哦