机械通气临床应用指南讲稿.ppt

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1、关于机械通气临床应关于机械通气临床应用指南用指南第一页，讲稿共七十页哦指南的解读指南的解读1人工气道的选择和管理六条推荐意见B级证据二条C级证据三条D级证据一条2机械通气七条推荐意见A级证据一条B级证据一条E级证据五条3呼吸机撤离和人工气道去除七条推荐意见A级证据四条B级证据三条第二页，讲稿共七十页哦20012001年年ISF DelphiISF Delphi分级标准分级标准第三页，讲稿共七十页哦人工气道的选择人工气道的选择v 人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。第四页

2、，讲稿共七十页哦人工气道的选择人工气道的选择v推荐意见推荐意见1 1：v机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。v 推荐级别：推荐级别：D D级级第五页，讲稿共七十页哦原因和解释原因和解释经口气管插管经鼻气管插管优点：操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除。优点：较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，便于口腔护理。缺点：对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差，容易移位、脱管，不易长期保留，不便口腔护理。缺点：管径较小，路径弯曲、导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流，不易吸痰，不易迅速插入，易产生鼻腔损伤及感染。第六页，

3、讲稿共七十页哦经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管适应征：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。适应症：除紧急抢救外，余同经口气管插管。经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此，若患者短期

4、内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。第七页，讲稿共七十页哦上人工气道上人工气道v 口咽通气道适用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管

5、发生部分梗阻或窒息。v 鼻咽通气道仅适用于因 舌后坠导致的上呼吸道 阻塞，此时需注意凝血 功能障碍者的鼻咽出血。第八页，讲稿共七十页哦逆行气管插管术适应症与禁忌症逆行气管插管术适应症与禁忌症v 逆行气管插管术逆行气管插管术：指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。v 逆行气管插管术适应征逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。v 禁忌征禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严重凝血功能障碍；不合作者。第九页，讲稿共七十页哦人工气道的选择人工气道的选择

6、v推荐意见推荐意见2 2：v 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开。v推荐级别：C级第十页，讲稿共七十页哦原因与解释原因与解释v 对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。v 优点：优点：管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。v 但是但是气管切开的时机仍有争议。第十一页，讲稿共七十页哦气管切开时机气管切开时机v 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。当时这个建议并没有很强

7、的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。v 有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。发现早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的RCT研究。v 对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2 2周内可虑气管切开周内可虑气管切开。第十二页，讲稿共七十页哦气管切开术适应征与禁忌征气管切开术适应征与禁忌征v 气管切开术适应征气管切开术适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；上

8、呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。v 气管切开术禁忌征气管切开术禁忌征：切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。第十三页，讲稿共七十页哦气管切开术气管切开术第十四页，讲稿共七十页哦人工气道的管理人工气道的管理v 对机械通气的病人应通过各种指标来及时评估气道内是否

9、有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流。v 包括：包括：听诊呼吸音粗糙、病人不能进行有效咳嗽、气道内可见到分泌物、监测到的流速压力波形变化、可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入、临床可见明显呼吸做功增加等。第十五页，讲稿共七十页哦人工气道的管理人工气道的管理v推荐意见推荐意见3 3：v 有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测。v推荐级别：C级第十六页，讲稿共七十页哦原因和解释原因和解释v 维持高容低压套囊高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。v Gra

10、nja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。v 高容低压套囊不需要间断放气。高容低压套囊不需要间断放气。第十七页，讲稿共七十页哦高容低压套囊与低容高压套囊高容低压套囊与低容高压套囊第十八页，讲稿共七十页哦德国德国VBMVBM气囊测压表气囊测压表第十九页，讲稿共七十页哦人工气道的管理人工气道的管理v推荐意见推荐意见4 4：v有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引。v 推荐级别：B级第二

11、十页，讲稿共七十页哦原因和解释原因和解释v 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。v Kollef的一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。第二十一页，讲稿共七十页哦人工气道的管理人工气道的管理v推荐意见推荐意见5 5：v 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。v 推荐级别：C级第二十二页，讲稿共七十页哦原因和解释原因和

