斜视检查与操作课件.ppt

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1、关于关于斜视检查与操作第1页，此课件共48页哦病史 家族史 发病年龄与弱视的关系 发生的类型是否有进行性改变 偏斜的类型是否有非共同性 可否交替注视 相关的治疗，戴镜或手术第2页，此课件共48页哦 家族史家族史 部分患者的父母或兄弟姐妹也部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜视，多数学者认为主要是多基因患有斜视，多数学者认为主要是多基因遗传，国内报道的遗传率为遗传，国内报道的遗传率为6-9%6-9%。可能的诱因可能的诱因 产伤、外伤史，斜视发生产伤、外伤史，斜视发生前惊吓、高热抽搐史。（婴幼儿的神经系统前惊吓、高热抽搐史。（婴幼儿的神经系统和大脑皮层反射发育尚不健全）和大脑皮层反射发育尚不健全）第3

2、页，此课件共48页哦症状与体征症状与体征1.1.眼位偏斜：双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位，眼位偏斜：双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位，注意力不集中时眼斜或凝视时斜注意力不集中时眼斜或凝视时斜2.2.复视复视与与视混淆视混淆：发生眼位偏斜，两眼的视网膜对应关：发生眼位偏斜，两眼的视网膜对应关系发生变化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对系发生变化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对应。应。外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上，外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上，被视中枢感知为两个物像被视中枢感知为两个物像复视复视 外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上，视外界不同物像落在双眼视网膜

3、的对应点上，视中枢来不及处理这种变化，感知为两个不同物像中枢来不及处理这种变化，感知为两个不同物像重叠在一起的影像重叠在一起的影像视混淆视混淆（常见于非共同性斜（常见于非共同性斜视及急性共同性斜视）视及急性共同性斜视）第4页，此课件共48页哦3.视力模糊：斜视与屈光不正关系密切视力模糊：斜视与屈光不正关系密切 散瞳验光散瞳验光4.4.眩晕、步态不稳：由于复视、视混淆而分不清眩晕、步态不稳：由于复视、视混淆而分不清真假物像真假物像 后天性后天性5.5.代偿头位：为回避麻痹肌作用方向，消除复代偿头位：为回避麻痹肌作用方向，消除复视或视混淆视或视混淆6.6.戴镜情况：正式验光？戴镜后眼位改变戴镜情况

4、：正式验光？戴镜后眼位改变？第5页，此课件共48页哦斜视的一般检查斜视的一般检查 假性眼位偏斜假性眼位偏斜 假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负KappaKappa角、瞳孔间距小于角、瞳孔间距小于55mm55mm。假性外斜视：眼间距过宽、正假性外斜视：眼间距过宽、正KappaKappa角、瞳孔角、瞳孔间距大于间距大于70mm70mm。假性上斜视：面部不对称、下睑退缩。假性上斜视：面部不对称、下睑退缩。第6页，此课件共48页哦异常Kappa角 Kappa角的意义角的意义：是视轴（连结注视的是视轴（连结注视的结点与黄斑的线）和瞳孔轴（通过瞳孔结点与黄斑的线）和瞳孔轴

5、（通过瞳孔中心垂直于角膜的线）的夹角。临床上中心垂直于角膜的线）的夹角。临床上根据瞳孔中心来测定。根据瞳孔中心来测定。5 50 0以内为生理性。以内为生理性。正正KappaKappa角角假性外斜假性外斜负负KappaKappa角角假性内斜假性内斜第7页，此课件共48页哦斜视的定性检查斜视的定性检查1.1.交替遮盖试验交替遮盖试验 迅速交替遮盖，破坏融合，包括隐斜与显迅速交替遮盖，破坏融合，包括隐斜与显斜斜2.2.单眼遮盖与不遮盖试验单眼遮盖与不遮盖试验 鉴别隐斜与显斜视鉴别隐斜与显斜视第8页，此课件共48页哦检查目的检查目的显斜显斜 OR OR 隐斜隐斜第一斜角第一斜角=？第二斜角？第二斜角何

6、眼为注视眼何眼为注视眼?第9页，此课件共48页哦结果判断 隐斜：隐斜：挡板撤离，迅速回正位挡板撤离，迅速回正位 显斜：显斜：挡板撤离，停留、缓慢归位挡板撤离，停留、缓慢归位 共同性？共同性？二眼相同显斜二眼相同显斜OROR不同不同 斜视眼：斜视眼：挡板撤离，该眼停留在斜位，挡板撤离，该眼停留在斜位，另一眼仍注视另一眼仍注视 注视眼：注视眼：挡板撤离，迅速回正位，另一挡板撤离，迅速回正位，另一眼滑向斜位眼滑向斜位第10页，此课件共48页哦斜视的定量检查斜视的定量检查1.1.角膜映光法角膜映光法（HirschbergHirschberg法）法）2.2.三棱镜加角膜映光法三棱镜加角膜映光法(Krim

