继教脓毒症及脓毒性休克诊治指南.ppt
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1、关于继教脓毒症及脓关于继教脓毒症及脓毒性休克诊治指南毒性休克诊治指南现在学习的是第1页,共40页 严重脓毒症:严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良。组织灌注不良:组织灌注不良:乳酸升高或少尿。脓毒性休克:脓毒性休克:充分液体复苏后仍持续低血压。现在学习的是第2页,共40页什么是脓毒症(Sepsis)?Sepsis 1.0版(1992年):感染+全身炎症反应综合征(SIRS)Sepsis 2.0版(2001年):感染+全身炎症反应综合征+21条诊断标准 2003-2011年间,脓毒症诊断率提高了170%,在美国脓毒症发病率增长了3.5倍。而死亡率也有较大差异22%v61%。现在学
2、习的是第3页,共40页什么是脓毒症(Sepsis)?Sepsis 3.0版:针对感染的失调的宿主反应引起了危及生命的器官功能障碍。1、感染是基础是关键;2、宿主异常反应是核心机制;3、器官功能障碍:qSOFA(呼吸频率 22次/分、GCS 13分,收缩100mmHg)压),SOFA Sepsis 3.0=感染+SOFA2.现在学习的是第4页,共40页什么是脓毒症(Sepsis)?Sepsis 3.0=感染+SOFA2.现在学习的是第5页,共40页脓毒症流行病学脓毒症流行病学Angus DC,et a1.Crit Care Med,2001,29;1303-10 v美国每年发生严重脓毒症人数75
3、0,000v病死率高达30%50%v每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克v是ICU的首要致死原因v是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近!现在学习的是第6页,共40页巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言v 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。现在学习的是第7页,共40页巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言Phase 1Pha
4、se 2Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。现在学习的是第8页,共40页2004年,11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家,出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动(SSC)的第阶段,一个国际性努力来提高
5、对重症脓毒症的认识和改善它的预后。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。需要指出的是,当医生面对具体病人独特的临床指标时,这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。现在学习的是第9页,共40页v 大数据显示死亡率:v单纯脓毒症:8-12%v 脓毒症伴血压下降:30%v脓毒症伴血压下降伴血乳酸大于2mmol/L:42%现在学习的是第10页,共40页 脓毒症及脓毒性休克诊断脓毒症及脓毒性休克诊断v一一、脓毒症(、脓毒症(sepsis3.0):sepsis3.0):现在学习的是第11页,共40页 脓毒症及脓毒性休克诊断脓毒症及脓毒性休克诊断v一一、脓毒性休克(、脓毒性休克
6、(sepsis3.0sepsis3.0)现在学习的是第12页,共40页脓毒症及脓毒性休克治疗脓毒症及脓毒性休克治疗v一一、早期复苏(、早期复苏(EGDTEGDT)v复苏的最初复苏的最初6 6小时目标小时目标 1)CVP 8-12 mmHg 2)MAP 65mmHg 3)Urin 0.5ml/kg/h 4)ScvO2 70%或 SvO2 65%(1B)现在学习的是第13页,共40页v 早期复苏(早期复苏(20122012):):vA A、早期、早期3 3小时小时bundlebundle:v1 1)测定血乳酸;v2)应用抗微生物制剂前获得培养标本;v3)广谱抗微生物制剂的应用;v 4)在低血压和(
7、或)血乳酸4mmol/L时,给予30ml/kg的晶体液。现在学习的是第14页,共40页v B B、早期、早期6 6小时小时bundlebundlev 1)初始液体复苏后,仍存在低血压患者,应使用血管活性药物,使平均动脉压(MAP)65mmHg;v 2)液体复苏后仍存在持续低血压,或者初始血乳酸4mmol/L者:测量CVP、ScvO2(使CVP 8mmHg,ScvO270%,血乳酸正常);v3)初始血乳酸增高者复查血乳酸。现在学习的是第15页,共40页根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态脱水表现皮肤充盈口干口渴腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压SVVPP
8、V下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价低血容量表现心动过速低血压高乳酸肢端温度低现在学习的是第16页,共40页容量负荷试验容量负荷试验:判断标准判断标准Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132v 补液试验:(补液试验:(1010分钟内)分钟内)v CVPCVP8mmHg 200ml8mmHg 2
9、00mlv CVP:8-14mmHg 100-200mlCVP:8-14mmHg 100-200mlv CVPCVP1 14mmHg 50ml4mmHg 50ml每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg 继续快速补液CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液,10分钟后再次评估CVP 5 mmHg 停止快速补液现在学习的是第17页,共40页v二、控制感染二、控制感染v1 1、感染预防、感染预防v建议使用建议使用SDDSDD或或SODSOD以减少以减少VAPVAP;(;(2B2B)SOD(选择性口咽去污):口服葡萄糖酸氯已定。SDD(选择性消化道去污):头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多
10、粘菌素、两性霉素B。现在学习的是第18页,共40页v2 2、早期筛查及诊断、早期筛查及诊断 1)在不延误抗微生物制剂使用前提下,在抗感染治疗前,尽可能进行细菌学标本的采集:(需氧、厌氧,血培养,尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物及其他部位的体液标本)。2)对可能感染真菌的高危患者,建议将1,3-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。3)为明确可能的感染源,应尽快进行影像学检查。但是部分患者可能病情不稳定,一些床旁检查(如超声检查)比较有效(1C)。现在学习的是第19页,共40页v3 3、抗微生素制剂的运用、抗微生素制剂的运用 1)尽早开始静脉使用抗生素,感染性休
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