12、解释v 不论是主动湿化还是被动湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。v 有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。第二十三页，讲稿共七十页哦人工气道的管理人工气道的管理v推荐意见推荐意见6 6：v 呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。v 推荐级别：B级v原因和解释：原因和解释：Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用（22

13、）；另有两项临床研究也得出类似的结论。第二十四页，讲稿共七十页哦机械通气的目的和应用指征机械通气的目的和应用指征1 1、目的：、目的：v纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒v纠正低氧血症纠正低氧血症v降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳v防止肺不张防止肺不张v为使用镇静和肌松剂保驾为使用镇静和肌松剂保驾v稳定胸壁稳定胸壁第二十五页，讲稿共七十页哦机械通气机械通气2 2、应用指征：、应用指征：v经积极治疗后病情恶化；经积极治疗后病情恶化；v意识障碍；意识障碍；v呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次次/分或分或68次次/分，或呼吸分，或呼吸节律

14、异常，或自主呼吸微弱或消失；节律异常，或自主呼吸微弱或消失；v血气分析提示严重通气和血气分析提示严重通气和/或氧合障碍或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后，尤其是充分氧疗后仍仍50%）和更高的流速需求。）和更高的流速需求。第三十页，讲稿共七十页哦无创正压通气无创正压通气4 4、连接方式、连接方式 v应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。以供不同患者使用。v应用应用NPPV的初始阶段，口鼻面罩应首的初始阶段，口鼻面罩应首先考虑应用先考虑应用 v病情改善病情改善24小时后若还需较长时间应用小时后若还需较长时间应用NPPV则可更换为鼻罩则

15、可更换为鼻罩第三十一页，讲稿共七十页哦无创正压通气无创正压通气5 5、通气模式与参数调节、通气模式与参数调节 v持续气道正压持续气道正压（CPAP）v双水平正压通气（双水平正压通气（BiPAP）：最常用。）：最常用。vBiPAP的参数设置包括吸气压（的参数设置包括吸气压（IPAP），），呼气压（呼气压（EPAP）及后备控制通气频率。）及后备控制通气频率。vBiPAP参数调节原则：参数调节原则：IPAP/EPAP均从均从较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，较低水平开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患直到达到满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的最高水平。者可

16、能耐受的最高水平。第三十二页，讲稿共七十页哦无创正压通气无创正压通气参数参数常用值常用值IPAP/潮气量潮气量1025cmH2O/715ml/kgEPAP35cmH2O（型呼吸衰型呼吸衰竭时用竭时用412cmH2O）后备频率（后备频率（T模式）模式）1020次次/min吸气时间吸气时间0.81.2sv双水平模式参数设置常用参考值双水平模式参数设置常用参考值第三十三页，讲稿共七十页哦机械通气基本模式机械通气基本模式一、根据吸气向呼气的切换方式不同可分为一、根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容定容”型通气和型通气和“定压定压”型通气。型通气。v定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理定容型通气：

17、呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。v常见的定容通气模式有容量控制通气常见的定容通气模式有容量控制通气（VCV）、）、容量辅助容量辅助-控制通气控制通气（V-ACV）、）、间歇指令通气（间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预置）等，也可将它们统称为容量预置型通气（型通气（VPV）。）。第三十四页，讲稿共七十页哦基本模式基本模式v定压型通气：以气道压力来管理通气，当定压型通气：以气道压力来管理通气，当

18、吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。力相关。v常见的定压型通气模式有压力控制通气常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（）、压力辅助控制通气（P-ACV）、）、压力控制压力控制-同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（）、压力支持通气（PSV）等。）等。第三十五页，讲稿共七十页哦基本模式

19、基本模式二、二、根据开始吸气的机制可分为控制通气根据开始吸气的机制可分为控制通气和辅助通气和辅助通气v控制通气（控制通气（CV）：呼吸机完全代替病人）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。全部的呼吸功。vCV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人的病人第三十六页，讲稿共七十页哦基本模式基本模式v辅助通气（辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，

