抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用讲稿.ppt
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1、关于抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用第一页,讲稿共九十九页哦提提 纲纲 前言前言 抗血小板药物在心脑血管疾病中的合抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用理应用 抗凝药物抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应在心脑血管疾病中的合理应用用 小结小结第二页,讲稿共九十九页哦1.2004年世界卫生报告.WHO Geneva,2004.Available at:http:/www.who.int/whr/2004/en/.Accessed January 2006.291913975051015202530心脑血管疾病*感染和寄生虫疾病癌症外伤肺部疾病HIV/AIDS2002 年死亡原因构成比()
2、*缺血性心脏病,脑血管疾病,高血压心脏病,炎症性心脏病和风湿性疾病心脑血管疾病心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列占全球死因顺位的最前列1 1第三页,讲稿共九十九页哦 心脑血管病的元凶-动脉粥样硬化血栓形成第四页,讲稿共九十九页哦选择正确、有效的选择正确、有效的对抗血栓形成的治疗方法对抗血栓形成的治疗方法是是关键关键!第五页,讲稿共九十九页哦血栓类型与治疗选择血栓类型与治疗选择 动脉系统血流快,内皮细胞损伤后,血小板粘附、动脉系统血流快,内皮细胞损伤后,血小板粘附、聚集形成反映平台形成动脉血栓聚集形成反映平台形成动脉血栓 抗血小板治疗抗血小板治疗 静脉系统血流慢,血栓形成对血小板依赖小静脉系统
3、血流慢,血栓形成对血小板依赖小 抗凝治疗抗凝治疗 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间,依赖程度亦然,更心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间,依赖程度亦然,更倾向于静脉倾向于静脉 抗凝为主抗凝为主第六页,讲稿共九十九页哦抗血小板药物在心脑血管抗血小板药物在心脑血管疾病中的合理应用疾病中的合理应用第七页,讲稿共九十九页哦内内 容容 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板
4、治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第八页,讲稿共九十九页哦常用药物类型常用药物类型 (1 1)抑制血小板代谢的药物抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药:环氧酶抑制药:阿司匹林阿司匹林 TXA2TXA2合酶抑制药和合酶抑制药和TXA2TXA2受体阻断药:受体阻断药:奥扎格雷奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药:磷酸二酯酶抑制药:双嘧达莫、西洛他唑双嘧达莫、西洛他唑(培达)(培达)(2 2)阻碍)阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物:介导的血小板活化的药物:噻氯匹定噻氯匹定(抵克力得)(抵克力得)氯吡格雷氯吡格雷(波立维、泰嘉)(波立维、泰嘉)普拉格雷、替格瑞洛普拉格雷、替格瑞洛(3 3)血小板膜
5、糖蛋白)血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药:受体阻断药:替罗非班、阿昔单抗替罗非班、阿昔单抗 第九页,讲稿共九十九页哦血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib(GP Ib)血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物(GP IIb/IIIa)纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林()TXA2血栓形成潘生丁培达()阿司匹林()血管收缩力抗栓IIb/IIIa()激活VWF第十页,讲稿共九十九页哦第十一页,讲稿共九十九页哦内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗
6、血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病(PAD)PAD)心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题第十二页,讲稿共九十九页哦慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛临床推荐:临床推荐:如无用药禁忌证,慢性稳定性心绞痛患者如无用药禁忌证,慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林,最佳剂量范围都应服用阿司匹林,最佳剂量范围7575150150 mg/dmg/d 不能耐受阿司匹林的患者,氯吡格雷可作不能耐受阿司匹林的患者,氯吡格雷可作为替代治疗为替代治
7、疗第十三页,讲稿共九十九页哦 ACS患者需要规范化治疗,患者需要规范化治疗,抗血小板治疗贯穿始终抗血小板治疗贯穿始终 Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防血运重建n溶栓治疗(STEMI)nPCI、CABG非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗n抗血小板:阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB,受体阻滞剂等抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素n降压、调脂、血糖管理抗凝治疗n肝
8、素、低分子肝素等第十四页,讲稿共九十九页哦 ACS ACS抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议 首先,首先,基于临床基于临床综合评估,正确诊综合评估,正确诊断断ACSACS 其次,早期及动态缺血其次,早期及动态缺血(GRACE(GRACE评分评分)危险分层,帮助正确选择早期治疗危险分层,帮助正确选择早期治疗策略策略(介入或药物介入或药物)和调整进一步和调整进一步治疗治疗 根据不同治疗策略,急性期尽早根据不同治疗策略,急性期尽早及长期维持抗血小板治疗及长期维持抗血小板治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;4
9、8(9):793-8.中华医学会心血管病学分会PCI指南2012ACS非血运重建者抗血小板治疗的中国专家共识2009第十五页,讲稿共九十九页哦急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 (血管非完全性闭塞)(血管完全性闭塞)TNT(I)不升高 TNT(I)升高不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 (NSTEMI)ST段抬高心肌梗死 (STEMI)心肌损伤标志物 (缺血程度不同)心电图第十六页,讲稿共九十九页哦急性冠脉综合征急性冠脉综合征(UA/NSTEMI)(UA/NSTEMI)临床推荐:临床推荐:所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林300300 mgmg,然后以然后
