护理记录单书写讲稿.ppt
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1、关于护理记录单书写第一页,讲稿共三十二页哦医学压力 2002 2002年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患医疗事故处理条例明确规定患者者有权复印或复制有权复印或复制其门诊病历、其门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学住院证、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及醉记录单及护理记录护理记录。以上病历。以上病历资料作为客观性病历资料资料作为客观性病历资料提供给提供给患者患者。第二页,讲稿共三十二页哦3一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符
2、合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士是护士针对患者针对患者所进行所进行的一系列护理活动的的一系列护理活动的真实反映真实反映。因此护理记录书写应当遵循因此护理记录书写应当遵循客观、客观、真实、准确、及时、完整的原真实、准确、及时、完整的原则。则。护理记录使用护理记录使用蓝色水笔蓝色水笔书写,不能书写,不能遗失、涂改或伪造遗失、涂改或伪造。第三页,讲稿共三十二页哦4文字工整、字迹清楚、文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时,应过程中如出现错
3、字时,应在错字上用蓝色水笔画双在错字上用蓝色水笔画双横(横()线,不可采用)线,不可采用刮、刮、贴、粘、涂贴、粘、涂等方法掩盖或等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。第四页,讲稿共三十二页哦5 护理记录书写要求使用护理记录书写要求使用中文中文和和医学术语医学术语,通用的外文,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文文 。护理记录应由护理记录应由注册护士注册护士书写并签全名。如护生、进书写并签全名。如护生、进修护士书写后,必须由带老师或值班注册护士审阅、修护士书写后,必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有修
4、改后签名。上级护士有审查审查修改下级护士书写护理记修改下级护士书写护理记录的责任,若录的责任,若修改修改内容,应在原文下方采用红色水笔内容,应在原文下方采用红色水笔记录,并在需修改的文字上画双线,保持原记录清记录,并在需修改的文字上画双线,保持原记录清晰可辨。晰可辨。修改后应注明修改日期及签字修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应在抢救后在抢救后6 6小时小时内据实补记,并注明抢救完成内据实补记,并注明抢救完成时间及时间及补记时间补记时间。第五页,讲稿共三十二页哦 2.2.护理记录单应客观记录,连贯有序,体护理记录单应客观记
5、录,连贯有序,体现护理记录的连续性现护理记录的连续性 护理记录应通过对患者的护理记录应通过对患者的观观察察、交谈交谈、测量测量及及查阅病历资查阅病历资料料等评估方法,准确地描述所等评估方法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用资料并做好记录。避免使用含含糊不清或难以衡量的主观判断糊不清或难以衡量的主观判断用词用词,如:患儿体温偏高、生,如:患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语,如需描述应均为不规范用语,如需描述应记录具体数值。记录具体数值。第六页
6、,讲稿共三十二页哦 护理记录应在收集资护理记录应在收集资料的基础上料的基础上客观客观反映患者反映患者现存、潜在高危及合作性现存、潜在高危及合作性护理问题,与疾病相关的护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制定并实果等有针对性地制定并实施护理措施,及时评价效施护理措施,及时评价效果,准确记录。果,准确记录。切忌切忌将将计计划性、尚未实施的护理措划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱施及未执行的医嘱写在护写在护理记录中,非执行人员不理记录中,非执行人员不能代为记录。能代为记录。第七页,讲稿共三十二页哦 护理记录应反映护理人员对护理记录应反映护理人员对患者的
7、患者的连续性整体连续性整体的病情观察的病情观察及效果评价。当发现病情变及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。化时应及时记录。第八页,讲稿共三十二页哦3.3.护理记录中,关键性内容必须与护理记录中,关键性内容必须与 医疗记录相一致。医疗记录相一致。诊疗过程时间诊疗过程时间(住院、手术、分娩、抢救、(住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间)及死亡等时间)及药物治疗性内容药物治疗性内容(药名、剂(药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等)应与医疗量、用法、给药时间、用药后反应等)应与医疗记录、医嘱内容记录、医嘱内容一致一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录,要求根据医嘱、病情及护理常规的内容准确
8、记录,要求护理记录护理记录应当与应当与体温单体温单、医嘱单医嘱单等相关内容保等相关内容保持持一致一致。护理记录护理记录描述的内容与医疗记录相关描述的内容与医疗记录相关,如医,如医疗病历诊断为重型手足口病,护理记录描述与疗病历诊断为重型手足口病,护理记录描述与重型手足口病相关的症状、体征,遵医嘱给予重型手足口病相关的症状、体征,遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。相应治疗及护理措施等内容。第九页,讲稿共三十二页哦 病历是由医护人员共同病历是由医护人员共同完成的病历资料,因此保完成的病历资料,因此保持各种诊疗记录在患者治持各种诊疗记录在患者治疗过程中的疗过程中的一致性一致性是十分是十分重要的。患者
9、主诉、病情重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作施等必须同步。使病历作为一份完整资料,准确反为一份完整资料,准确反映患者从入院到出院过程映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治中医护人员所进行的诊治护理护理一致性一致性。第十页,讲稿共三十二页哦4.4.对护理对护理记录内容记录内容护士应护士应根据根据专科特点专科特点,准确地评,准确地评估、动态观察其症状、体估、动态观察其症状、体征等病情变化,予以征等病情变化,予以客观客观描述描述并做好记录。并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发如患者在住院过程中发生生突发事件突发事件,应及时、准,应及时、
10、准确、真实、客观记录。确、真实、客观记录。第十一页,讲稿共三十二页哦二、危重患者护理记录要二、危重患者护理记录要求求1.1.内容包括内容包括患者姓名、科室、患者姓名、科室、住院(病历)号、床号、页住院(病历)号、床号、页码、记录日期、时间、出入码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名护理措施、效果及护士签名等,记录时间应当具体到分等,记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护监护的特殊需要设重症监护记录单。记录单。第十二页,讲稿共三十二页
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