20、当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。机共同完成。vAV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人适用于呼吸中枢驱动稳定的病人第三十七页，讲稿共七十页哦常见模式常见模式1 1、辅助控制通气、辅助控制通气v辅助控制通气（辅助控制通气（ACV）是辅助通气（）是辅助通气（AV）和）和控制通气（控制通气（CV）两种通气模式的结合）两种通气模式的结合v参数设置：参数设置：v容

21、量切换容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速率、吸气流速/流速波形流速波形v压力切换压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率时间、通气频率v特点：特点：A-C为为ICU病人机械通气的常用模式，病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，不能触发呼吸机时，CV可确保最小指令分钟可确保最小指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人通气安全。通气量，以保证自主呼吸不稳定病人通气安全。第三十八页，讲稿共七十页哦常见模式常见模式2 2、同步间歇

22、指令通气、同步间歇指令通气v同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)(SIMV)是自主呼吸与控制是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式。通气相结合的呼吸模式。v参数设置：潮气量、流速参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设时需设置压力水平及吸气时间置压力水平及吸气时间v特点：通过设定特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最的频率和潮气量确保最低分钟量；能与自主呼吸相配合，减少与呼低分钟量；能与自主呼吸相配合，减少与呼吸机的拮抗，减少正压通气血流动力学负效吸机的拮抗，减少正压通气血流动力学负效应，并防止潜在并发症

23、；可用于长期带机者应，并防止潜在并发症；可用于长期带机者的撤机；可减轻呼吸肌萎缩；不适当参数设的撤机；可减轻呼吸肌萎缩；不适当参数设置增加呼吸功，致呼吸肌过度疲劳或过度通置增加呼吸功，致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼碱，气导致呼碱，COPD者出现动态过度肺膨张。者出现动态过度肺膨张。第三十九页，讲稿共七十页哦常见模式常见模式3 3、压力支持通气压力支持通气v 压力支持通气压力支持通气（PSV）属于部分通气支持模式，是病人触属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式。v 参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上参数设置：

24、压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度升速度、呼气敏感度。v 特点：设定水平适当，则少有人特点：设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效减轻机对抗，可有效减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性，以恒定压力与呼吸功，增加病人吸气努力的有效性，以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人需要和呼吸机送气完全流速波形的通气辅助，在病人需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小；可协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小；可应用于撤机过程；对严重而不稳定呼吸衰竭病人或有应用于撤机过程；对严重而不稳定呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应格外小心，雾化支气管痉挛及分

25、泌物较多的患者，应格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，吸入治疗时可导致通气不足；如回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相；需设置背景通气。相；需设置背景通气。第四十页，讲稿共七十页哦常见模式常见模式4 4、持续气道正压、持续气道正压v 持续气道正压持续气道正压（CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在

26、自主呼吸条件下的特在自主呼吸条件下的特殊技术。殊技术。v 参数设置：仅需设定参数设置：仅需设定 CPAP水平水平v 特点：具有特点：具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；而；而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和压力过高增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等，而肝肾等重要脏器的血流灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可时由于自主呼吸可使平均胸

27、内压较相同使平均胸内压较相同PEEP略低。略低。第四十一页，讲稿共七十页哦常见模式常见模式5 5、双水平气道正压通气双水平气道正压通气v 双水平气道正压通气双水平气道正压通气（BIPAP）是指自主呼吸时，交替）是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低和低压力水平（压力水平（Plow）之间定时切换。）之间定时切换。v 参数设置：高压水平、低压水平即参数设置：高压水平、低压水平即PEEP、高压时间、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度）、呼吸频率、触发敏感度v 特点：特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和

28、低压通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，双向压力的时间比均独立可水平之间转换，每个压力水平，双向压力的时间比均独立可调，若调，若Phigh 比比Plow时间不同，可变化为反比时间不同，可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气（或气道压力释放通气（APRV）；应用）；应用BIPAP比比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机。机。第四十二页，讲稿共七十页哦机械通气参数的调整机械通气参数的调整1 1、潮气量的设