10、以7575-100100 mg/dmg/d 长期维持长期维持(在禁忌应用阿司匹林的患者,可(在禁忌应用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷替代)用氯吡格雷替代)使用阿司匹林的基础上,尽早给予氯吡格雷负荷量使用阿司匹林的基础上,尽早给予氯吡格雷负荷量300300 mgmg(保守治疗患者)或(保守治疗患者)或600600 mgmg(PCIPCI 患者),然后患者),然后7575 mg/dmg/d,至少至少1212 个月个月 需用血小板需用血小板GIPlIb/aGIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有:受体拮抗剂的情况有:冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无复流 和新的血
11、栓并发症和新的血栓并发症 拟行拟行PCIPCI 的高危的高危者,而出血风险较低的患者者,而出血风险较低的患者 计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)CABG)的患者,的患者,至少停至少停用氯吡格雷用氯吡格雷5 5d d,除非需紧急手术。,除非需紧急手术。第十七页,讲稿共九十九页哦NSTEMI-ACS的的PCI剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg;应在PCI术前至少2h,最好24h前服用300mgI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者600mg负荷剂量,其后75mg维持有研究表明,术后150mg,维持7天后改为
12、75mg维持,可减少心血管不良事件而不明显增加出血;300-600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白ba受体拮抗剂,不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIa;B第十八页,讲稿共九十九页哦急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI)临床推荐:临床推荐:立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林300300 mgmg,长期维持剂量,长期维持剂量75-10075-100 mg/dmg/d,禁忌者可用氯,禁忌者可用氯吡格雷替代吡格雷替代使用阿司匹林的基础上:使用阿司匹林的基础上:接受溶栓治疗的患者,尽快口服氯吡格雷负荷量接受溶栓治疗的患者,尽快口服氯吡格雷负荷量150150
13、 mgmg(年龄(年龄7575 岁)或岁)或7575 mgmg(年龄(年龄7575岁),维持量岁),维持量7575 mg/dmg/d接受直接接受直接PCIPCI 患者,口服氯吡格雷负荷量患者,口服氯吡格雷负荷量300-600300-600 mgmg,维持量,维持量7575 mg/dmg/d,至少,至少1212 个月;发病个月;发病1212 h h 后接受后接受PCIPCI的患者,参照直接的患者,参照直接PCIPCI 用药;用药;接受溶栓的接受溶栓的PCIPCI 患者,溶栓后患者,溶栓后2424 h h内口服内口服300300 mgmg负荷量,负荷量,2424 h h后口服后口服300-300-
14、600mg600mg 负荷量,维持量负荷量,维持量7575 mg/dmg/d,至少,至少1212 个月;个月;未接受再灌注治疗的患者,口服氯吡格雷未接受再灌注治疗的患者,口服氯吡格雷7575 mg/dmg/d,至少,至少1212 个月个月第十九页,讲稿共九十九页哦急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI)需用血小板需用血小板GPb/aGPb/a 受体拮抗剂的情况受体拮抗剂的情况冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无冠状动脉造影示有大量血栓,慢血流或无 复流和血栓形成的并发症复流和血栓形成的并发症高危险或转运高危险或转运PCIPCI 患者患者 对计划行对计划行CABGCABG
15、 的患者,建议至少停用氯吡的患者,建议至少停用氯吡格雷格雷5d5d,除非需紧急手术。,除非需紧急手术。第二十页,讲稿共九十九页哦STEMI-ACS的直接的直接PCI剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林已服用阿司匹林的患者未服用阿司匹林的患者服用100-300mg;阿司匹林负荷剂量300mgI;C氯吡格雷未服用过氯吡格雷者600mg负荷剂量,其后75mg维持I;C联用糖蛋白ba受体拮抗剂,不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIb;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)第二十一页,讲稿共九十九页哦择期择期PCI剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的
16、患者应在PCI前服用100-300mg;应在PCI术前至少2h,最好24h前服用300mgI;B氯吡格雷I;A术前6小时或更早服用者术前6小时未服用氯吡格雷300mg负荷剂量600mg负荷剂量I;C联用糖蛋白ba受体拮抗剂仅用于紧急情况IIa;C中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)第二十二页,讲稿共九十九页哦冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)(PCI)临床推荐:临床推荐:如无禁忌证,如无禁忌证,PCIPCI 后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d 长期维持长期维持 接受接受BMSBMS 置入的非置入的非ACSACS 患者术后
17、合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷7575 mg/dmg/d 双双联抗血小板治疗,至少联抗血小板治疗,至少1 1 个月,最好持续个月,最好持续1212 个月个月 接受接受DESDES 置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血小板治疗1212 个月,个月,ACSACS 患者应用氯吡格雷持续患者应用氯吡格雷持续1212 个月个月 无出血高危风险的无出血高危风险的ACSACS 患者,接受患者,接受PCIPCI氯吡格雷氯吡格雷600600 mgmg 负负荷量后,荷量后,150150 mg/dmg/d,维持,维持6d6d,之后以,之后以7575 mg/dmg/d 维持维持第二十三页,讲稿共九十