7、sky test)(Krimsky test)150 300 450注视眼注视眼斜视眼斜视眼不能注视不能注视婴幼儿婴幼儿第11页，此课件共48页哦3.3.三棱镜加遮盖试验三棱镜加遮盖试验方法方法：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖板交：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜度数至替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜度数至眼位不动。眼位不动。目的：目的：为他觉的斜视度定量检查。为他觉的斜视度定量检查。向上向上25250 0及向下及向下25250 0注视的斜角注视的斜角1510 对麻痹性斜视查对麻痹性斜视查9 9个个诊断眼位的斜视角诊断眼位的斜视角第12页，此课件共48页哦眼球运动状态

8、检查眼球运动状态检查一、单眼运动1.内转:瞳孔内缘达上下泪小点连线。2.外转:角膜外缘达外眦角。3.上转:角膜下缘达内外眦连线。4.下转:角膜上缘达内外眦连线。第13页，此课件共48页哦二、双眼运动检查二、双眼运动检查双眼同向运动：双眼同向运动：6 6个方位，协调一致个方位，协调一致双眼异向运动：双眼异向运动：集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动 分散运动，双眼外直肌进行分散运动分散运动，双眼外直肌进行分散运动 双眼内旋双眼内旋，双眼外旋双眼外旋集合近点：集合近点：双眼注视双眼注视33mm33mm处光源，光点渐向鼻根部移处光源，光点渐向鼻根部移 近，当一眼偏向外方，

9、光源近，当一眼偏向外方，光源-鼻根鼻根 距离距离 正常值：正常值：6-8cm6-8cm，5cm10cm10cm者者 集合不足集合不足第14页，此课件共48页哦A.VA.V运动运动 检查目的：检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌通过大角度上下运动，可考虑同名肌功能的状况。功能的状况。检查方法：检查方法：检查时上下转可超过检查时上下转可超过2525 o o运动，此时运动，此时可发现上下不同的斜度差距。可发现上下不同的斜度差距。结果判断：结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出现可出现“V”V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过强症，当双下直肌不足或双上斜肌过

10、强时，可出现时，可出现“A”A”症。症。第15页，此课件共48页哦同视机法同视机法 右右 左左客观角：客观角：交替熄灭交替熄灭一眼的注视画片一眼的注视画片，至眼球不动，至眼球不动主观斜视角主观斜视角重合点重合点同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一般为同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一般为+6.5-+6.5-7.00D)7.00D)光线近乎平行状态光线近乎平行状态,故应为视远的斜视角，但病人的故应为视远的斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在心理作用，常常有调节的存在第16页，此课件共48页哦同视机诊断眼位检查同视机诊断眼位检查 检查目的：检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视

11、度判断麻痹肌、过强肌；斜视度定性、定量定性、定量检查方法：检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来清楚显示出来第17页，此课件共48页哦 结果判断：结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来左下、右上、右下位置上表现出来第18页，此课件共48页

12、哦眼底照相检查眼底照相检查 正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD2.5PD视盘下视盘下1/31/3处，处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋第19页，此课件共48页哦歪头试验歪头试验（Bieschowsky test)原理：原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势反当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹痹第20页，此课件共48页哦若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾若右眼上斜

13、肌麻痹：当头向右肩倾 使之内旋的肌肉为右眼上斜肌和上直肌，使之内旋的肌肉为右眼上斜肌和上直肌，若右眼上斜肌麻痹，则右眼上直肌作用加若右眼上斜肌麻痹，则右眼上直肌作用加强，右眼上斜肌的下转作用不足以对抗右强，右眼上斜肌的下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用，使得此时右眼明眼的上直肌的上转作用，使得此时右眼明显上斜显上斜第21页，此课件共48页哦若左眼上直肌麻痹若左眼上直肌麻痹 当头向右肩倾，左眼外旋，左眼下斜肌起作用，当头向右肩倾，左眼外旋，左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗，回下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。避了麻痹的左上直肌的

14、作用。当头向左肩倾当头向左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用，左眼下斜加重左眼下斜加重第22页，此课件共48页哦代偿头位代偿头位 检查目的：检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。诊断。检查方法：检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。直观望诊。结果判断：结果判断：面向左右转：为代偿水平肌功能不足。面向左右转：为代偿水平肌功能不足。下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。功能不足。头向某肩倾：