29、定、潮气量的设定v潮气量的选择应确保足够的气体交换及病潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性，通常依据体重选择人的舒适性，通常依据体重选择6-8ml/Kg；并依据肺机械参数，维持气道；并依据肺机械参数，维持气道压最低时的压最低时的VT，其压力最高应低于，其压力最高应低于30-35cmH2O，最终应以血浆，最终应以血浆PaCO2根据根据血气分析进行调整。血气分析进行调整。2 2、呼吸频率的设定、呼吸频率的设定v原则上：成人通常设定为原则上：成人通常设定为12-20次次/分分第四十三页，讲稿共七十页哦机械通气参数的调整机械通气参数的调整3 3、流速调节、流速调节v理想的峰流速应能满足患者吸

30、气峰流速的理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间。流速波形在临床常用恒流之间。流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波或方波。（方波）或减速波或方波。4 4、吸气时间、吸气时间（I：E设置）设置）v自主呼吸患者通常设置吸气时间为自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为秒或吸呼比为1：1.52；v控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比。合，可适当延长吸气时间及吸呼比。第四十四页，讲稿共七十页哦机械通气参数的调整机械通气参数的调整5 5、触发灵

31、敏度调节、触发灵敏度调节v一般情况下，压力触发常为一般情况下，压力触发常为-0.5-1.5cmH2O，流速触发常为，流速触发常为2-5L/min，合适的触发灵敏度设置，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机将明显使患者更舒适，促进人机协调。协调。第四十五页，讲稿共七十页哦机械通气参数的调整机械通气参数的调整6 6、吸入氧浓度、吸入氧浓度（FiO2）v机械通气初始阶段，可给高机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后酌）以迅速纠正严重缺氧，后酌情降低设定情降低设定FiO2至至50%以下，并设法维以下，并设法维持持SaO290%。v若适当若适当PEEP 和和MAP

32、可以使可以使SaO290%，应保持最低的，应保持最低的FiO2。第四十六页，讲稿共七十页哦机械通气参数的调整机械通气参数的调整7 7、PEEP 的设定的设定vPEEP常应用于以常应用于以ARDS为代表的为代表的I型呼型呼吸吸衰竭衰竭 。v作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。引起呼吸功的增加。vPEEP设置的上限没有共识，但下限通常在设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（曲线的低拐点（LIP）或之上）或之上2cnH2O；还可根据

33、还可根据PEEPi指导指导PEEP的的调节，外源性调节，外源性PEEP水平大约为水平大约为PEEPi 的的80%时不增加总时不增加总PEEP。第四十七页，讲稿共七十页哦机械通气的并发症机械通气的并发症1 1、人工气道相关的并发症、人工气道相关的并发症 v导管易位导管易位v气道损伤气道损伤v人工气道梗阻人工气道梗阻v气道出血气道出血第四十八页，讲稿共七十页哦并发症并发症2 2、气管切开的常见并发症、气管切开的常见并发症v(1)(1)早期并发症：指气管切开一般早期并发症：指气管切开一般24h24h内出现的并发症。内出现的并发症。v出血出血v气胸气胸v空气栓塞空气栓塞v皮下气肿和纵隔气肿皮下气肿和纵

34、隔气肿第四十九页，讲稿共七十页哦并发症并发症v(2)(2)后期并发症：指气管切开后期并发症：指气管切开242448h48h后出现的并发症，发生率高达后出现的并发症，发生率高达40%40%。v切口感染切口感染v气管切开后期出血气管切开后期出血v气道梗阻气道梗阻v吞咽困难吞咽困难v气管食道瘘和气管软化气管食道瘘和气管软化 第五十页，讲稿共七十页哦并发症并发症3 3、正压通气相关的并发症、正压通气相关的并发症 v(1)(1)呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤v包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤v应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台

35、压不超过不超过30-35cmH2Ov(2 2)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎v指机械通气指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。后发生的院内获得性肺炎。v一般认为高龄、高一般认为高龄、高APACHE II评分、急慢评分、急慢性肺部疾病、性肺部疾病、Glasgow评分评分9分、长时间分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。呼吸机相关肺炎的高危因素。第五十一页，讲稿共七十页哦并发症并发症v(3 3)氧中毒氧中毒v50%是安全的。当患者病情严重必须吸高是安全的。当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过浓度氧时，