18、九页哦PCI术后双联抗血小板药物应用持续时间术后双联抗血小板药物应用持续时间剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术后100mg长期维持I;C氯吡格雷75mg维持剂量接受BMS的患者置入DES患者双联抗血小板治疗至少1个月,最好持续应用12个月;双联抗血小板治疗至少12个月I;B对ACS患者无论置入BMS或DES,双抗治疗至少持续应用12个月I;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)第二十四页,讲稿共九十九页哦冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)(CABG)临床推荐:临床推荐:CABGCABG 前抗血小板治疗:前抗血小板治疗:术前阿司匹林术前阿司匹林10
19、0-300100-300 mg/dmg/d,正在服用阿司匹林的患者,术前,正在服用阿司匹林的患者,术前不需停药不需停药使用血小板使用血小板GPb/aGPb/a 受体拮抗剂增加出血,应短时间静脉内注射,受体拮抗剂增加出血,应短时间静脉内注射,并术前并术前2-42-4 h h 停用停用CABGCABG 后抗血小板治疗:后抗血小板治疗:术前未服用阿司匹林,术后术前未服用阿司匹林,术后6h6h内开始口服,内开始口服,75-15075-150 mg/dmg/d对阿司匹林有禁忌证者,用氯吡格雷对阿司匹林有禁忌证者,用氯吡格雷7575 mg/dmg/d阿司匹林联合氯吡格雷常规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于
20、CABGCABG 后后缺乏证据缺乏证据PCIPCI 后的后的CABGCABG 患者,按照患者,按照PCIPCI 患者的建议行双联抗血小板治疗患者的建议行双联抗血小板治疗第二十五页,讲稿共九十九页哦-阿司匹林阿司匹林-非血运重建患者非血运重建患者剂量推荐所有NSTE ACS患者尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg,随后75-100mg/dSTEMI患者无论是否接受纤溶治疗初诊时阿司匹林150-300mg,随后75-150mg/d服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者选择较低剂量阿司匹林(75100 mg/d)长期二级预防未接受PCI的ACS患者应终身服用阿司匹林75-100mg/d
21、ACS患者拟行CABG术前不停药 不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者,可长期使用氯吡格雷75 mg/d替代 并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者,给予胃肠道保护治疗2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识第二十六页,讲稿共九十九页哦-氯吡格雷氯吡格雷-非血运重建患者非血运重建患者剂量推荐不准备早期(5天内)诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTE ACS立即氯吡格雷负荷剂量300mg,继以75mg/d如无高出血风险,持续用12个月STEMI无论是否接受纤溶治疗小于75岁负荷剂量300mg随后75mg/d,至少14天,建议长期治疗,如1年正在服用氯吡格雷,拟择期CAB
22、G术前停用氯吡格雷至少5天,如非急诊手术长期二级预防未接受PCI的ACS患者氯吡格雷75mg/d,最好使用一年2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识第二十七页,讲稿共九十九页哦-糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议-非血非血运重建患者运重建患者剂量推荐中高危NSTE ACS 患者(尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病)口服抗血小板药物的基础上,加替罗非班作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPba受体拮抗剂,尤其是75岁的患者。GPba受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用,可选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者
23、慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂,监测血红蛋白和血小板计数2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识第二十八页,讲稿共九十九页哦冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(非心脏外科手术围术期非心脏外科手术围术期)临床推荐:临床推荐:围手术期需中断抗血小板药物者,术前围手术期需中断抗血小板药物者,术前7-107-10 d d 停药,停药,在缺血风险高的人群用低分子肝素替代在缺血风险高的人群用低分子肝素替代 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物,酌情根据手术出血风险分级调整抗血小板药物,酌情减减量或停药量或停药。单用阿司匹林者,风险低可继续使用
24、,。单用阿司匹林者,风险低可继续使用,风险高应停用;双联抗血小板治疗患者,风险低仅风险高应停用;双联抗血小板治疗患者,风险低仅停氯吡格雷,风险高均停用停氯吡格雷,风险高均停用 根据手术出血严重程度,必要时输注血小根据手术出血严重程度,必要时输注血小板和采用特殊板和采用特殊止血方法止血方法第二十九页,讲稿共九十九页哦冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)临床推荐:临床推荐:应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防 予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险 对严重肾功能不全(对严重肾功
25、能不全(GFRGFR 3030 mlmin-mlmin-11.73m-211.73m-2)患者,血小板)患者,血小板GPb/aGPb/a 受体受体拮抗剂需减量拮抗剂需减量第三十页,讲稿共九十九页哦冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗(心力衰竭心力衰竭)临床推荐:临床推荐:伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林量阿司匹林75-15075-150 mg/dmg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷7575 mg/dmg/d 不合并不合并ACSACS 的患者,的患者,不建议不建议抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝联合治疗联合治疗 扩张型心肌病患者,如无其
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- 血小板 抗凝 药物 在心 脑血管 疾病 中的 合理 应用 讲稿
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