15、为代偿旋转斜视而出现头位向某头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。肩倾斜。第23页，此课件共48页哦被动牵拉试验被动牵拉试验目的：将眼球牵拉至正位时，有无复视：将眼球牵拉至正位时，有无复视：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制因素，或兼而有之方法：方法：表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于所需判别的方向（若欲检查鼻侧有无（若欲检查鼻侧有无牵制，应嘱其向颞侧转动眼球。）牵制，应嘱其向颞侧转动眼球。）第24页，此课件共48页哦结果判断结果判断 主动牵拉试验：主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显量，如收缩力不足，说明肌

16、肉麻痹明显被动牵拉试验：被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制制第25页，此课件共48页哦鉴别诊断鉴别诊断 .上直肌麻痹与眶底骨折上直肌麻痹与眶底骨折.上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹.眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤维化。纤维化。.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受

17、限时为上转肌的功能不足。上转肌的功能不足。第26页，此课件共48页哦遮闭试验遮闭试验 检查目的：检查目的：眼性斜颈还是非眼性斜颈眼性斜颈还是非眼性斜颈隐斜状态的麻痹性斜视隐斜状态的麻痹性斜视怀疑婴幼儿外展是否受限怀疑婴幼儿外展是否受限第27页，此课件共48页哦 检查方法：检查方法：用遮蔽物将一眼盖住用遮蔽物将一眼盖住结果判断：结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能尚好能尚好第28页，此课件共48

18、页哦新斯的明试验新斯的明试验 检查目的：检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力检查方法：检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg0.5-1mg，1010分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时第29页，此课件共48页哦其它相关检查 肌电图（肌电图（EMGEMG）眼电图（眼电图（EOGEOG）病理学方面的检查：通过影像学或实验室检查找出局部或全病理学方面的检查：通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视身因素所致麻痹性斜视 影像学检查影像学检查CTCT，MRIMRI，颈，颈A A造影（造影

19、（CAGCAG），椎），椎A A造影（造影（VGAVGA）实验室检查实验室检查血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检查等血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检查等第30页，此课件共48页哦双眼视功能检查双眼视功能检查定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，主要是黄定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉中枢将来自两眼的视斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立体感知觉的过程。又称双眼单视觉信号综合、分析为一个完整的有立体感知觉的过程。又称双眼单视功能。功

20、能。临床分级：临床分级：.同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。.融合融合：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平形成一：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平形成一个完整印象的能力。个完整印象的能力。.立体视立体视：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成的：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。第31页，此课件共48页哦常用方法常用方法 orth四孔灯四孔灯主眼主眼抑制：左眼3绿灯 右眼2红灯复视：5个灯第32页，此课件共48页哦同视机法同视

21、机法.同时视：同时视：客观斜视角客观斜视角主观斜视角（主观斜视角（重合点）重合点）正常值：3+3第33页，此课件共48页哦正常的集合范围：正常的集合范围：，分开范围：，分开范围：，垂直分开范围：垂直分开范围：，旋转融合范围，旋转融合范围.融合融合第34页，此课件共48页哦.立体视立体视其它立体视检查方法itmus偏振光立体图：60”随机点立体视觉检查图：40”第35页，此课件共48页哦复复视视的检查的检查复视有两种，生理性和病理性，复视有两种，生理性和病理性，前者是人们建立前者是人们建立深度觉、立体视觉的基础。深度觉、立体视觉的基础。后者见于各种病变后者见于各种病变.神经源性：支配眼外肌的颅神

22、神经源性：支配眼外肌的颅神经受损，如外伤。经受损，如外伤。.肌源性：如肌源性：如rave病。病。.机械机械性：如挫伤引起眼外肌水肿。性：如挫伤引起眼外肌水肿。第36页，此课件共48页哦判断原则：判断原则：一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直肌）麻痹时产侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直肌）麻痹时产生交叉性复视，水平肌产生水平复视，垂直肌产生垂直生交叉性复视，水平肌产生水平复视，垂直肌产生垂直复视。根据复像的上述三点，判断出哪一眼哪条肌麻痹复视。根据复像的上述三点，判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹时患