36、应避免长时间吸入，尽量不超过60%v(4 4)呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全v特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。下降。v机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼机械通气患者尽可能保留自主呼吸，加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力，同时，加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能。第五十二页，讲稿共七十页哦并发症并发症4 4、机械通气对肺外器官功能的影响、机械通气对肺外器官功能的影响v(1 1)对心血管系统的影响对心血管系统的影响v低血压与休克低血压与休克v心

37、律失常心律失常v(2 2)对其他脏器功能的影响对其他脏器功能的影响v肾功能不全肾功能不全v消化系统功能不全消化系统功能不全v精神障碍精神障碍 5 5、镇静与肌松相关的并发症、镇静与肌松相关的并发症第五十三页，讲稿共七十页哦撤机前筛查试验撤机前筛查试验v(1)(1)导致机械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除；v(2 2)氧合指标：氧合指标：PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4-0.5；pH7.25；COPD病人：病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35v(3 3)血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，血流动力学稳定，没有活动

38、的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min）；）；v(4 4)有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。第五十四页，讲稿共七十页哦 通过符合筛查试验条件的患者，应开通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行始进行3分钟自主呼吸试验（分钟自主呼吸试验（SBT）。）。评估患者是否具有自主呼吸的能力。在评估患者是否具有自主呼吸的能力。在3分钟分钟SBT期间应密切观察病人的生命体期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应

39、立即停止试验，征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若转为机械通气。若3分钟分钟SBT 通过，继通过，继续自主呼吸续自主呼吸30-120分钟，如患者分钟，如患者能够能够耐受应考虑脱机。耐受应考虑脱机。第五十五页，讲稿共七十页哦耐受耐受SBT的标准的标准v血气指标：（血气指标：（FiO240%，SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加增加10 mmHg）；）；v血流动力学稳定（血流动力学稳定（HR120-140次次/分；分；HR改变改变20%；收缩压；收缩压180200并并90mmHg；血压改变；血压改变20%，不，不需要用血管活性升压药）；需要

40、用血管活性升压药）；v呼吸（例如，呼吸（例如，RR30-35次次/分；分；RR改改变不变不50%）。）。第五十六页，讲稿共七十页哦v当患者情况当患者情况超出超出下列指标时应中止自主下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：呼吸试验，转为机械通气：v(1)(1)呼吸频率呼吸频率/潮气量潮气量（浅快指数）应（浅快指数）应105v(2 2)呼吸频率应呼吸频率应8或或35次次/分分v(3 3)自主呼吸潮气量应自主呼吸潮气量应4毫升毫升/公斤公斤v(4 4)心率应心率应140次次/分或变化分或变化20%，没有新发的心律失常没有新发的心律失常v(5 5)氧饱和度应氧饱和度应90%第五十七页，讲稿共七十页

41、哦 未没有通过未没有通过SBT的患者，应采用不导的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查找找SBT失败的原因。导致失败的原因被失败的原因。导致失败的原因被纠正后，纠正后，SBT应该每应该每24 小时进行一次。小时进行一次。第五十八页，讲稿共七十页哦严密观察呼吸形式、神志和血气的变化严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚宜早不宜晚充分估计预后充分估计预后准备好上机所需设备准备好上机所需设备第五十九页，讲稿共七十页哦开机：连接电源开机：连接电源连接气源连接气源开机开机关机：断开气源关机：断开气源关机关机断开电源断开电源第六十页，讲稿共七十页哦呼吸

42、机与患者的连接鼻/面罩气管插管经鼻、经口气管切开第六十一页，讲稿共七十页哦 通气方式的选择（1）（1 1）辅助）辅助-控制通气方式控制通气方式assisted CMVassisted CMV或或A-CMVA-CMV 包括：包括：VC-A/CVC-A/C、PC-A/CPC-A/C（2 2）同步间歇强制通气方式）同步间歇强制通气方式SIMVSIMV 包括：包括：VC-SIMVVC-SIMV、PC-SIMVPC-SIMV（3 3）压力调节容量控制通气）压力调节容量控制通气PRVCPRVC（4 4）压力支持通气方式）压力支持通气方式PSVPSV结合方式结合方式SIMV+PSVSIMV+PSV、+PEE

43、P+PEEP、吸气保持、吸气保持/呼气延迟；叹气呼气延迟；叹气第六十二页，讲稿共七十页哦通气参数调节的重要依据：通气参数调节的重要依据：v临床情况临床情况 包括基础疾病、病人情况、个体状况、包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症初始通气后的反应及其并发症 v动脉血气等检查结果动脉血气等检查结果第六十三页，讲稿共七十页哦（1 1）吸入氧浓度（）吸入氧浓度（FiOFiO2 2）:常用值常用值60%60%时警惕氧中毒时警惕氧中毒（2 2）潮气量（）潮气量（VrVr）:常略大于自主呼吸潮气量常略大于自主呼吸潮气量 一般按一般按6 610ml/Kg10ml/Kg计；计；50Kg:V

44、T0.4L50Kg:VT0.4L或或MV6LMV6L开始开始（3 3）呼吸频率（）呼吸频率（RRRR）依自主呼吸情况及原发病而定）依自主呼吸情况及原发病而定 常用频率范围常用频率范围16162020次次/分。分。VrVr与与RRRR决定每分钟通气量（决定每分钟通气量（MVMV）（4 4）呼吸时比（）呼吸时比（I/EI/E）:依通气、氧合、气道压等情况而定依通气、氧合、气道压等情况而定 常用值为常用值为1 1：1.5-2.51.5-2.5，若吸气时间，若吸气时间 呼气时间，称反比呼吸呼气时间，称反比呼吸 以上四项为定容方式通气的基本参数以上四项为定容方式通气的基本参数 呼吸机参数的调节（1）第六

45、十四页，讲稿共七十页哦 呼吸机参数的调节（2）（5 5）气道峰压）气道峰压 在定压方式时决定压力切换值，一般宜小于在定压方式时决定压力切换值，一般宜小于25cmH2O25cmH2O（6 6）压力支持水平）压力支持水平 PSVPSV方式下使用，常用值方式下使用，常用值101025cmH2O 25cmH2O（7 7）呼气末压力值（）呼气末压力值（PEEPPEEP或或NEEPNEEP）PEEPPEEP值常在值常在2 215cmH2O 15cmH2O，使用，使用PEEPPEEP后需特别注意对循环的影响后需特别注意对循环的影响 另需注意气压伤问题，另需注意气压伤问题，应加强对气道压、肺容量、血压监测应加

46、强对气道压、肺容量、血压监测（8 8）同步触发灵敏度（）同步触发灵敏度（TriggerTrigger）一般置于一般置于-1-1-3cmH2O-3cmH2O；流量触发问题；流量触发问题:一般为一般为1-3L/min1-3L/min（9 9）气流波形（）气流波形（wave formwave form）:减速波可降低气道峰压减速波可降低气道峰压第六十五页，讲稿共七十页哦正压通气的操作方法（四）人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸入气体的加温加湿问题吸痰吸痰雾化吸入雾化吸入气管内滴入气管内滴入气囊充放气气囊充放气呼吸机管道管理呼吸机管道管理第六十六页，讲稿共七十页哦体征变化体征变化血气监测血气监测呼吸

47、动力学呼吸动力学胸片胸片肺循环血流动力学监测肺循环血流动力学监测有关推算指标有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确，监测及反馈调节目标：气管导管位置正确，通气、氧合改善，人通气、氧合改善，人-机协调，呼吸循环协调机协调，呼吸循环协调第六十七页，讲稿共七十页哦 使病人气道开口处吸入气温度达使病人气道开口处吸入气温度达31-35，应提供至少，应提供至少30mg/L水蒸气水蒸气，湿化量约每日，湿化量约每日500ml。第六十八页，讲稿共七十页哦 VE的报警的上、下界线为预置的报警的上、下界线为预置VE的上下的上下20%30%左右左右气道压力报警上限为病人实际气道压力加上气道压力报警上限为病人实际气道压力加上57cmH2O为为宜宜吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右左右温度报警上限为温度报警上限为37，下限为，下限为30 第六十九页，讲稿共七十页哦感谢大家观看感谢大家观看第七十页，讲稿共七十页哦