23、眼眼位低、物像高；下转肌麻痹时患。上转肌麻痹时患眼眼位低、物像高；下转肌麻痹时患眼眼位高、而所见物像低。这是由于视网膜成分具有向眼眼位高、而所见物像低。这是由于视网膜成分具有向空间投射的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，视空间投射的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，视网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射，这种功网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射，这种功能由高级视觉中枢的结构所决定。能由高级视觉中枢的结构所决定。第37页，此课件共48页哦左右右眼下斜肌麻痹右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹右眼下直肌麻痹一、红玻璃试验一、红玻璃试验条件：半暗室，光源距被检者条件：半暗室，光源距被检者.5，

24、一眼前置红玻璃片，保，一眼前置红玻璃片，保持头部不动。持头部不动。询问：询问：.复视像是水平或垂直，交叉或同侧。复视像是水平或垂直，交叉或同侧。.复视分离最大距复视分离最大距离方向。离方向。.周边物像周边物像恒属于麻痹眼恒属于麻痹眼属于哪眼（属于哪眼（向右转时，右侧的物向右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像像；向上转时，转高的物像）。）。第38页，此课件共48页哦复视像的诊断复视像的诊断周边物像恒定是麻痹眼周边物像恒定是麻痹眼向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧复视；

25、一般内转肌（内直肌，时，产生同侧复视；一般内转肌（内直肌，上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。第39页，此课件共48页哦左左右右眼上斜肌麻痹右眼上斜肌麻痹右右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹右眼内直肌麻痹第40页，此课件共48页哦右颞侧右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹左鼻侧右眼上直肌麻痹右眼上直肌麻痹 右眼下转、外转、外旋右眼下转、外转、外旋 右眼右眼像像上转、内转、内上转、内转、内旋旋 第41页，此课件共48页哦二、Hess屏检查三、同视机九眼位150第42页，

26、此课件共48页哦HessHess屏检查屏检查 检查目的：检查目的：眼球运动功能状态的定性、眼球运动功能状态的定性、定量检查定量检查检查方法：检查方法：利用红绿互补的原理，患者利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距布，黑色幕布中央每距1515 o o设红色注视设红色注视目标，共目标，共9 9个结点，代表九个诊断眼位方个结点，代表九个诊断眼位方向向第43页，此课件共48页哦 结果判断：在图形上较原标结果判断：在图形上较原标 志向志向内收内收，表示肌肉功能，表示肌肉功能 不足，向外扩张，功能亢进 整个图形面积缩小表示麻痹眼整个

27、图形面积缩小表示麻痹眼IRLRMRSRIOSO第44页，此课件共48页哦（调节性辐辏（调节性辐辏/调节）调节）比率的测定比率的测定 调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，眼进调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏,将其与调将其与调节量之比称为节量之比称为AC/AAC/A比率，其正常值为比率，其正常值为3-53-5，即，即1.00D1.00D调节引起调节引起3-53-5个三棱镜度辐辏的意思。个三棱镜度辐辏的意思。E调节调节辐辏辐辏第45页，此课件共48页哦测量测量AC/AAC/A的临床意义的临床意义 临床上调节性的内斜视

28、有两种不同的类型，临床上调节性的内斜视有两种不同的类型，一种是由未一种是由未经矫正的远视所引起，其辐辏的增强与调节过程保持经矫正的远视所引起，其辐辏的增强与调节过程保持正常的比例关系，即正常的比例关系，即AC/AAC/A比率正常比率正常。另一种类型的调另一种类型的调节性内斜视是由于辐辏对调节的反应过强所引起的，调节性内斜视是由于辐辏对调节的反应过强所引起的，调节虽有所增加，但引起辐辏的量超过两者正常比例，即节虽有所增加，但引起辐辏的量超过两者正常比例，即AC/AAC/A比率高。比率高。两种不同类型的斜视对治疗的反应是不同两种不同类型的斜视对治疗的反应是不同的，前者可以期待在屈光矫正的情况下斜视

29、消失，后者的，前者可以期待在屈光矫正的情况下斜视消失，后者则不能如此期待。对高则不能如此期待。对高AC/AAC/A的内斜视可使用双光镜片，的内斜视可使用双光镜片，还可用缩瞳剂，因为局部睫状肌紧张，可减少使用中枢还可用缩瞳剂，因为局部睫状肌紧张，可减少使用中枢性调节，相应减少了调节性辐辏，内直肌减弱术可以改性调节，相应减少了调节性辐辏，内直肌减弱术可以改变变AC/AAC/A比率。比率。第46页，此课件共48页哦AC/AAC/A的测定的测定 梯度法：梯度法：右 左5mm再加再加-3D三棱镜再测隐斜度三棱镜再测隐斜度 n)/DAC/AAC/A00n(第47页，此课件共48页哦感谢大家观看感谢大家观看2022-9-8第48页，此课件共48页哦